徐韬园教授谈精神医学发展的历史概况
摘要： 随着近些年来精神医学的飞速发展,我们对精神障碍的诊断和治疗水平已经有了明显的提高,精神卫生事业的前景也变得越来越光明.然而,广大的年轻医师虽然掌握了许多先进的诊疗技术和研究手段,但对于我们精神医学的发展历史和经验教训却知之甚少.古人云:以铜为鉴,可以正衣冠;以史为鉴,可以明得失.所以我们进行了一系列的专家访谈,就精神科的发展史以及其他一些热门话题或疑难问题对我院著名专家进行采访,从他们身上吸取养分,帮助年轻一代更好地成长.以下是徐韬园教授谈精神医学发展的历史概况.
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男性冲动攻击行为的15个短串联重复序列基因位点等位基因频率的病例对照研究
背景：遗传多态性短串联重复序列（short tandem repeats, STRs）分析是用于检测基因型和表型之间关联的公认方法,但它以前没有在冲动攻击行为的遗传学研究中使用。
目的：在有冲动攻击行为史的男性和无冲动攻击行为史的男性对照组之间,比较15个STR基因位点(D8S1179, D21S11, D7S820, CSF1PO, D3S1358, TH01, D13S317, D16S539, D2S1338, D19S433, vWA, TPOX, D18S51, D5S818和FGA)不同多态性的发生率。
方法：应用AmpFlSTR?Identifiler?试剂盒比较407个有冲动性攻击行为的案例和415个对照的15个STR基因位点等位基因的分布。
结果：有冲动攻击行为史的男性以下等位基因的平均频率显著低于对照组：TH01的等位基因10(OR=0.29,95%CI=0.16-0.52, p<0.0001), TPOX的等位基因8(OR=0.71,95%CI=0.58-0.86, p=0.0005), TPOX的等位基因9(OR=0.65,95%CI=0.47-0.89, p=0.0072),和CSF1PO的等位基因14(OR=0.27,95%CI=0.11-0.68, p=0.0035)。而案例组有一个等位基因频率显著高于对照组：TPOX的等位基因11(OR=1.79,95%CI=1.45-2.22, p<0.0001)。
结论：据我们所知，本项行为遗传学研究首次清楚表明了特定的遗传标记与非精神病罪犯的冲动暴力行为之间的密切关系。进一步的前瞻性工作将需要确定已辨识出的等位基因是否可以被认为是冲动攻击行为的危险因素以及导致这种关系的基本机制。 -
中国宁夏成人自杀意念的发生率和相关因素
目的：比较中国宁夏回族自治区回族和汉族的自杀意念，自杀计划和自杀未遂的发生率及危险因素。
方法：采用概率比例规模(PPS)抽样方法，以村(居)委会为初级抽样单位，抽取城乡18岁以上的居民5880人。采用复合型国际诊断交谈表-计算机辅助中文版入户进行面对面访谈。采用逻辑回归分析自我报告的自杀意念的危险因素。
结果：共有4789(81.4%)完成访谈。自杀意念，自杀计划和自杀未遂的发生率分别为5.30%(95%CI=4.66-5.93%)，1.52%(95%CI=1.17-1.86%)，和0.77%(95%CI=0.52-1.02%)。以穆斯林为主的回族组(n=1955)自杀意念和自杀计划的年龄标准化率显著高于以无神论为主的汉族组(n＝2834)；回族的自杀未遂发生率仅仅具有较高的趋势(p=0.200)。与自杀意念相关的独立因素有女性(OR=2.07)，离婚或寡居(OR=2.02)，农村人口(OR=1.95)，过去一年有心境障碍(OR=1.96)，过去一年有其他精神障碍(OR=2.99)，以及自述过去一年身体健康欠佳(OR=2.21)。通过这些因素的调整后，种族并没有与自杀意念独立相关，但是族裔群体的分层分析显示回族和汉族受访者的自杀意念相关因素的一些差异。
