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骨科大手术后下肢深静脉血栓预防治疗体会
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombo‐sis ,DVT )是临床中较常见的血管疾病,是指血液在深静脉内不正常地凝结阻塞而引起的肢体静脉高压综合征,属于静脉回流障碍性疾病,好发于下肢,多见于骨科大手术(包括人工髋关节置换术、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等)[1]。国内吕厚山和徐斌[2]首次报道我国人工关节置换术后DVT 的总发生率为47.1%,全髋关节置换术后深静脉血栓的发生率为40%。邱贵兴等[3]报道,关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为30.8%(16/52)、预防组为11.8%(8/68),2组差异有统计学意义( P <0.05)。其中22%~29%的 DVT 患者可能并发致命性肺栓塞,50%以上患者可导致长期遗留的下肢深静脉功能不全。 Colwell 报道骨科手术后在没任何预防措施的情况下 DVT 的发生率为40%~60%[4]。2003年7月,在英国伯明翰举行的国际血栓与止血学会(IST H )第21次会议上公布的 AIDA 研究初步结果显示,亚洲包括中国骨科大手术患者的 DVT 发生率与西方国家接近。下肢深静脉血栓(DVT )是 TKA /T HA 术后严重的并发症之一,因其能继发危及生命的肺栓塞(PE),在临床上被称之为“无声的杀手”,成为TKA /T HA 术后主要的致死原因,TKA /T HA 术后的死亡有68%归因于 PE 。90%的肺栓塞栓子来源于 DVT 。 DVT 预后较差,2年病死率20%,8年病死率则高达31%,10%的院内非预期死亡是由PE 导致[7]。而且临床上80% PE 患者起病时无任何临床症状,骨科医生都应该重视 DVT 的预防。
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速碧林在妇科肿瘤患者血栓预防中疗效观察及护理
目的:探讨速碧林在妇科肿瘤术后患者血栓预防中的临床疗效观察及护理. 方法将我科380例科妇科肿瘤术后患者随机分为对照组与观察组,每组患者190例.对照组患者采取常规的综合预防方法;观察组患者除采取常规的综合预防方法外,并给予速碧林皮下注射预防深静脉血栓,对比分析两组的临床效果. 结果对照组患者在术后2周发生深静脉血栓为5例,观察组发生1例深静脉血栓. 结论妇科肿瘤患者在预防术后并发深静脉血栓时,可采用皮下注射速碧林进行预防.
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老年患者腹部大型手术后血栓预防的临床研究
目的:探讨低分子肝素用于老年患者腹部大型手术后血栓预防的临床疗效.方法:114例需腹部大型手术的老年患者随机分为对照组40例、试验组74例.试验组术后第一天开始预防性应用低分子肝素5000U/d,短时间为7天,长时间为28天,平均16天.根据使用低分子肝素时间,分为试验A组、试验B组.定期测定各组凝血指标和血液流变学.临床观察有无出血及多普勒超声检查有无血栓形成.所有患者均随访3个月.结果:对照组术前全血还原粘度、凝血指标同术后存在显著性差异(P<0.05).试验组术后较对照组在全血还原粘度、凝血指标存在显著性差异(P<0.05).试验A组、试验B组在全血还原粘度、凝血指标无显著性差异.对照组术后8例出现静脉血栓,试验A组术后4例出现静脉血栓,试验B组术后无1例出现静脉血栓.试验组术后无1例发生出血等副作用.结论:老年患者腹部大型手术后血液粘滞度升高,预防性地应用低分子肝素能有效预防静脉血栓的发生.在应用低分子肝素期限上14天及以上要优于7天.
