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三腔起搏心电图(二)
三腔起搏器在运行DDD模式时,在起搏或感知的AV间期内如果发生心室激动事件(房室结下传导或室性、交接区异位心律)。该事件通过心室电极导线被心室电路感知(通常为右心室,也可为左心室或双心室)后抑制心室脉冲发放,将失去三腔起搏器双室起搏的作用。对于PR间期较短的患者,虽然可通过缩短起搏器的AV间期达到双室同步起搏,但过短的AV间期也会影响心脏的功能。为了确保AV间期内发生感知事件时仍能进行双室起搏又避免缩短AV间期的损害,常采用心室感知后触发心室起搏的模式,即DDT(V)模式。DDT(V)模式,也称触发型三腔起搏器模式,其分解式为A/BV A/RV I/T/T=DD IT/T,相当于AAI+VAT+VVT的功能。该模式具有三腔起搏、双腔(心房及右室)感知或三腔(心房及双室)感知、心房感知后抑制心房脉冲并触发心室脉冲,心室感知后触发心室脉冲的功能。这一类型(触发型)起搏模式与DDD(R)(抑制型)起搏模式不同点在于心室电路感知到自身心室激动(R波)后不是抑制心室脉冲的发放而是触发心室脉冲的发放。各起搏器公司及厂家生产的三腔起搏器均可程控为心室感知后触发心室模式的模式,虽有些厂家并非称其为DDT (V),实际为DDT(V)的功能。
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?病例报告?
临床实践中,起搏治疗通常是常规经右心途径进行的。但对于某些患者,尤其右心房室显著增大、三尖瓣重度反流者,常规起搏术式往往会增加手术耗时及透视时间,而且植入失败、电极脱位等概率高。此时,可替代的操作方式包括:(1)外科开胸或经胸腔镜心外膜起搏;(2)经冠状静脉窦起搏静脉分支;(3)穿间隔左心室心内膜起搏。
本刊盛琴慧等(页码:647-649)和李康等(页码:649-651)均报道了经常规右心途径起搏失败后的对策。盛琴慧等医师采取经冠状静脉窦左心室起搏。该方法的“利”为:若术程顺利、部位理想,实现有效左心室起搏,将有助于改善心功能。而且,无需开胸,手术创伤小。但“弊”为:操作难度大,在遇到冠状静脉窦解剖畸形,缺少理想靶静脉,电极位置不稳定,起搏阈值过高,或者膈神经刺激等情况时,可能导致左心室电极导线植入失败。而且,起搏阈值高,对电池寿命有一定的影响。李康等医师采取了小切口开胸经心外膜起搏方式。“利”为:可相对自主地选择起搏位点,实现相对满意的起搏阈值。但“弊”为:创伤大,住院时间延长;需皮下隧道;系心外膜起搏,起搏阈值通常高于心内膜起搏;而且起搏阈值受植入部位心肌、表面脂肪组织的影响,要求植入时需选择非瘢痕、非缺血心肌。 -
三维电解剖标测系统指导孕妇起搏器植入一例
1临床资料
32岁,女性。反复心悸、头晕3年,加重2月入院。3年前出现心悸、头晕,伴黑矇,1~2s后自行缓解。2年前弯腰时晕厥一次,持续2s左右,未诊治。5月前怀孕体检,动态心电图(Holter)示窦性停搏,长RR间期6.25s,交界性逸搏,频发房性早搏,短阵房性心动过速。2月前症状开始加重,发作较前频繁,心悸、头晕症状较前明显。此次为行起搏器植入术入院。入院心电图示交界区逸搏心律。Holter检查示阵发性房扑、交界区逸搏心律。心脏超声未见异常。诊断:心律失常、窦性心动过缓、窦性停搏、阵发性心房扑动、交界区逸搏心律。符合起搏器植入I类适应证。因患者妊娠5月,为减少X线辐射对胎儿损伤,采用NavX三维电解剖标测系统指导下植入起搏器。局麻下穿刺右股静脉,置入6F带锁鞘,经右侧股静脉送入十极可调弯冠状窦电极,分别构建下腔静脉、上腔静脉、右心房(包括右心耳)、三尖瓣环和右心室(流入道、心尖部和流出道)三维解剖模型。局麻下切开右侧头静脉,送入心室电极导线。应用两根鳄鱼夹连线连接心室导线近端和远端电极,并与三维电解剖标测系统(EnSiteNavX, St.Jude Medical, USA)多导电生理仪接线盒相连以在三维模型中显示导线位置和走行。顺利将心室电极导线植入右心室心尖部,测试起搏、感知良好(图1)。 -
成功植入左心室电极导线至起源异常的后侧心脏静脉一例
报告1例心脏静脉异常而成功行心脏再同步起搏除颤器(CRT-D)治疗术.临床资料患者女性,68岁,两年前在外院被确诊为扩张性心肌病合并完全性左束支阻滞(CLBBB)、慢性心力衰竭,日常生活受限制已1年,一直接受正规的药物治疗.
