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心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)
心房颤动(房颤)是临床上常见的持续性快速心律失常,发生率随年龄而增加.新版房颤指南明确规定,对于持续时间不到48 h的阵发性房颤患者,在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗;对于持续时间超过48 h的房颤,可以按照既往指南提出的前三后四原则(有效抗凝3周后复律,复律后再有效抗凝4周后停用),也可直接进行经食管心脏超声检查,超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复.对于心室功能稳定(左心室射血分数0.40),无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者,建议采用宽松的心室率控制.但对于症状明显或心功能不全的患者,仍应采取严格的心室率控制,否则未控制的心动过速可导致心功能下降(尽管是可逆性的).
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心脏电生理及心脏起搏学术动态
在进入21世纪之际，回顾上世纪后期心脏起搏及电生理进展可以说是成绩显著、发展迅速。2000年的几个国内外的专业会议包括第21届北美心脏起搏电生理大会、12届欧洲心脏起搏电生理大会、第50届AHA大会以及第四次中国起搏电生理大会都对本专业领域20世纪所取得的进展做了全面的总结，并对21世纪的发展进行了展望。在此仅就几个重点方面做个概述。 心房颤动(AF)的治疗：AF治疗是20世纪末热门的题目，也是21世纪心脏科医生大的挑战。AHA会议除了有大会专题讨论外，有42篇摘要讨论AF的治疗。AF的治疗策略分维持窦性心律(窦律)与心室率控制，药物维持窦律面临副作用，5年仅30%能维持窦律，而心室率控制能很快缓解症状，减少药物副作用，降低治疗费用，因此其重要性越来越显著，消融房室结是为方便和有效的方法。消融肺静脉治疗局灶性AF成功率低于50%，肺静脉狭窄的发生率15%，只主张在少数中心试验，新近开展的隔离心房和肺静脉方法据报告成功率为70%，可能会有一定前景。Saksena报告了双心房起搏预防AF经验，对长间隙诱发的合并房间阻滞的AF有明确预防作用。Hoffmann介绍了抗AF试验(AFT)，心房起搏加上特殊的抗AF程序可预防AF的发作。总之目前AF仍需要综合性治疗，心室率控制能改善AF患者的生活质量。 双心室起搏治疗充血性心力衰竭(CHF)：双心室起搏又称心室同步化(VR)，用于治疗伴有室内阻滞的CHF。几次会议均介绍了目前3个临床试验，即：PATH-CHF，MUSTIC和InSync。其中PATH-CHF观察了心功能(NYHA)Ⅲ级的患者，比较右心室、左心室和双心室起搏对左心功能的影响；MUSTIC分别观察药物治疗和双心室起搏对窦性心律以及慢性AF两组患者的作用；InSync也是观察双心室起搏的作用，重点比较双心室起搏对存活率的影响。结果表明双心室起搏能明显改善患者心功能、生活质量以及运动耐量，其疗效以QRS＞150 ms为明显，而与心力衰竭的病因无关。今后将进一步观察不同部位起搏对心肌重构及心功能的远期影响。会议也报告了希氏束起搏比右心尖起搏有更好的血液动力学效果，可能会替代常规的右心尖部位起搏。 置入性心律转复除颤器(ICD)：本年度会议分别介绍了近十年来心性猝死一级预防和二级预防临床试验。二级预防临床试验用于预访猝死再发作，包括AVID、CASH和CIDS，结果证明ICD能明显降低(25%～30%)“高危”患者死亡率。一级预防临床试验用于有猝死发作可能的患者，包括MADITⅠ，MUSTT，CABG-Patch,MADITⅡ,SCD-HeFT和DEFINITE，结论在冠心病患者，射血分数0.35，有非持续性室性心动过速(VT)，电生理检查诱发出持续VT和VF者应置入ICD。而在AMIOVERT研究结果表明在非缺血性心脏病非持续性VT患者ICD和胺碘酮对死亡率的影响无差别。目前多个试验正在进行中，等待后结论ICD是否适用在一级预防，如果结果是阴性，结论只能是ICD只适用在AVID的患者(二级预防)。
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心房颤动抗栓治疗的博弈
1 抗栓治疗策略的变化1.1 抗栓治疗地位的变化心房颤动(房颤)是常见的心律失常.随病情进展,发作频率的增加,持续时间延长,缺血性卒中和全身血栓事件可显著增加,房颤患者发生脑卒中的风险是窦性心律人群的5～6倍,其导致的卒中占全部卒中的15%左右[1],房颤主要的治疗目标是减少住院、死亡与卒中.因此,房颤治疗的三大原则重点也随之发生着改变,由初的首先节律控制、其后心室率控制、后抗栓治疗,发展到律、率控制齐头并进至今日抗栓治疗跃居第一位的策略.
