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现代微创外科技术在诊治肝外胆石症中的应用
胆石症系常见多发病,约占腹部外科同期住院病人13.0%14.0%[1].1992年全国调查,胆囊结石约占79.9%,胆管结石和肝内胆管结石的相对发病率6.1%-4.7%[2].胆囊结石合并胆管结石(原发、继发)约占9.2%.在胆石症中,肝外胆石仍占绝对多数.尽管治疗方法很多,但有效的治疗仍以胆囊切除胆总管取石术为主.传统剖腹手术对肝外胆石的治疗已形成典型、规范的术式标准,其疗效十分满意.随着医疗设备和肝胆外科技术的提高,以小的生理影响和手术创伤,达到传统手术同样或更好的治疗效果,是现代外科的发展需要,也是现代微创外科的技术特点.
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胆总管阻塞的螺旋CT诊断
胆总管阻塞是临床多种疾病的总称,包括胆总管及其周围的肿瘤、结石、炎症或结核、寄生虫等.其影像学检查的目的主要是确定阻塞部位、明确阻塞原因、确定侵犯范围,为临床制订治疗方案提供依据.
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磁共振胰胆管成像对胆道梗阻性疾病定位与定性诊断的价值
目的探讨磁共振胰胆管成像(MRCP)对胆道梗阻性疾患定位和定性诊断的价值.方法对85例梗阻性黄疸病人的MRCP进行分析,并与CT、US、直接胆道造影和临床手术病理结果对照.结果全部病例MRCP检查均一次成功,其中48例行直接胆道造影,与MRCP对照,二者所获图像极其相似.且对ERCP或PTC显示不完全的病例MRCP可补充有价值的诊断信息.MRCP对梗阻定位诊断准确率为100%.对梗阻定性诊断准确率为89.4%,结合MRI可提高至 95.3%.结论 MRCP对梗阻性黄疸定位诊断与定性诊断准确率均高于CT及US.MRCP图像与直接胆道造影图像基本一致,方便易行无损伤,应列为胆道梗阻性疾病的术前常规检查方法.
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肝外胆管狭窄MRCP形态学应用价值分析
目的:与ERCP及病理学检查结果对照,探讨MRCP对肝外胆管良恶性狭窄诊断的准确性及应用价值.方法:对125例肝外胆管狭窄(68例恶性狭窄,57例良性狭窄)的MRCP图像进行分析,并对照ERCP及病理学结果,对胆管狭窄的外观进行评价,同时评估MRCP及ERCP的灵敏度、特异度及符合率.结果:68例肝外胆管癌MRCP同时表现为管腔偏心狭窄和管壁不整占86.8％ (59/68),57例良性狭窄管腔偏心狭窄和管壁不整的出现率分别为22.8％(13/57)和33.3％(19/57).胆管癌狭窄平均长度为(33.1±7.6) mm,良性狭窄为(12.4±8.5) mm,胆管癌的病变长度明显大于良性狭窄的长度.MRCP诊断肝外胆管狭窄的灵敏度、特异度及符合率分别为77.9％ (53/68)、71.9％ (41/57)和75.2％ (94/125),ERCP则分别为75.0％(51/68)、71.9％(41/57)和73.6％(92/125).结论:MRCP检查准确性高,对良、恶性肝外胆管狭窄的诊断均可与ER-CP相媲美.
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肝外胆管梗阻病变的CT分析
肝外胆管梗阻性病变是临床上较常见的病症,笔者回顾性分析2003年3月～2006年11月行CT检查并经手术病理证实的59例患者的临床及影像资料,探讨肝内外胆管的CT征象、临床表现对判断良恶性梗阻的意义,旨在提高诊断水平.现总结报告如下.