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华法林与低分子肝素预防血栓的临床疗效
目的:探究华法林与低分子肝素在血栓预防中的应用效果。方法:收治外科手术患者40例。随机平分两组。对照组采用常规治疗方法;观察组在患者术后1~3 d,在常规治疗的基础上,采用华法林联合低分子肝素进行血栓预防。对两组患者血栓形成情况进行统计和分析。结果:观察组血栓形成概率低于对照组(P<0.05)。结论:对于外科术后患者,采用华法林与低分子肝素预防血栓,能够获得较好的预防效果。
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三阶梯式培训模式在预防静脉血栓栓塞症继续教育中的应用
本文旨在描述临床静脉血栓栓塞症(VTE)预防护理的三阶梯培训模式的架构(培训目的、目标、培训具体培训模式及各级人员职能)及整个培训、质量控制的管理模式,从而阐述三阶梯培训模式在预防 VTE 继续教育及血栓专科护士培养中的应用。通过培训满意度初步显示该培训模式的早期效果,为今后覆盖我国临床护理人员血栓预防知识和技能的继续教育培训提供初步可行方案。
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品管圈在骨创伤患者下肢深静脉血栓预防中的应用
目的:将品管圈应用于骨创伤患者下肢深静脉血栓(DVT)的预防,以降低患者DVT发生率。方法:2012年7月成立品管圈,通过品管圈活动步骤,对2012年7-9月住院患者DVT预防中存在的问题进行调查分析,提出改进对策并予以实施,再调查10-12月住院患者DVT发生率,对两者进行比较。结果:开展品管圈活动后,DVT发生率由7.81%下降至3.33%。结论:对骨创伤患者开展下肢深静脉血栓预防的品管圈活动,能够提高患者DV T预防管理的质量,并切实减少患者DV T发生。
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从护理管理角度解读《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》
2005年7月,中华医学会骨科分会制定了<中国骨科大手术深静脉血栓形成预防专家建议>,为我国临床医护人员预防骨科大手术深静脉血栓的发生提供了重要依据.该建议于2007年又被修订成为<预防骨科大手术深静脉血栓形成指南(草案)>.2009年,<中国骨科大手术静脉血栓预防指南>(以下简称<指南>)正式出台.
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115例脊髓损伤患者血栓预防情况分析
目的:回顾分析脊髓损伤患者下肢深静脉血栓预防情况。方法对2015年4~5月本院115例脊髓损伤患者血栓性疾病相关资料进行回顾,收集临床症状、下肢深静脉彩超、实验室检查等资料,分析血栓发生情况及预防措施、血栓发生部位及处理方法。结果在外院曾接受血栓预防43例,入本院后接受血栓预防105例。在外院发生有临床症状的下肢深静脉血栓9例,未发生肺栓塞;在本科发生下肢深静脉血栓者3例,未发生肺栓塞。外院发生和未发生下肢深静脉血栓患者的大多数实验室指标无显著性差异(P>0.05)。外院曾进行血栓预防措施的患者43例,未进行过预防的患者72例,发生下肢深静脉血栓的人数分别是5例和4例,外院是否行血栓预防措施与血栓发生不相关(χ2=0.663, P=0.415)。53例完全性脊髓损伤患者中,5例出现下肢深静脉血栓;59例不完全性脊髓损伤患者中,4例出现下肢深静脉血栓,发生下肢深静脉血栓与脊髓损伤的严重程度不相关(χ2=0.028, P=0.867)。结论进行血栓预防的患者也会发生下肢深静脉血栓。实验室检查对于预测和诊断下肢深静脉血栓特异性不充分。
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非瓣膜病性心房颤动预防脑卒中的药物治疗新进展
心房颤动(atrial fibrillation,Af)是临床上常见的心律失常,也是老年脑卒中的重要原因之一[1].一项涉及190万人的横向研究显示,Af的发病率随着年龄增长而增高,在小于55岁的人群其发病率为0.1%,而在≥85岁的人群则高达9%以上.并且男性的发病率均高于女性[2].Framingham研究随访10年发现,在5209名接受随访者中,有Af者无论男性和女性死亡率均高于无Af者[3].Af严重的常见并发症是动脉血栓栓塞,其中在临床上明显的栓塞事件是脑梗死[4].脑梗死既可以发生在患者Af初发时,也可以发生在Af患者抗血栓预防治疗过程中.研究表明Af患者发生栓塞和脑卒中的风险升高5倍,绝对风险从每年少于1%至每年20%不等,取决于患者的年龄和是否存在充血性心力衰竭、高血压、糖尿病或既往心源性栓子事件史等临床危险因子[5].CHADS2危险积分[6]是目前临床应用普遍、容易执行的评估非瓣膜病性Af患者脑卒中风险的方法.近年有研究组将CHADS2积分进行改良后提出CHADS2危险积分(CHA2DS2-VASc)评分(表1)[7].