结论：与以往研究相比，我们发现自杀意念在宁夏穆斯林族组比非穆斯林族组常见，但是经过性别、精神障碍以及其他因素的校正后的多因素分析，这种差异就不存在了。 -
蒙特利尔认知评估量表在中国帕金森氏病患者中筛查痴呆的应用
背景：痴呆是帕金森氏病(PD)相关的痛苦和繁重的健康问题之一。蒙特利尔认知评估量表(MOCA)被广泛用于帕金森氏症患者的痴呆筛查，但是不知道怎样的诊断划界分适用于中国的帕金森病患者。
目的：确定中国版蒙特利尔认知评估量表(MoCA-C)在中国帕金森氏症患者中的诊断划界分和了解经MoCA-C筛查痴呆阳性的帕金森氏症患者的特征。
方法：采用运动障碍学会工作组标准(金标准诊断)确定616例PD患者和85名社区对照中是否存在痴呆。我们对这些人进行了MoCA-C测试，并运用受试者工作特征(ROC)曲线来确定能够有效地识别帕金森氏症患者和社区对照中痴呆的MoCA-C划界分。比较经MoCA-C筛查为痴呆阳性与阴性的PD患者的人口学和临床特征。
结果：MoCA-C 23分是诊断帕金森氏患者及对照组痴呆的佳划界分。使用该划界分，PD患者的MoCA-C敏感性和特异性分别为0.70和0.77，阳性和阴性预测值分别为0.59和0.85，整体一致性(kappa [95%可信区间])为0.45(0.39-0.52)。社区对照相应的kappa值(一致性)仅为0.25(0.05-0.45)。与筛查为痴呆阴性的PD患者相比，筛查为痴呆阳性的PD患者所有认知功能都有显著受损，包括视觉空间和执行功能，命名，注意力，语言，抽象，延迟回忆和定向(均P<0.001)。在帕金森氏症患者中，筛查为痴呆阳性与年老，文化程度低，女性以及严重运动障碍独立相关。
结论：通常建议的痴呆划界分26对于中国帕金森病患者来说过高；23分划界分更加合适。中国的帕金森氏症患者发生痴呆的可能危险因素包括年龄，文化程度较低，以及PD严重的运动障碍症状。 -
中国精神卫生机构中的专业人员数量和特征
背景：精神障碍在我国疾病总负担中占有相当大的比例，但可提供于精神障碍患者心理卫生服务的专业人员数量，分布和特点还是未知数。
目的：全面了解我国精神卫生机构人力资源分布现状和特点。
方法：从卫生部统计信息中心获得2010年在中国精神卫生机构中工作的卫生技术人员的数量和特征，比较七个地理区域精神卫生专业人员的人口比例和特征。
结果：在757家精神卫生机构内，649家(86%)是精神病院。在这些机构内卫生技术人员共计68,796人(5.16人/10万人口)，包括精神科医师20,480人(1.54人/10万人口)和注册护士35,337人(2.65人/10万人口)。超过80%的卫生技术人员都工作在精神病院。29%的精神科医生人仅具有技校学历，而14%的精神科医生没有学位。在护士中有46%的护士没有学历。我国经济比较落后的北部地区精神科医生或护士的工龄较其长。在我国相对较富裕的东部和东北部地区，精神卫生机构中执业医师和注册护士的人口比例要高于平均水平。
结论：我国几乎所有的精神卫生技术人员都工作在精神科专科医院。训练有素的卫生技术人员在数量和地区的分布上远远无法满足人们对卫生健康的需求。与其他中上等收入国家相比，我国每10万人口拥有的精神卫生资源较少，所能提供精神卫生服务的专业人员范围也较窄。 -
武汉地区视力残疾人群的抑郁症状：一项流行病学调查
背景：在中国目前还缺乏针对残疾人的心理健康状况的代表性研究。
目的：在中国武汉具有代表性的严重视觉障碍的人群中，评估抑郁症状的发生率及其相关因素。
方法：采用多阶段分层整群抽样方法，从武汉市残疾人联合会注册的22000名严重视力残疾的人群中抽取1200例。训练有素的调查员使用流行病学研究中心抑郁量表(CES-D)及修订版艾森克人格问卷简式量表(EPQ-RSC)中文版对样本人群进行评估。