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内镜逆行胰胆管造影术与经皮肝穿刺胆道引流术治疗肝外胆管梗阻性黄疸的对比研究
目的：探讨内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）与经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）在治疗良、恶性肝外胆管梗阻性黄疸方面各自的优劣。方法回顾性分析2013年5月至2014年7月期间兰州大学第二医院普外四科收治的肝外胆管梗阻性黄疸患者并分别采用ERCP与PTCD治疗的临床资料，比较2种方法的手术成功率、5d血清胆红素下降水平及术后常见并发症的发生率等。结果与PTCD相比，ERCP在治疗良性肝外胆管梗阻性黄疸时，术后5 d血清总胆红素水平下降速度较快[（94.9±11.58）μmol/L vs.（84.3±15.50）μmol/L，t=2.946，P=0.005]，术后并发症发生率较低（3.3%vs.21.4%，χ2=4.469，P=0.035），但手术成功率（96.7%vs.92.9%，χ2=0.429，P=0.513）二者无统计学差异。在治疗恶性肝外胆管梗阻性黄疸时，两种方法术后常见并发症的发生率（9.5%vs.18.5%，χ2=0.767，P=0.381）虽无明显差异，但相比ERCP，在手术成功率（95.2%vs.70.4%，χ2=4.795， P=0.029）和术后5 d血清总胆红素水平下降速度[（206.3±13.26）μmol/L vs.（186.8±20.59）μmol/L， t=－2.516，P=0.015]方面PTCD 组效果较为显著。结论对于良性肝外胆管梗阻性黄疸患者ERCP不仅具有创伤小、并发症少、起效快、疗效好的优点，而且可以从根本上解除梗阻；而对于恶性肝外胆管梗阻性黄疸，由于PTCD手术成功率高，可以有效缓解梗阻症状，快速降低血清胆红素水平，改善肝功能，提高患者生活质量，因此成为首选方法。
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核磁共振三维胆道成像技术在梗阻性黄疸诊断中的应用
目的评价3DMRC对梗阻性黄疸梗阻部位及原因的诊断价值.方法作者对24例梗阻性黄疸病人进行3DMRC检查,与ERCP结果进行比较,所有病人均经手术证实.结果 3DMRC对梗阻性黄疸梗阻部位诊断正确率100%,梗阻原因诊断正确率95.8%,略高于ERCP.各类病变均有特征性表现.结论 3DMRC因图像质量高,不用造影剂,无相关并发症;对梗阻性黄疸的诊断是一种有效、安全的方法.
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局限性肝外胆管狭窄的诊治
目的研究一类具有相似胆道影像学表现的局限性肝外胆管狭窄的诊断和治疗.方法对17例具有相似胆道影像学表现的病人进行回顾性分析,其肝外胆管狭窄的胆道成像表现相似,呈瓶颈样环状缩窄,或呈萝卜根样狭窄,长约1～2 cm,狭窄近、远端胆管壁平滑.结果局限性胆管狭窄病变性质多样.本组良性胆道病变9例,恶性病变8例,包括胆管炎性狭窄、损伤、腺瘤样增生、癌肿、慢性胰腺炎、胰腺结核、胰腺癌、胆囊管癌和Mirizzi综合征.术前确诊困难,术前诊断准确性仅为35.3%.结论手术探查和活检是确定引起狭窄的病变的性质
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腹腔镜术后严重并发症的发生原因及处理
目的：探讨腹腔镜术后严重并发症的发生原因及处理。方法回顾性分析2008年1月至2013年1月在深圳市第三人民医院接受诊治的7例腹腔镜术后严重并发症患者临床资料。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男3例，女4例；年龄6～67岁，中位年龄40岁。收集患者诊治经过等临床资料，总结并发症发生的原因、处理和预防措施。结果5例行腹腔镜下胆囊切除术患者中，4例因腹腔粘连较重、胆囊三角解剖不清导致胆管损伤，另1例因行剑突下穿刺孔时将肝镰状韧带刺破而导致术后发生绞窄性肠梗阻。1例行腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，因部分小肠通过脐下方穿刺孔进入腹膜外，术后发生绞窄性肠梗阻。1例行腹腔镜下腹股沟斜疝无张力修补术，术中可能因牵拉组织使睾丸扭转而致左侧睾丸缺血坏死。4例胆管损伤患者先行一期置管引流术，其中3例因胆道严重狭窄行二期胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，术后恢复良好；另1例术后3个月行内镜下胆道支架植入术。2例绞窄性肠梗阻患者急诊行小肠部分切除+端端吻合术，术后恢复良好。1例睾丸坏死患者行睾丸切除术。结论腹腔镜术后发生严重并发症的主要原因可能是局部解剖不清楚、未及时更改手术方式等。早期发现、全面评估、实施合理的外科治疗是改善此类患者预后的重要措施。
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肝外胆管腺瘤30例临床诊治分析
目的 探讨肝外胆管腺瘤的临床特点及诊疗方法,提高对该疾病的认识.方法 回顾性分析中国医科大学附属盛京医院2010年1月至2017年12月间收治的30例肝外胆管腺瘤临床资料.结果?30例肝外胆管腺瘤患者中女17例,男13例,年龄(58.2±12.2)岁,主要表现为黄疸、上腹部疼痛、发热及体质量减轻等症状.所有患者均行手术治疗,术后均经病理检查确诊.随访0.25～100个月,失访7例,死亡5例,其中2例死于术后感染,3例死于术后复发转移;另外18例患者未见复发.结论 肝外胆管腺瘤属于罕见的肝外胆管肿瘤,好发于中老年人,术前诊断困难、易恶变,根治性切除是其主要治疗方法,术后亦有复发可能应定期复查.