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心房颤动节律控制与心室率控制之争:风波再起?
心房颤动(房颤)是常见的持续性心律失常,转复并维持窦性心律是理想的治疗目标.但是,6年前AFFIRM试验显示房颤的治疗选择节律控制和心室率控制死亡率差异无统计学意义[1],一时间传统的思维定式受到严重的冲击.对AFFIRM研究深入分析发现,部分患者停用抗凝药物降低了从窦性心律中的获益,窦性心律仍是死亡率的独立相关因素.AFFIRM试验的结果再次强调了抗凝治疗的重要性,此后制定的房颤指南明确指出无论采用节律控制还是心室率控制都是以个体化的抗凝治疗为基础.那么,在应用抗凝药物的前提下,节律控制与心室率控制孰优孰劣呢?而以导管消融作为节律控制的手段又将会怎样影响房颤的治疗策略呢?
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加强心房颤动的综合治疗
心房颤动(房颤)是临床上常见的有害性心律失常.从表面上看,临床医生对它都很熟悉,但真正对其内涵的理解却深浅不一.正如房颤本身节律的极不匀齐一样,临床医生对房颤治疗的方法也是各不相同.经过多年的临床实践,房颤的治疗演绎出多种方法,包括病因治疗、房颤的节律控制、房颤的心室率控制加抗凝治疗、导管射频消融治疗、器械治疗(置入型心房除颤器、抗房颤起搏器、多部位或双心房起搏、左心耳堵闭器)以及房颤的外科治疗等.但令人遗憾的是,任何单一的治疗措施都没有令人满意的成功率.尽管近年来,房颤的导管消融治疗取得了可喜的成果[1,2],但由于该项技术难度较高,在较长时间内很难向各层次医院普及、推广,同时房颤患者的基数巨大,因此真正能接受导管消融治疗的房颤患者仍然是冰山一角.随着人口的老龄化和心血管疾病发生率的增高,房颤患者的数量还在逐年增加.有鉴于此,房颤永远不可能是电生理医生的专门问题,而是广大心血管病医生需要长期面对的临床问题.深入了解房颤的发生与维持机制、充分认识房颤临床相关的各个环节,从多个层次对房颤进行综合治疗,仍然是当今心血管医生的重要课题.
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心房颤动治疗进展
心房颤动(简称房颤)是常见的心律失常之一,在人群中患病率高.房颤不但引起心衰,导致栓塞和中风,而且明显增加致残率和致死率,严重危害人们的健康.因此房颤的预防和治疗一直备受关注.房颤的治疗包括上游治疗、急性房颤发作的治疗、抗凝治疗、心室率控制及节律控制等多层面治疗.近年来房颤的治疗取得了很大进展,已逐步形成患者参与的多学科房颤团队共同合作的综合管理模式.本文就心房颤动的治疗现状及进展做一综述.
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心房颤动患者节律控制与室率控制预后比较的荟萃评价
目的 评价房颤患者节律控制与室率控制2种治疗方法预后有无差异.方法 计算机检索Pubmed(2000～2010)、Cochrane Database of Systematic Reviews( 2000～2010)、EMbase(2000～2010)中关于心房颤动患者节律控制与室率控制预后进行比较的随机对照研究(RCTs),同时筛检纳入文献的参考文献,对纳入研究的方法学进行评价.研究者对文献质量进行严格评价和资料提取,对符合质量标准的RCTs用Revman 5.0软件进行荟萃分析.结果 6个RCTs共6615名患者纳入研究,其中节律控制组(节律组)3312例,室率控制组(室率组)3303例.荟萃分析结果表明房颤患者节律组再次住院人数高于室率组.对于心房颤动患者节律组与室率组在全因总病死率、发生缺血性脑卒中、发生非中枢神经系统性出血方面相关的RCTs结果显示无显著差异.结论 与控制心房颤动的节律相比,控制心室率可以降低患者住院次数但不增加发生其他不良结局的危险性.控制心室率、联合使用抗凝药可以作为心房颤动患者的治疗方案.
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卡维地洛对老年永久性心房颤动心室率的控制
目的 探讨第3代β受体阻滞剂卡维地洛对老年永久性心房颤动心室率控制的疗效、不良反应及安全性.方法 54例老年永久性心房颤动随机分成2组,观察组口服卡维地洛10 mg～40 mg/d,对照组口服地高辛0.125 mg～0.5 mg/d,随访观察12个月.结果 观察组显效21例,显效率77.8%;对照组显效14例,显效率51.9%;2组经χ2检验,χ2值=3.98,P＜0.05,有显著差异.2组一般日常活动后心室率经t(U)检验,t=2.01,P＜0.01,有显著性差异.结论 卡维地洛对老年永久性心房颤动心室率控制疗效明显优于地高辛,是一种疗效佳、副作用小且耐受性好的心房颤动心室率控制药物.
