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表格式护理病历在普外科护理工作中的应用
根据普外科特点设计实用性强的表格式护理病历,包括护理病历首页、护理病历续页.使用表格式护理病历,简化了护理书写工作,避免了重复书写,在提高护理记录质量的同时,有效提高了临床护理质量.
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病历作为医疗纠纷诉讼证据使用常见的问题
随着医疗纠纷诉讼数量的逐年增多,法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书要求越来越高,尤其是病历作为医疗纠纷诉讼直接的书面证据来使用,更显得重要.本文就医疗纠纷诉讼实践中,病历作为证据使用时,常见面的几个问题做一阐述.
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北京协和医院1923年第1例使用胰岛素治疗的糖尿病病历
1922年1月胰岛素首先在北美应用于临床,其立竿见影的效果使全球内分泌学界欢欣鼓舞.然后,1923年2月,美国礼来公司开始大规模生产胰岛素[1].在中国,临床上是何时开始使用胰岛素的呢?现有资料表明,在1923年7月,北京协和医院就已开始使用胰岛素治疗糖尿病了.这份病历的病案号是5524.在病历首页的出院情况部分,赫然写着:This is the first case of diabetes ever treated with insulin in this hospital!(这是我院第一例用胰岛素治疗的糖尿病患者!).考虑到20世纪20年代北京协和医院在我国医学界的特殊地位,其首次使用胰岛素治疗很可能就是胰岛素在我国的首次使用.现将这一病历呈现给糖尿病学界同仁.
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住院电子病历首页常见缺陷分析
随着信息技术的不断进步,医院信息系统(HIS)的大规模应用已成为医疗改革的必然趋势[1].我院自1999年开始建设HIS系统,经历了以收费为中心的管理模式向以临床为中心的服务模式的重大转变.电子病历(EMR)作为临床信息系统的核心,在医疗质量和医疗安全管理中发挥着不可替代的重要作用,而病历首页是临床诊断与治疗的"缩影",包含着医疗统计的基本信息.有研究[2]显示,在住院电子病历质量缺陷中,病历首页缺陷占44.2％.因此,提高电子病历首页质量是加强电子管理的首要步骤,也是合理控制医疗费用、有效防范医疗风险的重要方法.2011年1－12月,我们随机抽取了本院住院电子病历1819份进行质量检查,重点对病历首页的常见质量缺陷进行统计分析,并提出相应干预对策.现分析报告如下.
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1996年～2005年医院住院疾病分类构成动态分析
为了解我院1996年～2005年住院疾病构成情况,掌握医院病种主要来源,加强疾病防治重点,而更好地为今后有关主管部门和医院业务可持续发展提供参考依据.1.资料来源资料来源于我院1996年～2005年住院疾病分类报表,按国际疾病分类ICD-10分类标准,以病历首页出院第一诊断信息为依据,并经过计算机处理后得到,资料完整,数据准确、可靠.
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对我院开展整体护理病区300份护理病历护理质量分析
护理病历是执行责任制护理中必不可少的记录,也是反映护理工作过程和质量的基本材料,抽查了我院责任制病区2001～2002年的护理病历300份进行分析,对病历首页、护理问题、护理措施、措施依据、护理记录、出院小结、出院指导、效果评价八个部分进行分析,发现存在一些问题,这些问题说明,要求责任护士按照护理程序的4个步骤,写出能反映护理过程、体现高质、高效护理质量的护理病历,目前尚有很大差距,有待于进一步的提高.
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从检索、查询的角度看如何编写ICD-10
我们是统计人员,由于工作需要(医院上局域网,负责协同计算机工程人员编写统计信息系统的计算机程序),近一年的时间在编写计算机程序的时候发现,病历首页上ICD-10的编写正确合理与否,直接影响到病案检索、查询工作的准确进行,同时也直接影响统计分类的准确与否.
