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经皮冠状动脉介入术后主要并发症中医证候学研究进展
经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)术后主要并发症包括支架血栓形成、消化道出血、对比剂肾病、PCI术后焦虑/抑郁、无复流等,本文对近10年上述主要并发症的证候学研究进行整理和分析,总结归纳其中的规律性特征.PCI术后支架血栓形成临床多见气虚血瘀或痰瘀,蕴结成毒;消化道出血中医证候多见气虚血瘀或痰瘀;对比剂肾病临床证候多见湿热蕴结、瘀血内阻和正气亏虚;PCI术后焦虑/抑郁中医证候为肝气郁结伴有气虚血瘀;无复流中医证候多见气滞血瘀、痰瘀交阻、阳虚血凝、毒滞瘀结,其本质为本虚标实.参照上述中医证候学特征,为有效防止PCI术后并发症提供一定的中医证候学支持.
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急诊经皮冠状动脉介入治疗高血栓负荷病变的处理策略——延期支架置入
一、概述当前各国的急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)指南均将急诊支架置入术作为Ⅰ类证据、A类推荐[1-2].然而,当我们回顾STEMI的急诊经皮冠状动脉介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI)发展历程时会发现,在急诊PCI时代的早期,单纯经皮冠状动脉腔内血管成形术 (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)是急诊PCI的优选方案.随着噻吩并吡啶类药物在临床的广泛使用,使急性支架血栓形成大幅减少,支架术才成为急诊PCI的首选[3].
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重视药物洗脱支架血栓形成并发心肌梗死的防治
药物洗脱支架(DES)使经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后再狭窄和靶病变再次血运重建发生率明显降低,因此在临床上得到广泛的应用.目前,国内大部分医院在PCI时,DES的使用率达90%以上.
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置入冠状动脉支架房颤患者的三联抗栓治疗
有高卒中风险的房颤患者应给予口服抗凝药物以减少血栓栓塞事件的发生,而已置入冠状动脉支架的患者应给予双联抗血小板治疗以减少支架血栓形成等心血管事件.因此,对于置入冠状动脉支架的房颤患者而言,存在两类抗栓药物不能互相替代,三联抗栓治疗又可能增加出血风险的两难选择.本文将对置入冠状动脉支架的房颤患者如何能够在临床获益的同时又能将出血风险降至低的抗栓治疗策略进行综述.
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冠状动脉药物洗脱支架置入术后双联抗血小板治疗的时间
1977年美国医生Gruentzig进行了世界上第一例经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),此后以PTCA为基础的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术迅速发展.目前PCI术后主要面临两方面问题,一是支架内再狭窄,二是支架内血栓.近年来采用药物洗脱支架(drug-eluting stents,DES)发现其有效地降低了再狭窄[1],FIM、RAVEL、RESEARCH、e-CYPHER、TAUXS-Ⅳ等研究均证明了DES在冠心病(CHD)介入治疗中的安全性和近、远期疗效[2],然而与金属裸支架(bare-metal stent,BMS)相比,DES在更好的防止支架再狭窄的同时却延迟了支架的内皮化进程[3],增加了支架血栓形成的整体风险,特别是易形成极晚期支架血栓而增加死亡及心肌梗死的风险[4].
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防止内置支架后再狭窄的设备
据Henney JE报道〔JAMA，2001，285(1)〕：为防止和减少因冠状动脉阻塞置入支架恢复血 液供应后支架处组织生长而再狭窄，美国FDA批准了两种导入放射的装置，该装置可放置于 应用支架后再狭窄部位，做放射治疗，以期防止置支架处过激的愈合反应，避免再狭窄。 两种装置为：①Cordis Checkmate System经导管递送γ射线。导管中有6、10或14粒19 2Ir放射源；②Novoste Beta-Cath System具一个三腔导管能通过导丝，有12粒90S r放射源，传送β射线。 两种装置分别做了252例和476例为时8～9个月的病例对照临床研究，结果表明置支架后再狭 窄率有所降低(分别降低43%～61%及36%)。同时应用抗血小板疗法可减少发生支架血栓形成 、心肌梗塞等放射线的副作用。
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PTCA术后抗凝治疗的护理
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)可显著提高冠心病择期介入治疗的手术安全期, 降低再狭窄的发生率, 改善患者远期预后, 已成为冠心病介入治疗的主要手段[1]. 但该手术后术需常规应用肝素及低分子肝素抗凝治疗, 以降低血液黏滞度而预防支架血栓形成. 若抗凝治疗过程中护理不当易造成并发症, 甚至危及患者生命, 因此做好护理非常重要, 现将护理体会报道如下.