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美国内分泌学会关于糖尿病前期的会议共识(二)
糖尿病前期的管理应将重点放在什么样的目标和治疗模式上? 早期干预效果显著吗?Scott Grundy(美国达拉斯市)和Christie Ballantyne(美国休斯顿市)探讨了糖尿病前期治疗的非血糖控制目标,他们阐述了肥胖、血压和血脂的管理,以及血栓预防(即抗凝)的目标.
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肝素诱导的血小板减少症
肝素在血栓预防、心血管手术、介入治疗、急性冠状动脉(冠脉)综合征、静脉血栓栓塞、心房颤动(房颤)、体外循环中常规使用,是临床中常用的药物之一.肝素诱导的血小板减少症(HIT)是使用肝素所引起的一种严重并发症.
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初次全膝关节成形术后常规抗凝患者症状性静脉血栓症发生率的调查研究
背景:常规药物抗凝预防全膝关节成形术(total knee arthroplaty,TKA)后静脉血栓症(venous thromboembolism, VTE)已被众多指南推荐。尽管症状性VTE较无症状性VTE少见,但其临床意义更大。目前国人TKA术后常规预防抗凝后症状性VTE发生率的数据仍缺乏。
目的:调查遵照指南推荐预防措施后初次TKA后症状性VTE的发生率。
方法:2007年1月至2012年5月在北京协和医院接受初次TKA的1160例(1351膝)患者进入此前瞻性队列研究。男184例,女976例;对术后有症状患者应用Wells评分进行评判,符合条件者行下肢静脉超声检查。记录症状性静脉血栓栓塞症患者的一般资料、手术资料、放射学结果、处理与转归。
结果:共39例(56膝)患者出现症状性VTE,发生率3.36%。其中症状性深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)37例(3.19%),症状性肺栓塞(pulmonary embolism, PE)2例(0.17%);近端DVT 6例,远端DVT 31例;男2例,女37例;年龄54~81岁,平均68.4岁。原发病均为骨关节炎。症状性VTE发生中位时间为术后7 d(3~14 d)。预后均良好,无围手术期死亡病例。
结论:本研究报道初次TKA后常规抗凝后症状性VTE发生率较国外文献报告略高。对无症状患者无需常规筛查VTE。 -
脊柱手术后深静脉血栓预防的研究进展
深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)形成是骨科术后严重并发症之一.下肢血栓部分或全部脱落后随血液循环进入肺动脉,可继发肺栓塞(pulmonary embolism,PE),引起血流动力学不稳定及右心功能不全,致残、致死率高[1].预防和治疗血栓栓塞病在骨科围手术期至关重要.目前针对骨科术后DVT预防的研究较多,我国也出版了相应的指南[2],但关于脊柱手术后DVT预防的经验却鲜有报道.笔者对脊柱术后DVT的流行病学、危险因素以及预防措施的研究进展综述如下.
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低分子肝素在脊柱创伤患者血栓预防中的应用进展
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是脊柱手术的严重并发症,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是脊柱手术死亡的重要原因之一[1、2].脊柱创伤尤其伴脊髓损伤(spinal cord injury,SCI)的患者,卧床及制动时间较长,因而VTE发生率明显高于择期脊柱手术(脊柱畸形及退行性改变)及无SCI的患者[3].低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)可减少VTE的发生率,目前已广泛应用于矫形、创伤等骨科大手术[4].然而LMWH可能增加脊柱手术后硬膜外血肿(spinal epidural hematoma,SEH)的风险,导致不可逆的神经损伤,因此在脊柱手术中的应用存在争议.目前关于LMWH在脊柱创伤患者抗凝策略的文献很少.笔者主要针对LMWH在脊柱创伤患者血栓预防中应用时的具体问题做一综述.