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216例恶性阻塞性黄疸患者手术疗效的因素分析
目的探讨影响恶性阻塞性黄疸临床治疗的预后因素。方法对1990年1月～1997年l2月216例恶性阻塞性黄疸手术患者的17种临床观察指标进行分析。结果 173例(80．1％)手术后1个月存活，发生并发症81例，发生率37．5％。根治术者胆管炎、胆瘘、出血、肾功能衰竭等并发症均高于姑息术者，差异均有显著性(P<0．01)；1月生存率和术后并发症发生率与ASA分级、黄疸持续的时间等有明显关系(P<0．01)；1月生存率与手术类型、黄疸原因无明显关系(P>0．05)；并发症的发生率与手术类型有明显关系(P<0．01)。结论恶性阻塞性黄疸患者的手术治疗有机会应尽量行根治性手术，早期诊断与治疗是提高疗效的重要环节。
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肝内外管道的研究及临床应用
对肝内、外管道走行及肝段划分的正确认识,是肝叶、肝段和亚肝段手术切除的基础.近年来,普遍采用的肝段划分法是Couinaud's肝段,Couinaud's肝段是依据Glisson系统的分支、分布和肝静脉的走行进行划分的,Glisson系统包括肝门静脉、肝固有动脉及胆道.通过综述Glisson系统的解剖学及影像学研究与进展,将为肝癌的介入治疗、肝叶肝段和亚段切除方式及肝移植手术策略提供新的思路.
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肝外胆管乳头状肿瘤十例分析
1990年7月～2002年9月收治的10例肝外胆管乳头状肿瘤患者临床资料,总结报道如下.
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DKI技术在肝外胆管癌分级中的应用价值
目的：探讨扩散峰度成像(diffusion kurtosis imaging, DKI)相关参数D、K值与肝外胆管癌(extrahepatic cholangiocarcinoma, EHCC)病理分级的相关性，并比较参数的诊断效能。材料与方法搜集临床疑诊EHCC患者，行MRI检查(包括常规平扫和DKI序列)及手术治疗，选择满足条件患者35例，经软件处理获得DKI参数D、K值，对照病理结果，评价上述参数值与高、中、低分化肝外胆管腺癌病理分级的相关性，采用ROC曲线来比较参数诊断效能。结果35例EHCC病理结果包括：Ⅰ级11例，Ⅱ级11例，Ⅲ级13例。Ⅰ级即高分化组病灶相关参数D、K值分别为(1.56±0.08)×1–3 mm2/s、0.38±0.07；Ⅱ级中分化组相关参数值分别为(1.47±0.09)×10–3 mm2/s、0.51±0.08，Ⅲ级低分化组参数值分别为(1.39±0.07)×10–3 mm2/s、0.66±0.08。D、K值在不同分化程度EHCC中存在统计学差异(P<0.001，<0.001)，随着病理分化程度的降低，D值逐渐降低，K值则逐渐增加，相关系数分别为0.672、0.848。ROC曲线方法得到D、K值曲线下面积分别为0.860和0.951，且差异存在统计学意义(P<0.001)。结论 K值与病理分化程度相关性好，有助于病理分化程度的术前诊断。
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老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析