结果：成功完成调查的1003个人中轻度，中度和重度抑郁症状的校正患病率分别为8.8%(95%CI=5.7-11.8%)，15.6%(95%CI=12.8-18.5%)和16.0%(95%CI=13.7-18.3%)。多因素逻辑回归分析显示，与严重抑郁症状显著相关的因素有(按重要性顺序)情绪不稳定(OR=5.84，CI=4.19-8.14)，内向性格(OR=2.94，CI=2.10-4.12)，有宗教信仰(OR=2.03，CI=1.06-3.90)，失明(相对于那些仅有视力受损)(OR=1.52，CI=1.09-1.95)，未婚(OR=1.51，CI=1.06-2.15)，以及文化程度低(OR=1.49，CI=1.06-2.10)。
结论：武汉残联注册的所有视碍人员有超过三分之一存在显著临床意义的抑郁症状。这些人几乎没有接受治疗。针对有严重视觉障碍患者的服务，也包括对其他严重的身体或感官残疾患者的服务，应包括开展改善心理健康的活动，定期筛查心理问题，以及必要时对精神障碍进行专业的治疗。 -
康复期男性海洛因依赖者的错误相关负电位的病例对照研究
截止2011年底,全国登记吸毒人群中滥用海洛因人员共115.6万人,然而国内对海洛因依赖者神经心理功能的研究较少.目的:探讨康复期男性海洛因依赖者高级认知功能的重要指标之一,即错误相关负电位(error-related negativity,ERN)的特征.方法:符合DSM-IV诊断标准的男性海洛因依赖者20例和健康对照者15人完成视觉Eriksen Flanker刺激任务.该任务共800个刺激,在目标刺激两侧呈现与目标不完全一致的干扰刺激,以此诱发错误应答及ERN.记录被试头皮32导脑电图(EEG)信号.比较患者组与对照组的平均错误率和执行任务的反应时,并比较额叶中线3处EEG电极位置(Fz、FCz和Cz)原始ERN以及ERN差异波(在错误应答波基础上减去正确应答波后的负波)的波幅和潜伏期.结果:两组的错误率无明显差异,但与对照组相比,患者组的正确反应时和错误反应时均缩短.无论是原始ERN还是ERN差异波,患者组的波幅均低于对照组.由于患者组受教育年限较低,经校正后,两组波幅差异无统计学意义.患者组的原始ERN和ERN差异波的潜伏期均比对照组短,校正受教育水平后差异仍有统计学意义.海洛因依赖组ERN差异波波幅与吸毒年限呈正相关.结论:研究结果提示有海洛因依赖史的个体存在冲动控制能力受损以及错误监控功能异常.关于成瘾障碍个体认知功能障碍的神经机制的研究日益增加,本研究也为这一文献库添砖加瓦.
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心脏移植住院等待者的焦虑抑郁状态及相关因素
背景:心脏移植术逐渐增多,但对等待心脏移植患者的情绪状态却知之甚少.方法:2010年10月至2011年12月,由精神科医生对上海某大型综合性医院心外科住院等待心脏移植的38例患者进行汉密尔顿抑郁量表和汉密尔顿焦虑量表的评估,住院时评定一次,以后每周评估一次,直至手术.结果:共入组男性30例,女性8例,平均年龄44.7(12.9)岁,因为心脏疾病使活动严重受限(即心功能III级)的平均病程为18.5 (24.0)个月.这些患者中存在中度和严重抑郁症状的比例为7.9%(3/38),中度和严重焦虑症状的比例为47.4%(18/38),同时存在中重度抑郁和焦虑症状的仅有1人(2.6%).住院第一周焦虑症状和抑郁症状均轻度加重.逐步logistic回归分析(向后法)显示患者自我报告的焦虑水平与以下因素相关,心功能III级的病程越长,焦虑越轻;既往住重症监护病房者,焦虑程度轻;随年龄增大焦虑加重;既往存在因心脏疾病而接受急诊抢救史者焦虑更明显.多元线性回归分析还发现心功能III级的病程越长、受教育程度越高,患者报告的抑郁症状越少,但是心脏疾病的总病程越长,患者报告的抑郁症状越明显.结论:与国外的研究结果不同,我们发现在上海住院等待心脏移植者的焦虑症状比抑郁症状更为普遍、更为严重.疾病导致严重功能障碍的病程与术前自我报告的焦虑症状和抑郁症状的严重度负相关:心功能III级超过1年者报告的焦虑和抑郁症状要比不足1年者少.