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实施概要:抗血栓治疗及血栓预防——骨科手术病人的静脉血栓预防部分美国胸科医师协会循证临床实践指南(ACCP第9版)
2.0 骨科大手术病人:全髋关节置换术(THA),全膝关节置换术(TKA),髋部骨折手术(HFS).2.1.1 进行THA或TKA的病人,较之无抗血栓预防而言,我们推荐采用一项以下措施至少10~14 d:低分子肝素(LMWH),磺达肝葵钠, 阿哌沙班,达比加群,利伐沙班,低剂量普通肝素(LDUH),调整剂量维生素K拮抗剂(VKA),阿司匹林(均为1B级),或间歇性充气加压装置(IPCD)(1C级).
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达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班与依诺肝素用于全髋关节或膝关节置换术后的血栓预防:系统综述、荟萃分析和间接治疗比较Antonio Gómez-Outes
目的 分析新型口服抗凝药预防全髋或全膝关节置换术后静脉血栓栓塞的临床转归.设计系统综述、荟萃分析以及间接治疗比较.数据来源 Medline和CENTRAL(至2011年4月为止)、临床试验注册中心、会议论文集以及药品监管机构的网站.研究选择利伐沙班、达比加群酯或阿哌沙班与依诺肝素相比,预防全髋或全膝关节置换术后静脉血栓栓塞症的随机对照试验.由两名研究者独立提取数据.采用随机效应荟萃分析估计症状性静脉血栓栓塞、临床相关出血、死亡和净临床终点(症状性静脉血栓栓塞、严重出血和死亡的复合转归)的相对危险度.分别使用RevMan和ITC软件进行直接和间接比较.结果 共纳入16项试验,共计38 747例患者.与依诺肝素组相比,利伐沙班组(RR:0.48;95%CI:0.31~0.75)和阿哌沙班组(RR:0.82;95%CI:0.41~1.64)的症状性静脉血栓栓塞发生风险较低,达比加群酯组(RR:0.71;95%CI:0.23~2.12).与依诺肝素组相比,利伐沙班组的临床相关出血相对危险度较高(RR:1.25;95%CI:1.05~1.49),达比加群酯组与依诺肝素组相似(RR:1.12;95%CI:0.94~1.35),而阿哌沙班组的相对危险度则较低(RR:0.82;95%CI:0.69~0.98).直接和间接比较的结果显示,各种治疗的净临床终点均无差异.结论新型口服抗凝药的有效性较高,同时普遍有较高的出血倾向.新型口服抗凝药之间的有效性和安全性无显著差异.