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心外膜左心室电极导线植入心脏再同步除颤器一例
CARE-HF研究已证明心脏再同步治疗(CRT)可以改善心力衰竭患者的心功能并降低患者的死亡率.预防心脏性猝死有效的方法是植入心律转复除颤器(ICD),因此同时具有心脏再同步功能和除颤功能的三腔ICD(CRT-D)已成功运用于临床.
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心脏静脉球囊扩张后植入左心室电极导线疗效观察一例
患者女性,43岁,反复胸闷、心悸、下肢凹陷性水肿2年人院.心电图示:QRS时限140 ms,完全左束支阻滞.超声心动图示:扩张性心肌病,双平面法测左心室射血分数(LVEF)为0.12,左心室舒张末内径(LVEDD)84 mm.
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心脏再同步治疗术中冠状静脉窦夹层破裂一例
患者女,70岁,因“胸闷气急1个月”入院.超声心动图示左心室射血分数(LVEF)0.18;心电图示完全性左束支阻滞,QRS时限140 ms.诊断:扩张性心肌病心功能Ⅳ级.入院第4天行心脏再同步治疗(CRT),右心室电极导线植入成功后行序心室电极导线植入.经撕开鞘将冠状静脉凄标测电极导管送入冠状静脉窦,通过腔内电罔及X线透视确认标测电极导管位于冠状静脉窦内,沿标测电极送入长鞘.退出标测电极,造影剂于长鞘内“冒烟”显示造影剂滞留于冠状静脉窦周围(图1),考虑冠状静脉窦夹层.观察数分钟,患者无明显不适,生命体征平稳,将长鞘退出约0.5cm,再次造影剂“冒烟”,透视见造影剂向心包内弥散,心影周围出现造影剂填充带(图2),考虑夹层破裂,心包积液,立即停止手术,退出长鞘,做好心包穿刺准备.患者无心脏压塞症状,生命体征平稳,观察约半小时,透视见心包积液无明显增加.退出右心室电极导线、撕开鞘、导引钢丝等,缝合切口,送回病房,严密监护.1周后再次手术,右心室电极导线植入成功后再行左心室电极导线植入.冠状静脉窦标测电极导管及长鞘顺利进入冠状静脉窦,在未退出标测电极导管时造影剂冒烟显示左心室侧静脉血管情况良好(图3),因此未再使用造影球囊行静脉逆行造影.经PTCA导丝将左心室电极导线植入左心室侧静脉远端,测试时出现膈肌刺激,电极导线退到左心室侧静脉近端时膈肌刺激消失,且测试各项参数满意,遂固定左心室电极导线.植入右心房电极导线,连接起搏器,埋入皮下囊袋,缝合切口,记求起搏器影像(图4、5),手术顺利.
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可程控VV间期的心脏再同步治疗慢性心力衰竭疗效评估
心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)以其良好的疗效逐渐成为慢性心力衰竭的一种有效治疗手段.第一代的CRT同时发放左、右心室刺激,但由于患者左心室电极导线的位置不同,失同步的部位和程度不一,可能不能达到有效的同步化.
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经头静脉同时植入两根导线行双腔起搏
本文介绍我院经头静脉同时植入心房、心室电极导线的经验和体会.资料和方法 35例行双腔起搏器植入患者,男性18例、女性17例,年龄35~80(64.5±9.4)岁.起搏适应证:病态窦房结综合征17例、二度或三度房室阻滞14例、肥厚梗阻型心肌病4例.
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左心室电极导线放置的研究进展
心脏再同步治疗心力衰竭的效果已经得到大规模临床验证.而心脏再同步治疗的关键是左心室电极导线的放置,只有当左心室电极导线放置到理想的左心室部位,心力衰竭的治疗效果才能是显著的.目前有3种途径放置左心室电极导线:经心脏静脉途径、外科手术开胸途径、穿刺房间隔途径.常用的方法是经心脏静脉途径.
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无导线心脏起搏器的现状与展望
50年来,随着新装置的增多和患者寿命的延长,电极导线并发症的发生率也在增加,如感染、脱位和断裂,拔除导线是一项高风险的操作[1-2].心脏再同步治疗(CRT)临床获益的同时,约30%患者对CRT不反应,原因之一是左心室电极导线位置不佳[3-4],并有一定的失败率和并发症[5].研究表明左心室心内膜起搏较心外膜起搏能减少电传导延迟,因此有更多获益[ 6].基于上述原因,无导线心脏起搏应运而生.