目的回顾性分析老年恶性梗阻性黄疸患者的介入治疗方法及近期疗效和影响黄疸消退的因素。方法 29例70岁以上患者，男19例，女10例，平均74.5岁。其中肝癌6例，胆管癌9例，胆囊癌3例，胰腺癌8例，转移癌3例。梗阻部位在胆总管13例，肝总管肝门区以上16例。10例单纯外引流或内外引流，19例放置了胆道支架，所用支架6种20枚，术后1周造影或摄片复查。术前、术后查血生化全项，分析影响黄疸消退的因素。结果复查时引流通畅，支架扩张良好。黄疸消退19例明显，2例比较明显，8例不明显。留置支架者胆红素由(347.13±136.29)μmol/L降至(222.30±116.45)～(117.82±87.72)μmol/L；单纯外引流者由(448.02±96.79)μmol/L降至(292.41±135.26)～(119.36±162.11)μmol/L，单纯引流与留置支架效果无明显区别。引流术后早期出现并发症13例，死亡7例。发现黄疸消退与肿瘤类别、术前尿素氮、术后白蛋白、α-羟丁氨酸脱氢酶及尿素氮相关；与梗阻部位、胆红素、丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶无明显相关性。结论介入治疗恶性黄疸方法简单、疗效确实。但对高龄患者治疗时应严格掌握其适应证。
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胆总管末端植入金属支架对肠胆反流的影响
目的 探讨胆总管末端植入金属支架后早期肠胆反流状况和反流性胆管炎的发生机制.方法 16例无胆系感染并排除肠梗阻及肠道、胆道手术病史的恶性低位胆管梗阻患者,通过经皮经肝胆管穿刺及单纯外引流后,于胆总管末端植入金属网状支架.在植入支架前进行血白细胞计数、中性粒细胞百分比和总胆红素、直接胆红素含量的检测.支架植入后2～5 d再次检查上述各项指标,并于拔管前2 h口服含有99锝m-二乙三氨五醋酸(99Tcm-DTPA)的水,2 h后检测胆汁中核素的放射性活度.对研究获得的计量资料,采用配对t检验或秩和检验,P＜0.05为差异有统计学意义.结果 支架植入后2～5 d,14例进行了胆汁99Tcm检测,其中12例于拔管前2 h胆汁中检测到99Tcm活度,放射计数占总摄入剂量的1.82%.2例胆汁中未检测到99Tcm.14例进行胆汁核素检测的患者均没有出现高热、寒战、黄疸加重的胆管炎表现,血白细胞计数和中性粒细胞百分比分别为(7.59±2.62)×109/L、0.74,与支架植入前的(7.94±3.84)×109/L和0.68相比,差异均没有统计学意义(分别为t=0.423、Z=1.036,P值均＞0.05);而血总胆红素和直接胆红素值的中位数分别为92.2和74.3 μmol/L,明显低于支架植入前的202.6和154.7 μmol/L,差异均具有统计学意义(Z值均为-3.170,P值均＜0.05).结论 胆总管末端植入支架后,早期就有较高的肠胆反流发生率,但没有反流性胆管炎的发生.
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经皮胆管内支架放置术并发症及发生意外情况的处理方法
目的回顾性分析经皮经肝胆管引流术和置入金属内支架过程中的17例产生并发症或发生意外情况的处理方法.方法对64例恶性胆管梗阻的患者行经皮经肝引流和置入金属内支架术 ,17例发生并发症和遇到意外情况.分别为:心率减慢、血压下降5例;支架脱落在十二指肠1例;微导丝断裂2例;胆管穿孔2例;支架位置不佳3例;肝肾功能衰竭导致出血2例;交换导丝折断1例;球囊破裂导致支架移位1例. 结果 5例出现心率减慢、血压下降者,对症给予药物治疗或停止操作;1例支架脱落在十二指肠(1枚)后,自动排出体外;2例穿刺胆管时微导丝断裂在肝实质内,无症状直至病故;2例胆管穿孔,采用保守治疗均无临床症状;3例支架释放后位置不佳,再置入短支架;2例肝肾衰竭患者愈后差.1例交换导丝折断在十二指肠内,经胃镜取出.1例球囊破裂导致支架移位,再置入1枚支架.结论年老体弱和高位胆管梗阻的患者,采用经皮胆管内支架放置术是安全有效的方法,但有一定难度,易出现并发症,应慎重.
