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75岁以上钙化性主动脉瓣狭窄患者影响其预后的危险因素分析
目的：高龄（年龄≥75岁）钙化性主动脉瓣狭窄患者影响预后的危险因素分析,比较不同干预治疗方案的安全性。方法：回顾性分析2008-01-01至2015-01-01期间我院收治的所有年龄≥75岁且诊断为钙化性主动脉瓣狭窄的患者421例的临床资料，男性243例（57.7%），平均年龄为（79.1±3.5）岁。根据超声心动图检测的主动脉瓣口面积大小，将患者分为轻度狭窄组(n =112)、中度狭窄组(n =83)和重度狭窄组(n =226)。随访1年观察全因及心原性死亡终点。重度狭窄组患者比较不同治疗方案的死亡率的差异。采用Logistic回归分析与死亡相关的独立危险因素。结果：421例患者随访1年的全因及心原性死亡率分别为22.3%（94例）和19.7%（83例）。三组间1年全因死亡率及心原性死亡率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素Logistic回归分析显示，外周血管病变[比值比（OR）=2.31，95%可信区间（CI）：1.215~4.392]、左心室射血分数（LVEF，OR=0.966，95% CI：0.942~0.991）、不同氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平（OR=2.022，95% CI：1.140~3.586）是1年全因死亡的独立危险因素；糖尿病（OR=2.157，95% CI：1.213~3.836）、 LVEF （OR=0.975，95% CI：0.950~1.000）、不同NT-proBNP水平（OR=2.786，95% CI：1.449~5.356）、血磷（OR=5.755，95% CI：1.462~22.657）是1年心原性死亡的独立危险因素。重度狭窄组的药物治疗、经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）及外科主动脉瓣置换术（SAVR）的全因死亡率分别为43.6%、57.1%、7.3%、6.45%。TAVR、SAVR较药物治疗死亡率均明显降低（P<0.0001），TAVR与SAVR死亡率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：高龄、不同程度的钙化性主动脉瓣狭窄患者的1年全因死亡及心原性死亡率随狭窄程度的加剧呈逐渐上升趋势，但死亡率与狭窄程度无关。外周血管病变和血磷是影响其预后的危险因素。重度狭窄患者行主动脉瓣膜置换术较药物治疗效果更佳，TAVR与SAVR疗效相当。
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小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图在低流速低压差伴心功能不全的主动脉瓣狭窄患者中的初步应用分析
目的:探讨小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图(LDDSE)检查在主动脉瓣狭窄伴左心室功能不全、低流速低压差患者行经皮主动脉瓣置换术(TAVR)的应用价值和安全性.方法:2013-10至2016-07,在我院连续入选列为常规外科换瓣手术禁忌,且准备行TAVR适应证评估的重度主动脉瓣狭窄患者,同时合并严重左心室功能不全伴低流速低压差者,共纳入有效病例5例.记录LDDSE检查前、过程中的平均跨瓣压差、大流速、每搏输出量、射血分数,对判定为真性重度主动脉瓣狭窄且具有左心收缩储备功能患者行TAVR治疗,无左心收缩储备功能者采取药物治疗或酌情行TAVR治疗.观察TAVR治疗后心功能和N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)变化.结果:5例患者均表现为LDDSE检查阳性,平均跨瓣压差均≥40mmHg(1mmHg=0.133kPa),每搏输出量增加≥20%,提示患者为真性重度主动脉瓣狭窄且有心脏收缩储备功能.LDDSE过程中、结束后无明显不良反应.其中4例行经TAVR治疗,1例因暂无瓣膜等待TAVR或球囊扩张术.TAVR术后患者心功能逐渐好转或恢复至正常,NT-proBNP持续下降.结论:低流速低压差且伴左心功能不全的重度主动脉瓣狭窄患者,可考虑行LDDSE检查明确心功能储备情况和主动脉瓣狭窄程度;如有心脏收缩功能储备,建议行TAVR治疗.TAVR是此类患者的有效治疗手段.
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经导管主动脉瓣置入术的并发症
经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter aortic valve implantation,TAVI)已成为高危主动脉瓣重度狭窄患者的有效治疗手段之一,在国内尚处于起步阶段.本文就TAVI的术中、术后的并发症进行综述,以期为临床提供参考.通过本文研究发现,术前严格筛选患者、充分的影像学评估至关重要,是避免TAVI严重并发症的必要条件.