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不容忽视的首页疾病疗效填写质量
出院情况是病历首页中医疗信息栏的主要项目,由医生对诊治的结果按照"治愈、好转、未愈、死亡、其他"选择标准进行判断并填写于疾病诊断栏后.出院情况的选择不仅对本次诊疗效果是一个总结,也是反映医疗质量的重要指标之一,特别是卫生部实行新的统计调查制度后,对出院情况选择标准有了新的解释,直接影响医疗质量指标.为此,我院对主要出院情况进行了专项检查,以了解出院情况在选择时可能出现的问题.
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浅谈出院病案首页在住院统计工作中的重要性
目前,大部分医院采用的医院信息计算机处理系统,都是以出院病历首页为主要的信息采集点,进行住院工作统计.因此,病案首页填写质量的高低,势必影响到医院信息真实性和完整性.笔者以卫生部制定的统一病案首页为例,分别就其填写方法、填写中应注意的问题及存在的不足,提出建议和意见,并对应说明首页各项内容在统计工作中的重要作用.
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某儿童医院2001～2010年住院新生儿主要死因的变化趋势及对策
随着围产医学的发展,新生儿疾病得到了越来越多的重视.新生儿疾病构成和病死率是衡量一个国家或地区的经济、文化及医疗卫生水平的标准之一,为掌握新生儿死亡疾病谱的变化,指导今后医疗工作,本文对2001 ～ 2010年天津市儿童医院住院新生儿死亡的资料进行分析报道.资料和方法资料来源于2001年1月～2010年12月天津市儿童医院出院患儿的住院病历首页统计的工作报表、死亡病历.新生儿以出生28天内为统计标准,疾病诊断参照胡亚美等主编的《诸福棠实用儿科学》(第七版)[1],采用病案首页死亡主要诊断,以ICD-10标准进行统计分类.
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1 436份出院病历缺陷催补单的分析
近10年来，我院设专人对出院病历质量进行检查，用缺陷催补单的形式对存在问题予以纠正，取得了较好的效果。现对1992年以来的1 436份出院病历缺陷催补单进行浅析如下。资料与方法 1 436份出院病历缺陷催补单来源于1992年以来我院信息科病历质量检查的缺陷催补单存根，出院病历质量检查标准为江西省卫生厅颁发的《江西省医疗文书书写规范》。结果与分析 1.1 436份出院病历缺陷催补单按编目分布见表1。病历首页、住院病历或入院记录、病程记录三项占缺陷催补总数的86.1％，是病历质量中存在问题较多的编目，其中：病历首页中的主要问题是缺项未填与填写失误；住院病历或入院记录中的主要问题是追问病史不够详细和体格检查不够认真，记录不全；病程记录中存在的主要问题是观察病情不够仔细，像记流水帐。
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病历首页的安全隐患
近台湾接连发生两件有趣的案例,第一件是一名高雄的70岁老先生,因患有退化性脊椎孔狭窄,必须进行手术.他和当护士的女儿在术前均明确告知医疗人员,未服用阿司匹林,但手术时,伤口血流不止,手术中的医务人员觉得蹊跷,就再次求证于病患的家庭医师,才得知这位老先生服用了与阿司匹林具有同样抗凝血作用的药物.所幸经紧急处理后,手术顺利完成,没有发生多大的纰漏,而老先生也因此平安出院.
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10489份内科住院病历首页六项缺陷发生率浅析
病历首页记录的信息是医院统计工作的基本数据,也是病历质量、医疗质量评估的重要依据,近5年,我院注重落实医疗核心制度和卫生部"病历书写基本规范"要求,不断完善病区、病案室、医务部和院质管办病历质量监控,效果较明显.
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通过病历首页收集肿瘤发病资料的数据清洗及效果评估
从各级各类医疗机构的住院病案系统中调取病历首页信息,以发现新发肿瘤病例是肿瘤登记工作值得借鉴的方法.全文就广州市2004～2009年通过医院电子病历首页收集肿瘤发病资料的流程、数据清洗及其效果作一介绍.
