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血管通路感染的诊治进展
血管通路是血液透析患者的"生命线",血管通路感染是血液透析患者常见的并发症之一,严重影响患者的生活质量、威胁患者的生命.因此探讨血管通道感染的诊断及治疗有着极其重要的临床意义.1 血管通路感染的概述维持性血液透析的血管通路包括自体动静脉内瘘(AVF)、人造血管或生物材料移植内瘘(AVG)和导管.导管又包括了带袖套隧道双腔中心静脉导管(长期导管)和无袖套临时导管.
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自体动静脉内瘘成熟的临床研究进展
随着医疗条件的改善,血液透析患者逐年增加,自体动静脉内瘘因其使用寿命长、并发症少,已成为长期血液透析患者首选的血管通路,然而,有文献报道28%-53%的内瘘不能成熟[1],本文结合近几年发表的文献,针对自体动静脉内瘘成熟的定义、评价成熟标准,影响成熟的因素,预测成熟的方法进行综述.
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自体动静脉内瘘建立后血管重构的研究进展及意义
自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者公认佳的血管通路[1].内瘘建立后,血管因管腔内压力,流量的变化产生的结构性适应性改变称为血管重构.血管重构的目的是诱导术后内瘘的各项血流动力学参数回到术前的生理水平,血管重构的状态直接关系到内瘘能否成熟,理想的血管重构结果即内瘘成熟,异常的或不良的血管重构会引起内瘘的成熟障碍甚至闭塞.虽然血管重构是多因素调控的复杂生理过程,但既往的研究显示,血流动力学变化是引起血管重构的始动因素[2-5].
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影响维持性血液透析患者内瘘寿命的相关因素
血管通路是尿毒症患者赖以生存的"生命线",目前临床上常用的血管通路有自体动静脉内瘘、人造血管、中心静脉导管3种类型,其中自体动静脉内瘘因其使用寿命长,并发症少而成为主要的血管通路方式,是透析患者的第一选择.动静脉内瘘的使用寿命及质量直接关系到透析患者的生活质量,甚至存亡.据调查,血管通路问题占所有透析住院患者的20％[1].
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自体动静脉内瘘的物理检查
自体动静脉内瘘是目前血液透析患者首选的血管通路,K/DOQI指南建议定期监测内瘘功能,其方法有物理检查(Physical examination)、直接血流量监测(Direct flow measurements)、彩色多普勒超声(Duplex ultrasound)、非尿素稀释法监测再循环(Recirculation using a non-urea-based dilutional method)、直接或间接通路静压监测(Static pressures)等[1].物理检查具有经济、准确、有效、易行的特点,是监测内瘘功能的基本方法,对评估终末期肾病患者的术前血管条件、评价内瘘的成熟、发现内瘘术后并发症有重要意义.结合近些年发表的文献,我们将从物理检查的定义、方法及应用范围方面进行综述.
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透析用自体动静脉内瘘成熟的研究进展
自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)指通过手术将自体临近动脉与静脉吻合用于血液透析的一种血管通路.与其它类型透析用血管通路(如人工血管或静脉插管)相比,AVF-旦成熟后其使用寿命长且并发症少[1].因此,AVF是目前永久性血液透析首选的血管通路.然而,有文献报道大约20%～50%的AVF不能成熟[2].本文对近期AVF成熟的机制、病理生理学影响因素及监测方法进行综述[3,4].
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如何提高维持性血液透析患者自体动静脉内瘘的使用率
自上世纪六十年代人们以自体动静脉内瘘(arteriovenous fistulas,AVF)作为维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的永久性血管通路以来,尽管此后有生物相容性很好的人工材料及人工管路的涌现和应用,但AVF至今仍然是MHD患者理想的血管通路.随着MHD人群的老龄化、长期血液透析自身血管的耗竭、新的各种材料的动静脉移植物(arteriovenous graft,AVG)不断涌现,怎样提高AVF的使用率仍是国内外血液透析专业人员关注的重要问题之一.
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头静脉-桡动脉内瘘阻塞的防治进展
慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,CRF)患者的生存需要定期进行血液透析(hemodialysis,HD)治疗,而建立和维持一个有足够功能的血液循环通路是保证顺利进行血液透析和充分透析的关键.血管通路的建立有多种选择,自体动静脉内瘘是首选方法,其中头静脉-桡动脉吻合术是目前常用的手术方式.然而,血栓形成等造成内瘘阻塞以致血管通路失功能仍然是广大医务工作者面临的巨大挑战.本文综述了近年来有关血液透析患者头静脉-桡动脉内瘘阻塞的防治进展,以期改善血管通路的功能,延长血管通路的使用寿命.