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经皮球囊主动脉瓣成形术临床应用进展
主动脉瓣狭窄可由不同病因引起,外科瓣膜切开术后再狭窄很常见,经皮球囊主动脉瓣成形术介入治疗创伤小,可以改善血流动力学和临床症状,疗效满意,经皮经导管人工主动脉瓣置入术为主动脉瓣膜病领域中的新曙光.本文就主动脉瓣狭窄介入治疗新进展作一综述.
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经导管主动脉瓣置换术的进展与未来
自经导管主动脉瓣置换术（TAVR）进入临床，主动脉瓣狭窄（AS）患者的治疗发生了革命性的改变。过去，无外科主动脉瓣置换手术（SAVR）机会的患者只能选择药物治疗或球囊扩张术，现在 TAVR 已经成为无传统外科手术机会或高危手术风险的严重 AS 患者的一种选择。欧美国家开展了 TAVR 的注册研究，定期发布年度报告，反映了既往 TAVR 的发展。随机对照临床试验相继报道了终或阶段性结果，进一步肯定了 TAVR 的效果。然而 TAVR的并发症影响了手术的效果和患者的预后。我国的 TAVR 尚处起步阶段，需要符合国人特点的自主设计瓣膜，在解决了上述问题后，TAVR 定能成为医师和患者治疗 AS 更有力的武器。
关键词： 综述 主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置换术 外科主动脉瓣置换手术 -
瓣膜性心脏病介入治疗的现状和展望
自1977年以来介入技术在缺血性心脏病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心律失常等领域获得了广泛应用.经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)已在全球广泛开展,并取得了良好的短期及中远期临床效果.经皮主动脉瓣成形术因疗效差和风险大几被废弃.近来,经导管主动脉瓣置换术和二尖瓣修复术进展迅速,初经验已证实其可行性.经皮主动脉瓣置换术与二尖瓣修复术的独立安全实施,有赖于介入器材进一步微型化,内、外科交叉合作及大规模临床研究的评价.目前接受经导管主动脉瓣置换和二尖瓣修复的病人多为有外科手术禁忌的高风险病人,将来这种技术可能扩展到其它群体.介入技术在瓣膜性心脏病治疗中的角色已日趋重要.
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经导管主动脉瓣置换术并发症的诊治进展
经导管主动脉瓣置换术(TAVR)主要用于治疗重度、症状性主动脉瓣狭窄、而无法行外科瓣膜置换术及外科手术死亡风险高、解剖上适合行TAVR的患者.TAVR的并发症主要有:瓣膜返流;瓣环断裂、心室穿孔及血管并发症;冠状动脉阻塞;急性肾损害;脑卒中;心房颤动、左束支传导阻滞及缓慢性心律失常;感染性心内膜炎等.
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主动脉瓣狭窄与动脉粥样硬化的关系及他汀类药物的作用
主动脉瓣膜狭窄是一慢性进行性疾病,常见的形式为钙化性或退行性病变,目前认为与炎症和脂蛋白沉积有关,钙化和骨化也参与了病变过程,羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂即他汀类降脂治疗可能延缓主动脉瓣病变的进展.
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重新认识经皮球囊主动脉瓣成形术
经皮球囊主动脉瓣成形术(PBAV)已经过了20余年的发展历程,期间由于并发症的限制未能在临床广泛开展.本文就PBAV技术近年在胎儿、小儿(包括新生儿)、青少年、年轻成人和高龄老年患者的适应证、临床疗效、并发症预防等应用情况作一综述,并展望了该项技术在儿童和高龄老年患者中的临床应用前景.