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PCI术后致亚急性血栓形成3例讨论
随着冠状动脉内支架(intracoronary stem,ICS)的应用,置入ICS后的并发症日益引起人们的关注.这些并发症中,急性和亚急性血栓形成(SAT)为常见且重要,其中SAT可发生于ICS植入术后几小时至几天.国外临床随机试验的结果显示,择期经皮冠状动脉成形术(PCI)的支架内血栓发生率为0.4%～1.3%,急性冠状动脉综合征急诊PCI的支架内血栓发生率为2.9%[1-3];但有文献报道支架术后2 d至4周内支架内发生亚急性闭塞性血栓的发生率约高达4%[4];国内有研究5年连续直接PCI病例的结果显示支架血栓形成发生率为2.6%[5],常因延误诊断或得不到及时有效治疗而造成病人死亡.以下对我导管室近2年3例有典型意义的PCI术后亚急性血栓形成病例汇报分析.
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实验性冠状动脉支架植入术后新内膜形成的预防
冠状动脉支架植入术较单纯冠状动脉成形术疗效更为确切。但是植入普通支架会不可避免地出现血管壁的损伤、炎症反应、血栓形成以及由此带来的新内膜的增生和再狭窄的发生。本研究的目的是构建一种可实施的、被覆一层薄而匀质、具有生物相容性的聚乳酸(PLA)聚合物膜的支架，因其含有能在局部持续释放2种具有潜在的抗增生作用的抗栓剂类似物——水蛭素和前列环素(PGI2)同类物伊洛前列素而大程度地降低急性支架血栓形成和再狭窄的发生率。 对象与方法 作者分别在绵羊和猪模型中检测了冠状动脉对标准压和高压下植入的带膜Palmaz-Schatz支架的反应，并与相关支架组(不带膜组)比较了支架植入参数、动脉损伤程度、组织学检查以及组织形态测定结果，观察时间为28d。 结果 (1)各组间支架植入参数及动脉损伤程度无差别，但在过伸的猪模型中，由于支架/血管径之比更大而使膨胀压加大导致受损范围扩大。(2)各组均有由平滑肌细胞增生而增厚的新内膜以及丰富的细胞外基质，另外在支架膨胀的动脉壁周围常有含铁血黄素沉着、出血征象、血栓形成以及巨噬细胞和多形核巨细胞浸润等严重动脉损伤后出现的反应性异物类型，但带膜支架组无淋巴细胞、组织细胞、嗜酸细胞浸润所致的急性炎症反应。(3)组织形态测定分析显示带膜支架组的新内膜形成率显著降低，因而再狭窄的发生亦相应减少。 讨论 (1)本研究所使用的为一被覆一薄层(10μm)高分子量PLA生物降解支架，相当于可持续释放的重组聚乙二醇(γ-PEG)——水蛭素和伊洛前列素之存储器。它在局部不引起炎症反应，且具有良好的生物相容性。(2)被覆聚合物有独特的降解方式，它呈连续性降解，对局部组织不会产生“超载作用”，使药效持续而恒定。(3)动物试验已证实新内膜的增生并导致的再狭窄与血小板的粘附、聚集和血栓形成有关，故所选用的药物应具有强力的抗血小板作用，另外也应有潜在的抗增生效应，研究已证实联用水蛭素和伊洛前列素能有效地控制新内膜的增生。(4)有关临床试验表明血小板糖蛋白膜Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂有预防缺血并发症发生的作用，但能否预防新内膜增生尚有争论。另外口服抗血小板制剂如阿司匹林和抵克力得等或抗凝剂如苯丙羟基香豆素因药理作用的延迟出现而在预防再狭窄方面失败。(5)离体试验表明从被覆膜支架上洗脱下来的具有抗血小板、抗凝以及抗增生作用的r-PEG——水蛭素和伊洛前列素两者都能持续释放达90d以上，有效地控制了支架植入后再狭窄的发生。 结论 虽然目前的研究存在一定的局限性(如仅限于动物体内、尚难确定药物的有效剂量及其安全性等问题)，但能肯定：实验性植入被覆有能持续释放r-PEG——水蛭素和伊洛前列素的PLA聚合物膜的Palmaz-Schatz支架，能显著减少新内膜的增生并因而减少再狭窄的发生；并且在介入损伤处局部用药的方法将成为将来研究的方向。(范 利摘)
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药物洗脱支架安全性2007～2008年回顾和展望
药物洗脱支架(DES)的出现无疑是心血管领域近年重要的突破之一,DES在降低支架植入后支架内冉狭窄和再次血管化治疗发生率[靶病变血运重建率(TLR)、靶血管血运重建率(TVR)]上取得了巨大的成功,有效提高了冠心病患者的生活质量.然而2006年欧洲心脏病协会(ESC)提出的药物支架血栓形成问题使人们认识到DES的安全性还需要更科学的数据.本文复习了2007年以来有影响的有关DES安全性的文献,旨在对这一问题的新进展作一分析.