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2014年美国心房颤动管理治疗指南概要
2014年3月28日美国心脏病学学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）与美国心律学会（HRS）联合美国心外科学会（STS），共同发布“2014年房颤患者管理指南”[1-2]，由于近年许多新的研究和新型药物的出现，需要进一步更新指南，本文简要阐述其执行概要。
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心力衰竭患者心房颤动节律和频率控制的选择
心房颤动(房颤)往往是心力衰竭(心衰)患者的一个常见的并发症.心衰是发生房颤的独立危险因素,房颤可造成心房和心窜收缩和舒张不同步,使心室舒张时间缩短,导致心衰加重和病情恶化.目前房颤的药物治疗策略通常采用复律并用抗心律失常药物维持窦性心律(节律控制或心律控制)或控制心室率并长期抗凝治疗(频率控制或心室率控制)两大类….两种治疗方法对心衰合并房颤的患者主要终点死亡的影响是否存在差异,是近年临床医学关注的热点.现应用循证医学观点,用临床试验的结果对心衰合并房颤的节律控制和频率控制进行系统的分析和比较.
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心房颤动治疗的现状与进展
心房颤动(房颤)是严重危害人群健康的常见的持续性心律失常,增加脑卒中的风险和病死率.由于房颤患病率高,危害严重又缺乏理想的治疗方法,房颤的临床研究一直是电生理领域的热点.本文将介绍近年来房颤药物治疗(心室率控制和节律控制)、抗栓治疗以及非药物治疗方面临床研究和治疗现状与进展.
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地尔硫艹卓对伴心功能不全心房纤颤、心房扑动的治疗作用
对充血性心力衰竭(心衰)伴心房纤颤(房颤)、心房扑动(房扑)患者分别静脉应用地尔硫艹卓和毛花甙丙，观察其对心室率控制的疗效及对心功能的影响。1 病例与方法1.1 病例：30例患者房颤、房扑持续>24小时，心室率≥110次／min，心功能Ⅱ～Ⅳ级，未用其它抗心律失常药物者。排除：严重的低血压；Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞和病态窦房结综合征；严重的肝、肾功能不全及水、电解质紊乱；急性心肌梗死(心梗)和急性左心衰；预激的房颤、房扑。男21例，女9例；平均年龄(56.73±6.59)岁。房颤28例，房扑2例；心功能Ⅱ级12例，Ⅲ级13例，Ⅳ级5例。1.2 方法：30例患者随机分为2组。地尔硫艹卓组15例，予地尔硫艹卓0.25 mg/kg静注，5分钟内推完，观察15分钟，给予10 mg/h维持3小时；毛花甙丙组15例，毛花甙丙0.4 mg静注，5分钟内推完，观察15分钟。治疗前、静注后即刻和5、10、15、20分钟时分别记录患者的心室率、血压及症状变化，并用超声心动图检测每分钟心排血量(CO)、射血分数(EF)、每搏排血量(SV)、左室短轴缩短率(FS)、左室舒张末期内径(LVIDd)、左室收缩末期内径(LVIDs)及二尖瓣-室间隔间距(EPSS)值。1.3 统计学方法：均数比较用t检验。
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地高辛联合小剂量倍他乐克治疗心力衰竭伴快室率房颤疗效观察
对慢性充血性心力衰竭(CHF)伴快室率房颤的器质性心脏病患者,洋地黄是首选药物,但单用洋地黄对部分患者心室率控制并不满意,因此,我院1998年3月-2000年12月以地高辛合用小剂量倍他乐克治疗CHF伴快室率房颤,取得满意疗效,现报告如下.