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组织多普勒指导心脏再同步治疗中左心室电极导线的植入
心脏再同步化治疗(CRT)作为慢性充血性心力衰竭治疗的有效方法之一,已逐渐被人们接受,在多数病人中,它能改善临床症状,逆转或终止慢性心脏重构.然而,仍有约20%~30%的患者起搏后症状未改善甚至恶化.究其原因可能与患者入选不合适以及左心室电极导线位置不恰当有关,但目前国内外对于如何指导左心室电极导线的放置还没有理想的方法.
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应用PTCA导引钢丝指引左心室电极导线的植入
双心室同步起搏已被充分证明可有效地改善充血性心力衰竭伴心室内传导阻滞患者的心功能[1,2].进行双心室同步起搏的一个技术关键是植入左心室起搏电极导线.目前可行并广泛应用的方法是经冠状静脉窦途径将电极导线插入心脏静脉起搏左心室,由于进入冠状静脉窦的心脏静脉较细、弯曲度大以及变异较多,直接用目前临床应用的冠状静脉窦电极导线插管难度大,X线照射时间长,且成功率受到影响.近来,一种新设计的带侧孔的,可用PTCA导引钢丝指引下插入的冠状静脉窦电极导线开始在临床应用.
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双心室起搏治疗慢性心力衰竭的临床疗效
目的评价双心室起搏对改善慢性心力衰竭(心衰)心功能及心室重塑的作用.方法超声检查左心室射血分数(LVEF)<35%,二尖瓣中、重度反留,A、E峰融合,QRS波群时限>120ms的心衰患者11例(男7例,女4例),年龄(65±11)岁,NYHA心功能Ⅲ级6例,Ⅳ级5例,植入三腔双心室起搏器,左心室电极导线经冠状静脉窦插入抵达侧静脉或后侧静脉以达到左心室起搏夺获.
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心脏再同步化治疗中左心室电极导线植入途径及位置
心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)是对左、右心室收缩或舒张不同步的患者,通过植入右心室及左心室电极达到同时起搏左、右心室,恢复心室同步收缩或舒张的一种治疗方法.对于充血性心力衰竭(心衰)伴心室失同步的患者,CRT可以改善左室的整体功能.有研究证实CRT可以降低心衰伴心室不同步患者的住院率及病死率[1,2].
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左后静脉开口严重异常成功植入左室电极导线行心脏再同步起搏除颤器治疗一例
心脏再同步起搏除颤器(Cardiac resynchroni zat ion therapy,CRT-D)治疗终末期充血性心力衰竭的疗效已得到普遍认同,成功植入左心室电极导线于合适的心脏静脉分支是这一技术的关键.由于心脏静脉变异较大[1],常给一些病例手术的完成带来很大困难.本院以CRT-D成功治疗一例心脏静脉异常患者,现报道如下.
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起搏器介导性心动过速心电图
双腔心脏起搏器经心房和心室电极导线进行先心房后心室心脏双腔起搏,与单腔VVI起搏器相比具有血流动力学等多方面的优越性,属于十分理想的生理性心脏起搏方式.
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单根预成形与双钢丝技术置入心室起搏电极的对比研究
为评价单钢丝预成形技术在置入心室电极导线操作中的价值,将46 例病人随机分成双钢丝交换组和单根预成形钢丝组,均经锁骨下静脉穿刺置入Biotronik普通单极心室电极导线.双钢丝交换组(24例)按常规方法进行.预成形钢丝组(22例)置入方法为:①将直头钢丝在距头端3~5 cm处预成形,曲度60°~80°,从弯曲开始至导线头端长度9 ~14 cm.②在透视下将钢丝送至导线头端并指向三尖瓣口.③一起前送钢丝和导线通过三尖瓣口并直接固定于右室心尖部.预成形钢丝组操作时间和透视时间明显短于双钢丝交换组 (11.9±14.3 vs 28.7±13.5 min和9.6±6.8 vs 13.2±7.4 min,P<0.05),预成形钢丝组失败2例,失败原因是钢丝成形弯度太大和弯度前端的直头太长.双钢丝交换组导线故障2例,均发生在换用直钢丝跨越三尖瓣进入右室流入道时导线头端打折.两组病人分别随访2.3±1.7年(双钢丝交换组)和2.1±1.8年(预成形钢丝组),起搏器功能正常,无电极脱位.结论:置入心室电极导线时,单钢丝预成形技术比双钢丝交换技术操作简单、透视时间短、导线故障率低.准确判断右室径线有利于制作更为个体化和更具匹配性的预成形钢丝.