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自体动静脉内瘘失功的病理及分子生物学研究进展
在我国以及世界范围内,由于高血压、糖尿病等慢性疾病的高发以及人口老龄化等问题,慢性肾衰竭尿毒症患者日益增多.血液透析是目前我国大多数尿毒症患者首选的肾替代治疗方式.要进行血液透析就必须有一条持久可靠的血管通路,美国肾脏病基金会公布的K/DOQI指南以及其它众多研究指南中都推荐自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)是优先选择的血管通路.
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自体动静脉内瘘触诊与血流量的对应关系分析
目的 对正常使用的自体动静脉内瘘进行系统的物理检查,明确震颤的部位,并对内瘘进行超声监测,以期寻找正常内瘘触诊结果与动静脉内瘘功能之间的相关性.方法 对自体动静脉内瘘进行全程触诊,对可触及明显震颤的近心部位进行标定并记录,分为前臂中段、前臂近肘部、肘部及肘上4段;超声测量肱动脉、桡动脉及尺动脉的内径及流量,同时测量头静脉前臂中段,前臂近肘部及肘上的内径;依据物理检查结果分组并进行组间比较. 结果 70例患者完成全部物理检查和超声检测.20例患者震颤仅达前臂中部及远端1/2;21例患者可达前臂上段1/2至肘部;18例患者可于肘部触及明显震颤;11例患者震颤可达肘上.前臂中段组、前臂近肘部组、肘部组及肘上组肱动脉平均内径分别为:(5.42±0.16)mm、(5.73±0.17)mm、(6.32±0.26) mm、(6.60±0.32) mm;4组间比较差异有统计学意义(F=5.553,p=0.002).前臂中段组、前臂近肘部组、肘部组及肘上组肱动脉血流量分别为:543.00 (382.50,626.00)ml/min、(748.62±66.79) ml/min、(924.06±69.57)ml/min、(1253.73±98.74)ml/min;4组间比较差异有统计学意义(F=12.407,P=0.000).前臂中段组、前臂近肘部组、肘部组及肘上组肱动脉血流量的95％可信区间下限分别为432.91ml/min、609.30ml/ min、777.28ml/min、1033.71ml/min. 结论 本研究通过对内瘘震颤的强度分级,发现震颤较强的内瘘具有更粗大的动脉血管管径及血流量,动脉系统的内径及流量随震颤强度的加强逐级递增.震颤强度对于内瘘动脉内径及血流量有一定程度的提示作用,肘部及以上触及明显震颤可以作为内瘘功能良好的标志之一.
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维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血流量与心输出量和平均动脉压变化的相关性探讨
目的 观察使用自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)进行维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的内瘘血流量(Qa)、心输出量(C0)和平均动脉压(MAP)的变化.方法 选取使用自体动静脉内瘘进行MHD的患者54例.采用超声稀释法观察血液透析开始后30min、120min和180min3个时间点Qa、CO和MAP的变化,观察Qa的变化趋势及CO和MAP在不同时间点对Qa的影响.结果 一次血液透析过程中3个时间点检测的患者动静脉内瘘血流量,以及各时间点心输出量、平均动脉压无明显波动,变化均无显著性差异(P＞0.05).透析过程中患者的动静脉内瘘Qa与即刻CO及MAP均成正相关(P＜0.05).透析30min至透析180min之间Qa变化的百分比(△Qa1-3％)与CO变化的百分比(△CO1-3％)(r=0367,P=0.009),与MAP变化的百分比(△MAP1-3％)(r=0.455,P=0.001)均存在正相关性.超滤量大于干体质量5％的患者Qa的变化及CO的变化显著大于超滤量小于干体质量5％的患者.(P＜0.05).结论 MHD患者在血液透析过程各个时间段的动静脉内瘘血流量、心输出量、平均动脉压基本稳定并呈正相关,随着超滤脱水量的增加会影响内瘘血流量及心输出量的明显变化,进而影响血流动力学的稳定性.