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精纯克栓酶治疗不稳定性心绞痛临床观察与分析
1 对象与方法1.1 对象 120例不稳定性心绞痛(UAP)均为住院患者，病程1个月至2年，男82例，女38例，随机分为治疗组和对照组。①对照组60例，常规治疗，男42例，女18例，平均年龄(52±6)岁；②治疗组60例，精纯克栓酶＋常规治疗，男40例，女20例，平均年龄(53±6.5)岁。所有患者均符合1997年WHO冠心病心绞痛诊断与分型标准，并经心电图，心肌酶检查除外急性心肌梗死。1.2 用药方法①常规治疗组：消心痛10mg，每6小时1次，长效心痛治20mg，每12小时1次；肠溶阿司匹林75mg，每日1次，劳力型加用倍他乐克12.5～50mg，每日2次，剂量以心室率控制于休息时每分钟60～70次为标准，自发型加用恬尔心30mg，每6小时1次。②治疗组：除常规治疗同常规治疗组外，给予精纯克栓酶(吉林新星制药集团生产)治疗，每次10U加入5%葡萄糖液250ml或生理盐水250ml中静脉滴注，隔日1次，共用5次，若发生出血现象即停用，用药期间不断监测激活的全血凝固时间(ACT正常值80～120秒)，使ACT延长到用药前的1.5～2倍，若下次用药前测得ACT大于用药前的2倍，则待ACT恢复到小于用药前的1.5倍时再续用。
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心房颤动处理策略上的一些新认识
阐述近年来对心房颤动部分处理方法的新进展.心室率控制:质疑静息中或剧烈活动时严格控制心室率,引用RACE2研究,提出宽松的心率控制,其预后与严格控制的相仿.药物转复房颤:首选为胺碘酮,决奈迭龙已获FDA批准用于非永久性房颤,伊布利特近年提出在射频消融过程中应用,可使心房碎裂渡区缩小,消融易成功.其他新药尚无临床确切疗效.消融技术提出用冷冻球囊,于隔离肺静脉与心房后应用.副作用少,疗效显著.抗凝治疗:仍推荐用华法林.Xa抑制剂已获重视.不少新型制刺仍需临床观察,以判定其与其他药物的相互影响等.
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高血压合并心房颤动患者心室率宽松控制的临床观察
目的:探讨高血压合并心房颤动患者是严格控制心室率或宽松控制心室率,哪个更佳？另外找出高血压合并心房颤动的患者心室率控制到多少是佳,是否存在拐点问题.方法:收集符合标准患者200例,入选患者随机分为宽松心率控制组100例(静息状态下心室率＜ 110次/min)与严格心率控制组100例(静息状态下的心室率＜80次/min,活动状态下≤110次/min).根据心率控制要求单用或联合应用β-R阻滞剂,非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,地高辛,直至心室率达标.结果:心室率严格控制组只有67％心率控制达标,心室率宽松控制组有97％心率控制达标,但两者在心血管原因死亡因心力衰竭住院;中风、晕厥、猝死、影响生命的药物不良反应等方面比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论:高血压合并心房颤动患者心室率宽松控制和严格心室率控制疗效比较相似,差异无统计学意义(P＞0.05).
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致心律失常性右室发育不全1例
1病例介绍男患,70岁,退休干部.阵发性心悸、头晕、乏力23年,加重1小时于1999年10月28日第14次入院.患者于1976年出现阵发性心悸,发作持续数秒钟至7小时不等.发作时头晕、乏力,伴出冷汗.偶因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发,但无意识丧失及抽搐.1988年5月6日诊断为冠心病,心律失常,以后反复住院治疗.曾出现室性早搏、室性心动过速、心房扑动等多种心律失常.因快速心律失常在医院行胸外同步直流电复律11次(150～300瓦秒),均转为窦性心律.11年来先后使用西地兰、地高辛、慢心律、心律平、普鲁卡因酰胺、利多卡因、氨酰心安及乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗.1996年以后持续性房速心律,用氨酰心安和乙胺碘呋酮将心室率控制在70～90次/分.
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胺碘酮在急性和慢性心房颤动中的应用进展
治疗急性心房颤动(房颤)可采取心室率控制和节律控制策略,对于慢性房颤,指南推荐控制心室率,对心室率控制不佳的患者可以使用胺碘酮治疗.胺碘酮尽管有一些心脏以外的不良反应,但是在房颤的节律控制和维持窦性心律方面均有重要应用.临床研究显示,胺碘酮比Ⅰ类抗心律失常药物更常用.
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房颤抗心律失常药物治疗策略的选择
房颤(AF)病例分布广,发病率增长快,相关临床后果严重,如脑卒中、生活质量及活动能力下降、住院率增加、左室功能下降乃至死亡等.对AF患者的抗心律失常药物治疗,必须面对两种治疗策略的选择.本文综合近期陆续发表的一些临床研究结果,初步探讨临床治疗策略选择.
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影响慢性心房颤动患者运动耐量的临床因素分析
心房颤动(房颤)是临床上常见的慢性心律失常.近国外研究指出,慢性房颤患者的运动耐量进行性降低[1],而运动耐量是生活质量和临床预后的重要影响因素.近期,有关房颤的抗凝、心律与心室率控制[2]等研究已取得较大进展.本研究旨在分析慢性房颧患者运动耐量的变化及其影响因素.