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阴性法螺旋CT胆管造影在胆管梗阻疾病中的应用
目的评估阴性法螺旋CT胆管造影(N-CTC)对胆管梗阻疾病的诊断价值。方法 68例经B超检查提示有肝外胆管梗阻的病例用血管对比剂行增强扫描后，对扫描原始数据作二次重建获得轴面源像(ASI)，然后运用三维软件对ASI进行编辑处理，获得小强度投影(MinIP)及表面遮盖法显示(SSD)图像。3位资深放射科医师采用盲法，根据MinIP、SSD像及ASI对梗阻病变作出部位、性质诊断，并与手术和病理结果作比较。结果 68例中，25例经1次屏气完成扫描；43例经2次屏气完成检查。对照手术和病理结果，MinIP、SSD像定位准确率均为100.0%，ASI为98.5%，N-CTC与ASI间差异无显著性意义 (χ2=0.00，P＞0.05)；整体定性准确率分别为82.4%，79.4%及92.6%，MinIP像与ASI间差异无显著性意义 (χ2=3.27，P＞0.05)，而SSD像与ASI间差异有显著性意义 (χ2=4.92，P＜0.05)；三者综合定性准确率为95.6%。结论 N-CTC作为一种无创、便捷的检查方法，对胆管梗阻部位识别的准确率高。MinIP、SSD像结合ASI能对大多数疾病作出定性诊断。
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0.5 T MR单激发快速自旋回波在胆系梗阻性病变诊断中的应用
目的评估0.5 T MR单激发半傅立叶采集快速自旋回波胰胆管水成像(HASTE-MRCP)的定位及定性准确性,并与三维快速自旋回波胰胆管水成像(3D-TSE-MRCP)进行比较.方法所有95例病人均行HASTE-MRCP及结合呼吸门控的3D-TSE-MRCP检查及大信号强度投影(MIP)(设备为Philips 0.5 T T5-NT 磁共振成像系统).分析95例患者的胆管解剖显示情况、病变显示情况并与手术结果比较.结果 HASTE-MRCP胆总管及1～3级胆管的显示率为100.0%,4～5级胆管为94.7%,胆囊为74.1%,胰管为63.2%;结石部位显示100.0%,恶性病变及术后狭窄显示率100.0%.与3D-TSE-MRCP比较,对4～5级胆管、胆囊颈及结石,尤其泥沙样结石的显示率更高,统计学上两者间差异有显著性意义(χ2 值分别为3.92、6.62、11.76 及29.93,P<0.05 或<0.01);对恶性病变及术后狭窄的显示率均为100.0%.结石主要表现为胆道内呈低信号的"充盈缺损";恶性病变则表现为截断及梗阻征象,并可显示软组织轮廓.结论 HASTE-MRCP是优秀的胰胆管超快速成像技术,在0.5 T MR 也能非常好的运用;比较结合呼吸门控的3D-TSE-MRCP ,HASTE-MRCP在重症病人成像或显示小结石及泥沙样结石上有明显优势,建议对急诊、重症及临床疑为结石的病人,首先考虑选择HASTE-MRCP技术.
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阴性法螺旋CT胆胰管造影与直接胆胰管造影的比较
目的评价阴性法螺旋CT胆胰管造影(N-CTCP)对胆管梗阻性疾病的临床应用价值. 方法使用血管对比剂,对33例肝外胆管梗阻病例在直接胆胰管造影前48 h内作增强扫描.第2次重建所得轴面源像(ASI)经工作站三维软件编辑,用小密度投影(MinIP)法获得N-CTCP图像.直接胆胰管造影包括13例经皮经肝胆管造影(PTC),20例内窥镜逆行胆胰管造影(ERCP).对N-CTCP与直接胆胰管造影就胆管显示能力,胰管、胆囊、胆囊管显示率,梗阻定位和定性诊断作出比较. 结果N-CTCP较PTC或ERCP在胆管显示能力上差异均有显著性意义(T-=1.5,T+=19.5,P<0.05;T-=3.5,T+=87.5,P<0.01).N-CTCP显示胆管能力强.胰管显示率高于PTC ;胆囊显示率高于ERCP.胆囊管显示率相对较低.33例中,N-CTCP定位准确度,定性敏感度、特异度及准确度分别为100%,87.5%、77.8%及84.8%;直接胆胰管造影分别为90.9%,66.7%、100.0%及75.8%.两法比较差异均无显著性意义(χ2值分别为1.33、2.29、0.00、0.44,P均>0.05).结论 N-CTCP整体显示胆系能力强,对胆管梗阻疾病的定位、定性诊断与直接胆胰管造影相仿.对胆管结石的显示尚不如直接胆胰管造影.作为1种无创检查方法,N-CTCP为胆管梗阻疾病的诊断提供了新途径;对直接胆胰管造影失败或不宜者,是1种有效的替代方法.