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上海市首次血液透析血管通路使用情况及相关因素分析
目的 调查维持性血液透析患者首次透析血管通路的使用情况,分析影响通路选择的因素,为提高首次血液透析自体动静脉内瘘的使用率提供依据.方法 选择2015年10月至2016年1月期间在复旦大学附属华山医院血液净化中心进行维持性血液透析的患者125例进行调查,描述本中心患者首次血液透析血管通路的使用情况,分析影响其首次血透血管通路选择的因素.结果 首次血液透析即使用自体动静脉内瘘的占53.600％.插管组和内瘘组在合并高血压(24例比43例,X2=6.042,P=0.014)、诊断出肾病到开始透析的间期[1.085 (0.000～42.280)年比4.170(0.170～40.112)年,Z=2.314,P=0.021)、首次透析前有肾脏专科随访(23例比53例,X2=19.496,P＜0.001)、医生首次建议建瘘到开始透析的间期方面[0.000(-36.505～13.201)月比4.100(1.000～75.072)月,Z=7.748,P＜0.001]有显著性差异.结论 本中心患者首次血液透析即使用自体动静脉内瘘的比例虽然相对较高,但仍需提高.首次血液透析血管通路的选择与是否合并高血压、诊断肾病的早晚、肾科随访及医生建议建瘘的时机有关.
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糖尿病肾病患者自体动静脉内瘘失功的相关因素分析
目的 研究糖尿病肾病行血液透析患者自体动静脉内瘘失功的影响因素,为今后的临床干预提供理论依据.方法 对2012年1月～2014年6月在解放军第四五五医院肾脏科应用自体动静脉内瘘(arterioveneous fistula,AVF)行维持性血液透析患者进行回顾性分析,其中36例原发病为糖尿病肾病患者,并随机选取同时期62例非糖尿病肾病患者作为对照组,将2组患者生化指标、内瘘使用寿命及失功率进行比较,留取2组患者中行AVF重建术时的头静脉血管组织进行HE染色并测量内膜、中膜厚度. 结果 ①糖尿病肾病组患者透析龄(55.14±6.58)月、首次内瘘使用时间平均为(28.78±6.38)月,明显低于对照组(P＜0.01).②对2组患者生化指标进行统计,糖尿病肾病组CRP (11.75±1.21)mg/L、PLT (207.00±10.28)×109/L,对照组CRP(5.68±3.16) mg/L、PLT (176.20±8.78)×109/L,2组相比差异具有统计学意义.③超声显示,糖尿病肾病组腕关节上方3cm处头静脉平均血管内径为(2.01±0.11)mm,明显小于对照组(2.38±0.12)mm.④随着内瘘生存时间的延长,各组血管内膜厚度逐渐增加,与非糖尿病肾病组相比,糖尿病肾病患者的内膜增生更为明显. 结论 糖尿病肾病行血液透析患者自体动静脉内瘘使用寿命相对较短,血管内膜增生明显,C-反应蛋白、血小板水平对内瘘生存时间有显著影响.
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静脉内膜剥脱术重建动静脉内瘘的通畅率及静脉病理学改变
目的 比较静脉内膜剥脱术与经皮球囊扩张术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治疗血液透析患者动静脉内瘘(ateriovenous fistulas,AVF)功能不良的通畅率,并观察内膜剥脱前、后静脉的病理学特点.方法 回顾性分析2012年1月1日至2014年1月1日期间在肾内科行静脉内膜剥脱术重建AVF(A组,17例)或行PTA术(B组,12例)的患者的临床资料.分别统计两组患者的内瘘初级通畅率及内瘘生存率.并留取内膜剥脱术患者的剥脱前、后的血管,行苏木精伊红(hematoxylin and Eosin,HE)染色及Ⅳ型胶原(collagen-Ⅳ,COL-Ⅳ)、平滑肌肌动蛋白(smooth muscle actin,SMA)及CD34免疫组化染色,观察静脉血管的病理改变.结果6个月、12个月、24个月时初级通畅率A组明显高于B组(A组分别为94.1％,88.2％,41.2％,B组分别为41.7％,8.3％,0,P值分别为P=0.003,P=0.008,P=0.012).3个月、6个月、12个月、24个月及36个月时内瘘生存率A组分别为100.0％,93.8％,87.5％,87.5％及29.2％;B组分别为75.0％,45.0％,15.0％,0,0.内瘘生存率A组也明显高于B组(x2=15.064,P＜0.001).两组术后24小时均可用于透析穿刺.病理检查见撕脱下来的内膜组织由大量的肌成纤维细胞、平滑肌细胞及增生的纤维组织构成.撕脱前的静脉血管可见血管内膜及中膜明显增厚,大量结缔组织增生,SMA及COLⅣ染色阳性,中膜可见SMA染色阳性的平滑肌细胞成束排列.剥脱后的静脉血管壁实际是由中膜及外膜构成.结论 内膜剥脱术重建动静脉内瘘能大限度地节约血管资源,对于部分尿毒症患者而言,是有效的治疗方法.