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氯氮平联合二甲双胍对SD大鼠空腹血糖及胰岛GLUT2表达水平的影响
背景:抗精神病药物可引起血糖升高甚至导致2型糖尿病.二甲双胍可能会减轻上述副作用.目的:评价二甲双胍能否减轻使用抗精神病药氯氮平时发生的糖代谢异常.方法:将18只成年SD大鼠分为3组,分别用生理盐水、氯氮平(20mg/kg)及氯氮平(20mg/kg)+二甲双胍(78mg/kg)灌胃28d.在基线及其后每隔7天测空腹血糖.实验第28d麻醉大鼠使其安乐死,此时取腹主静脉血,用放射免疫法检测血胰岛素和C肽水平;取胰腺组织,采用实时聚合酶链反应和Western Blot技术检测葡萄糖转运体2(glucose transporter-2,GLUT2)的表达水平.结果:氯氮平组第14天、21天和28天的空腹血糖值均显著高于基线值,但氯氮平+二甲双胍组仅第14天时的空腹血糖值较基线明显升高.尽管如此,重复测量的方差分析并未发现三组间随时间变化的血糖水平差异有统计学意义(p=0.136).多组比较发现氯氮平+二甲双胍组的胰岛素均值显著低于盐水组及氯氮平组.组间GLUT2 mRNA的表达差异具有统计学意义(氯氮平+二甲双胍组<氯氮平组<盐水组),组间GLUT2 蛋白的表达差异亦有统计学意义(氯氮平+二甲双胍组,氯氮平组<盐水组).结论:本研究发现氯氮平一定程度上能使SD大鼠空腹血糖水平升高,联合使用二甲双胍可部分抵消血糖的升高.正如预期,接受氯氮平的SD大鼠GLUT2的表达水平降低.然而,意料之外的是氯氮平联合二甲双胍治疗28 d并未使GLUT2的表达水平正常化.
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儿童期精神分裂症患者的双眼竞争: 意识和潜意识状态下对人际交往信息的认知加工过程
背景:儿童期精神分裂是一种严重的精神障碍,有理论认为其认知功能无论是意识水平还是潜意识水平都存在异常.但目前尚无针对儿童期精神分裂的潜意识认知功能研究.目的:开发新的双眼竞争测验版本,用于评估个体在意识和潜意识状态下对人际交往信息的认知加工过程,并依此判断儿童期精神分裂症患者的社会认知功能是否受损.方法:选取3种不同类型的图片(图片中无人物、有2~3个人物、有4个及以上的人物)共30张,这些图片在双眼竞争测验不可见模式(存在双眼竞争性抑制,反映潜意识状态下认知加工)和可见模式(无双眼竞争性抑制,反映意识状态下)中展示.对15名年龄≤16岁、以妄想为主要症状的精神分裂症患者及15名健康儿童进行双眼竞争测验,通过对目标图片出现后立即在其左侧或右侧出现光栅的方向的判别来比较两组儿童的正确率,并比较两组间的反应时间.结果:患者组对所有类型图片中光栅方向判断的正确率均低于对照组,但是12对比较中仅2对的差异有统计学意义.与对照组相比,无论是在可见模式还是非可见模式下,患者对人物图片的注意要比对无人图片的注意有所增加,但无显著性意义.我们并未发现精神病性症状的严重程度与对图像认知加工的受损程度之间存在任何关联.当要求被试对三组图片进行评分时,患者组对存在2~3个人物的图片报告的高兴程度明显高于对照组的评分,差异有统计学意义.结论:儿童期精神分裂症患者对描绘人际关系的图片注意一定程度的增加,提示该病与社会信息的认知处理过程受损相关,但目前结果尚不能证实这一关系.我们将双眼竞争范式应用于认知功能差异的研究,只是取得部分的成功,其主要原因是该测验中对不同类型图片的反应注意量的关键指标存在较大的变异.
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中国老年心理问题的评估、预警与干预示范研究总体方案:中国纵向老龄化研究
认知和抑郁障是中国老年人常见的心理障碍,已成为严重的公共卫生问题,主要原因是快速的老龄化.为解决这一问题,中国政府资助了一项重大研究,以建立老年人常见心理障碍的早期识别、评估和非药物治疗标准.本文介绍了此研究的总体方法学.来自于8个省市的15个研究中心将从60岁以上老年人群中招募有代表性的研究样本,收集详细的病史资料,完成躯体和神经系统检查,进行全套神经心理测验和临床评定量表评估,采用DSM-Ⅳ定式临床访谈作出诊断.初始评估结束后第1年和第3年,将对研究对象进行随访评估.轻度认知损害(mild cognitive impairment,MCI)和亚临床抑郁者会被纳入随机对照研究,接受认知训练(MCI者)或团体认知行为治疗(亚临床抑郁者).研究结果将用于估计老年人的认知和情感障碍的患病率,制定标准的筛查程序在全国推广应用,并促进采用针对性的干预措施来预防MCI发展为痴呆及老年亚临床抑郁进展为抑郁症.