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12岁以下儿童主动脉瓣关闭不全的外科治疗策略
目的：总结我院6个月~12岁儿童先天性及获得性主动脉瓣关闭不全（AI）的外科治疗经验及中期随访结果，并探讨基于患儿不同年龄段及病因的AI外科治疗策略。
方法：2008年01~2012年12月，因AI行主动脉瓣手术患者共40例，年龄(6.0±3.4)岁，体重(24±12) kg。年龄分布：<1岁：1例；1~3岁3例，3~6岁22例，7~12岁14例。其中先天性AI 33例，包括：室间隔缺损（VSD）合并AI 21例，主动脉瓣二瓣化所致的主动脉瓣狭窄（AS）合并AI 7例，主动脉窦瘤2例，主动脉瓣下狭窄致AI 1例，主动脉瓣四瓣化2例，获得性AI：5例，均为医源性损伤；原因不明者：2例。手术在全麻、低温、体外循环下进行.行主动脉瓣机械瓣置换手术（AVR）11例，患者小年龄为3岁，其中1例行Konno手术+AVR。行Ross手术3例，小手术年龄为7岁，均为AS+AI患者，行主动脉瓣成形手术（AVP）26例。具体成型方法依据患者不同的AI病因及程度，主要包括：右冠瓣成形2例；右冠瓣悬吊5例，右冠瓣折叠5例，右、无交界悬吊4例，右冠瓣两交界牛心包片加高1例，左、无交界部分缝合1例，主动脉窦成形1例，四瓣主动脉瓣成形2例，医源性瓣膜损伤，瓣膜修补5例。 -
影响成人先心病患者术后转归的危险因素分析-单中心经验分享
目的：探讨影响成人先心病患者术后转归的危险因素。
方法：分析2012年5月至2013年4月阜外医院第二住院部心外科成人先心病手术治疗的结果。
结果：2012年5月-2013年4月我中心共有156例成人（大于16岁）先心病患者在体外循环下行心脏手术（占同期所有心脏手术10%），其中男69例，女87例。患者年龄16-61岁（33.28±11.98），体重32~103 kg（59.67±13.11，≤50 kg 43人，占28%，>50 kg 113人，占72%）。体外循环时间101.48±61.57 min，心肌阻断时间64.83±45.83 min。病种分布：房间隔缺损62例，室间隔缺损30例，肺静脉异位引流10例，共同房室通道8例，三尖瓣下移畸形7例，先天性主动脉瓣狭窄7例，法鲁四联症6例，主动脉缩窄6例，主动脉窦瘤6例，肺动脉闭锁3例，右室双腔心3例，房间隔缺损合并室间隔缺损2例，其他6例；非紫绀型先心病共136例，紫绀型20例；根治术148例，姑息术8例，再次手术3例。156例患者无死亡，主要并发症包括：二次气管插管3例（1.9%），二次开胸止血2例（1.3%），气管切开1例（0.6%），血滤1例（0.6%），脑梗塞1例（0.6%）。156例患者术后机械通气时间18.82±47.77 h，ICU停留时间2.20±2.78 d。影响成人先心病患者术后转归（ICU停留时间≥5 d）的因素为心外循环时间≥120 min及心肌阻断时间≥90 min（P<0.01），紫绀型先心病、再次手术、姑息手术对术后转归无明确影响（P>0.01）。 -
经升主动脉球囊成形术治疗婴儿重度主动脉瓣狭窄
目的：探讨低体重、重度先天性主动脉瓣狭窄婴儿行经升主动脉球囊成形术的方法和疗效。
方法：对出生60天以内的重度先天性主动脉瓣狭窄婴儿，经胸骨正中切口行经升主动脉主动脉瓣球囊成形术。术后观察主动脉瓣启闭及反流情况。出院后在门诊进行超声心动图随访。 -
重度主动脉瓣狭窄瓣膜置换术后左室舒张功能的超声评价
目的：应用常规超声心动图及斑点追踪二维应变技术研究EF正常的单纯重度主动脉瓣狭窄患者瓣膜置换术后左室逆重构与左室舒张功能改善的情况，并进行相关性分析。
方法：20例单纯重度主动脉瓣狭窄患者于手术前、瓣膜置换术后平均7.5个月行经胸超声心动图检查。比较术前与术后左室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左室心肌质量指数（LVMI）、室壁相对厚度（RWT）、左室充盈压（E/E’m）、等容舒张期左室整体应变率（SRIVRT）、舒张早期左室整体应变率（SRE）及其变化的相关性。 -