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扣眼穿刺在自体动静脉内瘘的应用研究进展
扣眼穿刺技术是维持性血液透析患者自体动静脉内瘘可选择的穿刺方法之一.近年来,很多研究关注扣眼穿刺的应用.本文介绍了扣眼穿刺的发展史,总结了目前常用的3种隧道建立的方法,并分析了扣眼穿刺技术的优缺点,以期为临床恰当选用穿刺方法提供参考.
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手术缩窄干预透析内瘘瘤样扩张的临床研究
目的 观察探讨内瘘缩窄术治疗上肢自体血管内瘘瘤样扩张的临床疗效.方法 自2010年1月～2015年5月,对因上肢自体内瘘发生瘤样扩张行手术缩窄治疗效果进行前瞻性临床观察,总结患者临床特点、手术方法及成功率、手术干预的适应证、缩窄手术干预的技术指标.术后随访,观察内瘘透析使用情况及临床症状的改善.结果 30例患者内瘘瘤样扩张多发生在1年以上,部位以透析穿刺点附近多见,内瘘缩窄手术的技术成功率为100％,3例伴内瘘瘤形成不适合做缩窄手术行部分切除和直接结扎术,1例在同侧利用贵要静脉重建内瘘,1例另侧肢体再建,1例改用带涤纶套导管留置.术后随访3～6个月,临床症状改善明显,内瘘扩张段的体表直径由术前的(43.075±1.332) mm缩小为(28.604±3.406) mm,差异具有统计学意义(t=9.943,P=0.001);彩色多普勒超声测定其术后内瘘血液流速为(791.100±28.120) ml/min,较术前的内瘘流速(1987.000±53.730) ml/min下降60％～70％ (t=19.720,P=0.001),术后4～8周均重新用于透析.结论 对于内瘘瘤样扩张采用缩窄手术治疗是一个非常有效的干预方法.
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彩色多普勒超声对自体动静脉内瘘成型术前血管的观察和评价
目的 探讨彩超对自体动静脉内瘘成型术前血管观察和评价的临床价值.方法 彩超观察101例拟行自体动静脉内瘘成型术患者的前臂血管,测量桡动脉及头静脉内径、流速等各项指标,并根据手术结果分组进行对比分析. 结果 101例患者中89例接受手术,4个月后成功透析75例.据此分为成功及失败组分析发现,成功组及失败组术前桡动脉内径及峰值流速有统计学差异(2.266±0.410 mmVS.1.975±0.300mm,P=0.017,t=2.434;0.706±0.165m/s vs.0.558±0.241 m/s,P=0.009,t=2.686),而内膜中层厚度及反应性充血评价无统计学差异(0.319±0.073mm vs.0.364±0.090mm,P=0.081,t=1.770;0.778±0.078 vs.0.814±0.099,P=0.358,t=0.932).成功组及失败组术前的头静脉内径无统计学差异(2.348±0.690 mm vs.2.221±0.765mm,P=0.591,t=0.539);但头静脉较细者(＜2mm)静脉充盈后内径有统计学差异(2.363±0.344mmvs.1.987±0.096 mm,P=0.017,t=2.605).结论 自体动静脉内瘘成型术前应用彩超评估具有重要的作用,特别应注意测量桡动脉内径及峰值流速,对于头静脉内径偏细者,测量扩张后静脉内径有助于预测手术结果.