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国产低分子肝素、泰嘉、阿司匹林预防亚急性冠状动脉支架血栓形成
亚急性支架血栓形成(SST)是冠状动脉内支架置入术后重要的并发症,而抗凝不当是其中主要原因之一.本院2002年12月起予成功接受冠脉内支架置入术的冠心病患者,使用国产低分子肝素(海普宁)并同时予服国产氯吡格雷(泰嘉)、阿司匹林,以预防支架术后的SST,结果报道如下.
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经皮冠状动脉腔内支架术后的抗凝护理
经皮冠状动脉腔内支架植入术是冠心病介入治疗新的有效手段,具有手术简便、创伤少、效果可靠等优点.术后有效抗凝可防止支架血栓形成,直接关系手术成败.现将抗凝治疗方面的护理体会介绍如下.
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药物支架术后26个月发生迟发性血栓形成1例
药物支架术后关于迟发性支架血栓形成的报道少见[1].现报道药物支架术后26个月血栓形成1例.
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血管成形术应用冠状动脉支架和阿昔单抗在治疗ST段抬高性心肌梗死作用
多年来,冠状动脉支架一直避免用于ST段抬高性心肌梗死,因为移植的金属支架可导致支架血栓形成.为避免血栓形成,须用大剂量的抗凝血药,可增加病人出血危险性和出现血管并发症.然而,近年对支架的技术改良和抗血小板药进展可令冠状动脉支架植入术用于ST段抬高性心肌梗死现已变得更加安全和有效.作者复习文献对此进行综述.
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抗血小板与抗凝药物在冠状动脉内支架植入术后的应用
由冠状动脉阻塞所致的缺血性心脏病在临床上较为常见,经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是冠心病的主要治疗手段之一.冠状动脉内支架植入术是在PTCA基础上发展起来的介入技术,其应用在很大程度上提高了介入技术对于血管病变的临床价值.但无论是PTCA还是冠脉内支架植入术均面临着急性血管闭塞和再狭窄的难题,特别是冠状动脉内支架植入术显著激活血小板而增加了亚急性支架血栓形成的风险.目前,主要预防措施是应用抗血小板和抗凝药物治疗以减少血栓形成,针对这两大类药物的研究报道很多,本文主要对其在药理学,预防血栓形成及再狭窄的疗效,以及副作用等方面的研究现状作一综述.
关键词： 抗血小板 抗凝 经皮冠状动脉腔内成形术 冠状动脉内支架植入术 支架血栓形成 再狭窄 -
冠状动脉支架后血栓形成的原因及防治进展
支架血栓形成(Stent Thrombosis,ST)是冠心痛介入治疗的严重并发症,可对人体造成灾难性的后果.与普通金属支架(BMS)比较,药物洗脱支架(DES)可明显减少再狭窄率和靶病变的血运重建率.植入支架后可发生早期、晚期、极晚期支架血栓形成,其发生机制并不完全相同.抗血小板、抗凝、调脂治疗可能降低ST的发生率.个体化手术及个体化药物治疗,在解决冠脉血运重建的同时,可减少再狭窄率和降低ST的发生率.ST高危病人在植入支架后应该规律随访,加强对患者的健康教育.
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冠状动脉PCI术后急性亚急性血栓形成7例临床分析
近年来,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为急性冠脉综合症(acute coronary syndromes,ACS)的首选治疗方法已经基本成熟,并己在国内广泛开展.冠脉支架内血栓形成(Stent thrombosis,ST)是PCI的严重并发症,虽然其发生率仅为0.7％[1],但其病死率高达37.5％[2].若不及时处理,则可导致致死性后果.我院2007年8月至2011年12月共行PCI术631例,共有7例发生了急性及亚急性冠脉内支架血栓形成(Stent thrombosis,ST),其中急性4例,亚急性3例,现分析总结如下,旨在提高术中及术后的防范意识.