智能采集及切割实时三维超声心动图的临床应用
目的：探讨智能采集及切割实时三维超声心动图临床应用的可行性及价值。
方法：应用Xmatrix智能采集及切割技术平台的实时三维超声心动图检查分析47例不同类型心脏病患者，年龄6个月-76岁，中位数32岁，包括二尖瓣狭窄例6，主动脉瓣狭窄5例，主动脉瓣关闭不全2例，TAVI术前筛选2例，二尖瓣脱垂2例，ASD5例， VSD3例，房间隔膨出瘤1例，ASD封堵术中监测3例， VSD封堵2例，PDA封堵1例，HCM2例，主动脉瓣赘生物1例，二尖瓣赘生物1例，心包占位1例，矫正型大动脉转位行双调转术后1例，矫正型大动脉转位行一个半心室矫治1例，右室双出口并完全性心内膜垫缺损1例，完全性大动脉转位2例，完全性大动脉转位行根部调转术后1例，Rastelli术后1例，原位心脏移植术后1例，冠心病并室壁瘤2例。 -
经导管主动脉人工介入瓣膜植入术（TAVI）超声应用的初步经验
目的：探讨超声心动图在经导管主动脉瓣植入术（TAVI）中的应用方法和价值，总结经验，探讨超声的检查流程和建立标准程序。
方法：研究对象：2012年9月至2012年12月共12例主动脉瓣病变老年患者。其中男8例，女4例。年龄74.9±4.9岁。术前，常规经胸超声心动图（TTE）检查并进一步行经食管超声心动图（TEE）检查，观察评估主动脉瓣的解剖信息，包括仔细测量左室流出道、主动脉瓣瓣环、窦部、窦管交界及升主动脉直径，测量主动脉瓣狭窄的瓣口面积，评估主动脉瓣关闭不全程度；经初步筛选的患者进一步行TEE检查，存储图像。主动脉瓣钙化严重影响测量的患者进一步行CT检查；筛选适宜植入主动脉人工介入瓣膜的患者。 -
左冠状动脉起源于肺动脉合并主动脉瓣二瓣化畸形一例
1临床资料女性，65岁，主诉活动后胸闷气短20余天入院。查体：生命体征平稳，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1 cm，心浊音界扩大，主动脉瓣第一听诊区及心尖部可闻及4/6级收缩期杂音，无震颤，无腋下传导，未闻及心包摩擦音。心电图：房性早搏，ST-T改变。彩色多普勒超声心动图示：二叶式主动脉瓣，瓣叶钙化伴中~重度狭窄，心包大量积液。冠状动脉计算机断层摄影术血管造影（CTA）：左冠状动脉异常起源于肺动脉，右冠状动脉起源于右冠窦；左、右冠状动脉及侧支循环血管显著迂曲、扩张，大直径约12.2 mm；主动脉瓣二瓣化畸形，瓣叶明显增厚、钙化，左心室心内膜下见条片影钙化；心包大量积液（图1A~1C）。冠状动脉造影：右冠优势型，左冠状动脉未见，窦底造影示右冠状动脉极度扩张、迂曲，一分支向左冠状动脉提供侧支循环（图1D）。诊断：左冠状动脉异常起源于肺动脉，主动脉瓣二瓣化畸形，主动脉瓣狭窄，纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ级。患者行主动脉瓣替换术及左冠状动脉-肺动脉瘘修补术，术后胸闷症状消失，心功能改善。
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61例经导管主动脉瓣置换术后患者的监护
目的：总结了我院61例重度主动脉瓣狭窄患者经导管置换国产主动脉瓣术后监护要点，共同分享临床术后护理工作经验。
方法：回顾性分析2012-09至2015-02我院成功实施经导管主动脉瓣置换术61例患者的临床资料，总结术后护理经验。 -
经股动脉经导管置入国产主动脉瓣围术期护理
目的：总结我院首9例重度主动脉瓣狭窄患者经导管置入国产主动脉瓣装置的术前术后护理方法。