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血液透析患者自体动静脉内瘘并发症的影响因素分析
目的 探讨血液透析患者自体动静脉内瘘并发症的影响因素.方法 选择2016年7月～2016年12月复旦大学附属华山医院血液净化中心通过自体动静脉内瘘进行维持性血液透析的患者89例,应用超声检测内瘘是否存在并发症(狭窄和血栓),记录临床及生化检查数据,并应用二元Logistic回归分析的方法探讨结局指标并发症的影响因素.结果 超声显示72 (80.9％)例内瘘结构正常,17(19.1％)例存在并发症.并发症组与非并发症组性别(t=9.108,P=0.003)、甲状旁腺素(t=2.456,P=0.016)、白蛋白(t=3.297,P=0.001)、前白蛋白(t=2.068,P=0.042)差异有统计学意义(P＜0.05),二元Logistic回归分析结果提示性别[OR=11.474,95％ CI(2.388～56.311),P=0.003]为内瘘并发症发生的危险因素,白蛋白[OR =0.683,95％ CI(0.493～0.947),P=0.022]为其保护因素.结论 血液透析患者自体动静脉内瘘并发症的发生与性别、白蛋白水平相关,应增加对女性、低白蛋白患者内瘘的关注,加强健康宣教,预防并发症的发生.
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头静脉侧支转位术治疗动静脉内瘘术后肿胀手综合征
目的 评价头静脉侧支转位术重建自体动静脉内瘘治疗内瘘近心端堵闭塞造成的肿胀手综合的疗效.方法 自2014年1月～2015年6月,收集11例自体动静脉内瘘近心端闭塞造成肿胀手综合征的患者.全部进行了头静脉侧支转位术重建内瘘手术治疗.收集患者的临床资料、手术方式和术后3月内回访的内瘘使用情况.结果 所有患者术后手部肿胀和皮肤溃烂好转.11例转位术所重建的内瘘有10例(90.9％)用于维持性血液透析,内瘘使用情况良好.结论 内瘘口附近有通往远心端的已经动脉化的头静脉侧支的患者,可行头静脉侧支转位术重建内瘘,既消除肿胀症状,又保留原内瘘,节省静脉,方便透析.
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维持性血液透析患者自体动静脉内瘘血管内膜增生的机制研究
目的 探讨高血压肾损害及糖尿病肾病对维持性血液透析患者自体动静脉内瘘(arteriove-nous fistula,AVF)血管内膜增生的影响及可能作用机制.方法 收集维持性血液透析患者行AVF成形术及重建术时的头静脉血管组织,将其按原发病的不同分为慢性肾小球肾炎组、高血压肾损害组及糖尿病肾病组,苏木素-伊红染色观察血管组织形态学变化,测量各组内膜、中膜厚度;免疫组织化学法检测各生长因子的表达变化,并分析血管平滑肌肌动蛋白(vascular smooth muscle actin,a-SMA)与各生长因子之间的相关性. 结果 在12～18月与慢性肾小球肾炎组相比,高血压肾损害组(t=4.366,P=0.001)与糖尿病肾病组(t=13.451,P＜0.001)内膜厚度均明显增加;免疫组化染色显示在12～18月,与慢性肾小球肾炎组比较,高血压肾损害组和糖尿病肾病组碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblastgrowth factor,bFGF)、胰岛素生长因子1(insulin-like growth factor 1,IGF-1)、金属基质蛋白酶9(matrix metalloproteinase9,MMP9)的表达水平随内膜厚度的增加而明显上调(bFGF:41.67％±7.11％,54.33％±3.51％,63.33％±4.04％,F=24.570,P=0.038;IGF-1;26.67％±4.16％,38.67％±5.51％,48.00％±2.65％,F=17.051,P=0.043;MMP9:42.00％±2.65％,66.00％±4.03％,81.00％±3.61％,F=5.420,P=0.045),血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)表达显著降低(48.00％±7.03％,40.67％±3.05％,21.00％±2.02％,F=28.140,P＜0.001),金属基质蛋白酶2(matrix metalloproteinase2,MMP2)表达量无明显变化(9.67％±0.58％,10.33％±1.52％,12.67％±2.31％,F=0.903,P=0.415).相关性分析发现a-SMA表达水平与bFGF、IGF-1、MMP9的表达存在明显正相关(r=0.586,P=0.000;r=0.606,P=0.000;r=0.722,P=0.000),与VEGF的表达呈负相关(r=-0.541,P=0.000). 结论 AVF内膜增生主要以血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cell,VSMC)增生为主,VSMC的增殖可能与bFGF、IGF-1、MMP9的表达水平上调、VEGF活性抑制有关;高血压、糖尿病可加速血管内膜增生进程,缩短内瘘使用寿命,且糖尿病促进内膜增生的作用更加显著.