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一种多功能中英文心血管病历总结/报告表
病历是医院的重要医疗文书.一份完整的病案资料包括入院卡、病历首页、出院小结、病历(入院记录、病程记录)、手术记录、护理记录、会诊单、检查单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单等项内容.病历质量的好坏,既体现了医院的医疗水平,又是医院和医务人员积累临床资料、提高技术水平的重要保证.
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开药前,你应该告诉医生什么?
当医生为你开用药处方前,你应该告诉医生:有无药物过敏及特异性体质史如果你对某种药品发生过过敏现象或异常反应,如皮疹、发痒或者其他不适,应如实把这一情况告诉医生.你必须记住使自己产生过敏反应的药物的名称,好能用红笔把药名写在病历首页上,以提醒医生注意.另外,家族中曾有特异性体质者的情况也应该告诉医生,因为特异体质者的生理上往往存在某些遗传缺陷,对某些药物可能产生异常反应.
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我院病案质量检查内容及评分标准
我院根据卫生部规定的各项标准制定了"病案书写规则",统一医学术语,中西医诊断名称,统一书写格式.建立了病案质检小组,完善了病案质量检查制度,现将我院病案质量检查内容及评分标准简介如下:①病历首页各项填写完整正确为10分;②病史记录各项规范、齐全为10分;③体格检查各项齐全为10分;④实验室及特殊检查及时、合理、齐全为5分;⑤诊断及鉴别诊断、分析、检查、计划合理为10分;⑥病程记录及时、标准、分析判断、处理措施、死亡讨论、有无感染、效果等25分;⑦手术麻醉记录要有术前讨论、手术同意书等10分;⑧其他记录,如转科情况、会诊记录、出院小结、死亡记录等10分;⑨病历首页书写工整、清楚、整洁、无修改等10分;⑩其他如各种新技术、新操作、新疗法的应用等.
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1997～2000年福建省肿瘤医院住院治疗无效病人分析
住院治疗无效病人在出院病人中占有一定比例,但在医院管理中常被忽视.本文对我院4年来所收治的无效病例进行了统计分析,旨在对医院管理有所启示.1 资料与方法1.1 无效病例资料来源于我院病案室,经1997～2000年出院的病历首页,病人的疾病诊断以国际疾病分类ICD-9进行编码,以出院第一诊断进行疾病分类统计分析.
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护理病历书写质量分析与对策
我院2000年1月1日起实施海南省统一护理病历书写标准,现将对全院开展整体护理科室护理病历质量检查,抽查960份护理病历,对存在的问题归纳为6个方面,现报告如下:1. 护理病历质量的现状分析1.1 资料收集不全,少数护士在临床护理工作中,资料收集缺乏系统性、完整性,致使护理病历首页(入院评估表)常出现评估内容漏项,其次出院诊断,出院时间漏填写.部分护士对患者观察不仔细,一些必要环节和细节往往被忽略,从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏,并且影响护理效果的评价.
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从病历评比透视病历书写质量
为严格病历书写规范,提高医院病历书写质量,我院对 2002年 8月～ 2003年 8月的住院病历书写情况进行了检查和评比. 1 评比范围及方法 病历来源均为随机抽样.全院共有 120名医生的病历参加了评比,其中管床医师 90名,上级医师 30名,参评病历共计 359份.医院抽调了 15名临床及职能科室专家、工作人员作为此次病历评比的评委.病历评比的评分标准严格按照卫生部新颁布的病历质控要求和评分标准进行.将每份病历分为 15个质控点,每位评委负责一个质控点,评比时采取流水作业,每个扣分处均写出扣分的理由,由医务处核实后的成绩,进行排名,做到了公正、严格、认真.这次评比,从病历首页到后的化验单;从书写的规范到书写的内容;从住院医师查房到主任医师查房;从字迹的工整到各级医师的签字以及病历是否由具有执业医师资格的本院医生书写等,内容涉及面广,要求严格,资料完整.