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阿哌沙班vs依诺肝素用于膝关节置换术后血栓预防(AVANCE-2):随机双盲试验
背景 依诺肝素等低分子肝素是预防大关节置换术后静脉血栓形成的首选.阿哌沙班是一种口服活性的Xa因子抑制剂,在预防大关节置换术后静脉血栓形成方面可能有效,而且相对于依诺肝素来说,出血风险较低、用法也较简便.本研究评估选择性全膝关节置换术后上述药物的有效性和安全性.方法 ADVANCE-2为多中心随机双盲Ⅲ期研究,选择性双侧或单侧全膝关节置换术患者通过交互式中心电话系统进行分组,随机接受阿哌沙班2.5 mg每天2次口服(1528例)或依诺肝素40 mg每天1次皮下注射(1529例).随机化方案由Bristol-Myers Squibb随机中心生成,按研究中心和单侧或双侧手术分层,区组大小为4.研究者、患者、统计专家、评判者和指导委员会不知道患者分组情况.阿哌沙班于手术伤口闭合后10~12小时使用,依诺肝素于术前12小时使用:两药均持续用药10~14天,按照计划用药结束时行双侧顺行性静脉造影.主要终点是治疗期间无症状和有症状的深静脉血栓形成、非致死性肺栓塞和全因死亡的复合指标.统计学计划要求在检验阿哌沙班的优效性之前达到非劣效;非劣效检验对意向治疗患者进行分析.本研究在ClinicalTrials.gov备案,备案号NCT00452530.结果 接受治疗的3057例患者(阿哌沙班组1528例、依诺肝素组1529例)中,1973例符合主要有效性分析的要求.阿哌沙班组976例和依诺肝素组997例中,报告主要终点的患者分别为147例(15%)和243例(24%)[相对危险度0.62(95%可信区间CI为:0.51~0.74),P<0.0001:绝对危险度下降9.3%(5.8~12.7)].阿哌沙班组1501例和依诺肝素组1508例中,发生大出血或临床相关非大出血的患者分别为53例(4%)和72例(5%)(P:0.09).解读 全膝关节置换术后次日上午使用阿哌沙班2.5mg每天2次,是依诺肝素40mg/天简例而更有效的口服替代措施,且不会增加出血.
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盆腔和腹部手术后抗凝药物的应用
手术是导致静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的一个重要危险因素,尤其是盆腔和腹部术后深静脉血栓的发生率较高.据统计,未进行血栓预防的普通外科、泌尿外科以及大型妇科手术住院患者发生静脉血栓栓塞的比例可达15%~40%[1,2],未进行血栓预防的普通外科手术患者的深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)的发生率为15%~30%,致死性肺栓塞为0.2%~0.9%[3-5].
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泌尿外科围手术期静脉血栓栓塞症预防相关指南介绍及解读
静脉血栓栓塞症(VTE)是世界范围内仅次于心肌梗死和卒中的第三大血管性疾病死亡原因,近年来颇受国内外医学界关注.全球多个医疗卫生组织均制定了各自领域VTE预防管理指南,其中美国泌尿外科学会、美国胸科医师协会和欧洲泌尿外科学会等专业机构相继发布的泌尿外科围手术期VTE预防相关指南日臻完善.相较于前两项指南,欧洲泌尿外科学会指南更具里程碑意义,其严格按照循证医学证据针对泌尿外科具体术式及手术入路提出了详尽的预防建议,但其仍有未取得可靠证据的新领域,如新型口服抗凝药物在泌尿外科VTE预防中的效果尚需进一步研究.上述三项指南在VTE风险评估及预防建议上不尽相同,亟待达成共识,本文对其进行简述解读和总结比较,以期为推动和规范我国泌尿外科围手术期VTE预防管理起到一定借鉴作用.
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从长期生存角度看快速康复外科在结直肠癌患者中的临床应用
快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS;ast track surgery, FTS;enhanced recovery program, ERP;multimodal rehabilitation after surgery,MRAS)是多种围手术期干预措施的综合临床应用,可加快患者的术后康复[1],其在结直肠外科中的临床应用始于1995年Kehlet团队的探索性研究[2].基于大量循证医学证据,目前国际ERAS协会推荐应用于结直肠外科择期手术患者中的围手术期干预措施包括:术前宣教、术前戒烟/戒酒4周以上、不常规术前机械性肠道准备(转流造口或术中肠镜除外)、缩短禁饮时间至术前2小时、术前口服碳水化合物、不常规给予术前镇静、深静脉血栓预防、术前30~60分钟给予预防性抗生素、标准化麻醉方案、预防术后恶心呕吐、微创手术、术后不常规留置鼻胃管、不常规放置腹/盆腔引流管、优化术中补液、术中保温、尽早拔除导尿管、包括硬膜外镇痛在内的综合术后镇痛、控制术后高血糖、咀嚼口香糖、术后早期经口进食、术后早期下床活动及系统性稽查等[3,4].