方法：回顾性分析2012年3月至12月经导管主动脉瓣置换术前后临床护理经验。9例患者中，男6例，女3例，年龄65~84岁，平均年龄（75.00±10.75）岁。平均住院日（17.60±11.50）天，接受经导管置入国产主动脉瓣装置。护理方面：术前①完善各种检查，其中包括：常规血化验、超声心电图、冠状动脉造影、左室及大血管造影、CT、核素心肌显象、冠状动脉相应治疗，改善全身功能状态。②护理团队的准备：其中包括护士长排班安排、应急班的预案。③术后房间、仪器、物品准备，准备单独房间，并设明显标识。房间规格按保护性隔离监护要求或根据病情配置。④患者准备：包括心理、身体准备。注意患者心理动态及沟通，注意心衰改善情况及术前用药。术后①神经系统护理与神智观察。手术是在局麻下进行的，患者术后是在清醒或半清醒状态下回到病区。护士首先观察患者神志。护理时，加强与患者沟通，轻声细语的安抚患者，并做好安全护理如拉上床档，注意配合做好头颅CT检查及血气分析，观察是否有脑卒中的相关病状，做好镇静等药物治疗。②循环系统护理与补液治疗。首先检查各种管路是否通畅，特别是中心静脉置管、临时起搏器导线是否顺畅，固定是否牢固。然后连接多参数检测仪了解血压高低，术后血压应维持在不低于术前血压20~30 mmHg。观察心电示波，判断是窦性心律还是起搏心律，记录临时起搏参数。遵医嘱进行快速补液，好以两条液道同时输入为宜。补液速度是根据失血量、中心静脉压、BP、肺部听诊情况、尿量、及留置尿管中外流尿液速度进行调整。③呼吸系统护理与预防感染。护士在各项护理操作时一定遵守无菌原则。减少探视，有呼吸道感染、体温过高的家属一定不要来探视。探视时一定带口晕。喂饭前后等护理时一定按六步洗手法洗手，或用免洗手消液洗手。患者饮食前后用制霉菌素漱口。每日按时应用抗感染及解痉化痰药物，叩背排痰。④消化系统护理与营养支持。根据临床化验、饮食习惯调整饮食种类及结构，必要时给予胃黏膜保护剂。⑤尽早功能锻炼，利于肺功能恢复。 -
61例经导管主动脉瓣置换术后并发症的监护
目的：总结我院61例重度主动脉瓣狭窄患者经导管置换国产主动脉瓣术后并发症的护理经验。
方法：回顾性分析2012-09至2015-02经导管主动脉瓣置换（TAVI）术后发生并发症的61例患者，分析其并发症发生后护理要点及预防严重并发症的监护要点。 -
经心尖主动脉瓣置换术的护理探讨
目的：探讨经心尖主动脉瓣置换术的围术期护理，为高龄重症主动脉瓣膜病变患者的术后康复提供依据。
方法：自2014-07至2015-04阜外医院收治经心尖主动脉瓣置换术的患者19例，其中男7例，女12例。主动脉瓣狭窄15例，主动脉瓣关闭不全4例。平均年龄（75.9±5.9）岁。术前护理：持续心电监测，监测血压，记24 h出入量，维护心功能。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食。减少患者对手术的恐惧，做好术前准备。术后护理：（1）由于主动脉瓣解剖位置的特殊性，术中挤压、损伤和组织水肿等原因，易影响房室传导束发出传导，术后应注意心律变化，及时调整临时起搏器参数，本组1例患者术后出现Ⅲ度房室传导阻滞，植入永久起搏器。血压监测：术后早期严密监测血压，根据血压调整血管活性药物剂量，收缩压控制在120mmHg以下。准确记录出入量，强心利尿，保证每日负平衡。根据尿量评估肾脏的灌注情况，预防肾功能损害。（2）术中患者经左侧腋前线第七肋间放置手雷型引流管，术后服用抗凝药，注意有无出血倾向，详细记录引流量，给予积极处理，警惕心包填塞的发生。（3）本组患者年龄大，呼吸道、胃肠道及皮肤护理尤为重要。监测呼吸频率，经皮血氧饱和度，观察呼吸运动，痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱给予静脉化痰药，持续口罩雾化稀释痰液，配合体疗拍背，促使痰液排出，拍X片，抽取动脉血气；鼓励患者术后尽早下床活动，指导饮食，加强营养，保证大便通畅；老年患者皮肤褶皱弹性差，术后出汗多，骨突处皮肤易出现压红、破损甚至褥疮，定时协助翻身，给予皮肤保护膜保护。（4）患者对新技术效果的疑惑，常有焦虑、紧张的表现，术后通过耐心的告知患者术后恢复情况，各项复查结果，详细出院指导，可起到安抚患者的作用。
