经旁路前传的宽QRS心动过速3例误诊分析

例1，男，49岁。风心病、房颤，心电为心律不均齐、室率快、QRS呈宽窄不一，增宽的QRS波连续出现呈左束支阻滞图形，在较长的R-R后有正常的QRS波，增宽的QRS程度不一样，但起始部和I、avL、V2～V6上升支有明显预激波，短R-R为220ms，V1呈QS形，V6呈大R形，Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS形，曾考虑为房颤合并差传，认为是洋地黄不足，给西地兰0.4mg静推无效，反见宽QRS增多，仔细分析系房颤经旁路前传，旁路可能位于右后间隔，给心律平140mg分二次静推后宽QRS消失，转为窄QRS的房颤。 例2，男，9岁。心电为宽QRS心动过速呈左束支阻滞图形，心律规整，室率215次/分，V1呈rS形，V6呈大R形，V6起始部及上升支可见预激波，可见P波(Ⅱ倒置、avR直立)，室∶房比例1∶1，Ⅱ、Ⅲ、avF的QRS呈rS形，曾考虑为房室结折返型心动过速合并左束支阻滞，静推西地兰及异搏定无效，分析为经旁路前传的房室折返型心动过速，静推心律平30mg转复为右束支阻滞图形的心动过速，心律规整，室率120次/分，V1呈rsR形，V6呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、avF R波略小于S波，未见明显P波，考虑房室结前传型房折返型心动过速伴旁路同侧束支(右束支)阻滞，3h后转复为窦性心律，可见预激波，V1呈rS形，V6呈Rs形，Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS形，分析旁路位于右后游离壁。 例3，男，55岁。冠心病5年，胸骨后疼痛1h入院，心电表现宽QRS心动过速，室率不规整呈右束支阻滞图形，V1呈大R形，V5呈Rs形，Ⅱ、Ⅲ、avF呈Qrs形，短R-R 200ms，可见预激波，Ⅱ、Ⅲ、avF、avR ST段抬高，V1、V3、V5、Ⅰ、avL ST段下移，曾认为是急性下壁心肌梗塞，2h自行转复为窦性心律，V1呈R形，V5呈大R形，可见预激波(Ⅲ向下，avF双向，Ⅱ向上)，更正诊断为阵发性房颤经旁路前传，旁路位于左后壁。 讨论宽QRS心动过速是指QRS≥0.12s，心率≥100次/分的心动过速，包括：①室速；②室上速合并原有的一侧束支阻滞；③室上速伴差异性室内传导；④室上性心律失常(心动过速、心房颤动或心房扑动)时，经房室旁路前传。从3例经旁路前传的宽QRS心动过速诊断处理中，有以下经验及教训值得深思：①宽QRS的心动过速发作时应仔细分析心电图改变，用Wellens和Brugada提出鉴别诊断方案尽力区分室速还是室上速。②在所有1∶2房室关系的心动过速，不论其QRS形状如何，及在所有的宽QRS心动过速，应考虑到房室折返型心动过速或旁路自观者作为参加者的心动过速可能性，并加以肯定或否定，心电图可获得一些有用的线索。③不规则的宽QRS心动过速，在较前的R-R后有正常的或中间型(融合波)QRS波，表明房颤伴以占主导地位的经旁路前向传导。④宽QRS波形态变异大，可见预激波，提示经旁路前传，发作前后心电呈预激图形支持旁路存在的诊断。⑤宽QRS的心动过速时ST段改变为继发，合并冠心病时可出现心绞痛症状，不要轻易诊断为急性心梗。但也可与急性心梗同时存在，注意区分和诊断，预激综合征可酷似急性心肌梗塞。⑥鉴别不清时，不可用西地兰、异搏定等加快旁路前传的药物，使本来高危病人危险性加重，可静推心律平或乙胺碘呋酮减慢旁路前传转复心律或电击转复心律。

自律性房速伴室内差传蝉联现象酷似室速1例

患者,男,4岁.于1年半前无任何诱因突然心悸、气短、心前区疼痛,因近来反复出现上述症状而入院.查体:T36.4℃,R19次/分,Bp14.7/9.33kPa,双肺呼吸音清,心率200次/分,节律不等,心音低钝,心界不大.心电图示:P-P间期0.28s,房率214次/分,R-R间期0.28～0.56s,QRS时限多<0.12s.V5导联可见连续增宽畸形的QRS,时限>0.12s,呈左束支阻滞;R-R间期不等,酷似房速伴短阵性室性心动过速.但仔细分析aVF导联R4波没有提前,只是S波变形,R5R6波呈QS形,其前均有P′波,P′-R有关,aVF导联R4R5R6波与Ⅲ导联R3R4R5波相同.Ⅲ导联R8-R31波,V1导联R6-R32波是连续出现增宽畸形的QRS波群,其前均有P′波,P′-R有关,发作开始QRS波群没有提前,终止无代偿间歇.心电图诊断:自律性房速伴室内差传蝉联现象呈左束支阻滞.讨论差异传导蝉联现象可存在于左、右束支之间、心房与心室内、快慢径路及预激旁道与房室通道之间.临床上多见在心率增快时产生的室内差传又称时相性室内差传,多呈右束支阻滞,本例呈左束支阻滞报道很少.时相性室内差传发生机制为①与左右束支不应期有关,过早的室上性激动抵达心室时,左右束支不应期处于不一致状态,导致某一侧束支传导延迟.②两侧束支传导速度不一致,传导差值>0.04s,出现一侧完全性束支阻滞.③心脏传导组织不应期的长短与心动周期长度有关.长的心动周期之后不应期随之延长,提早发生的室上性激动容易发生室内差传,即Ashman现象.此现象多发生在房颤、房早、房速病人的长间歇之后.本例室内差传蝉联现象多出现在长的心动周期之后,多在房室传导比例由2∶1突然变成1∶1时产生增宽畸形的QRS波群,形态不一,故考虑与Ashman现象有关.本例房速伴室内差传蝉联现象呈左束支阻滞极少见,曾被误诊为室速,两者鉴别点为前者有相关P′波,多在长间歇之后出现,其后无代偿间歇.后者完全性房室分离,与其前长短间歇无关,发作终止有代偿间歇.蝉联现象是一种心室内差异传导连续出现的形式.本例特点是持续时间长,多在心率增快时蝉联现象反复出现,多为生理性.临床给予25%Glucose 20ml,合心爽3mg静脉注射,反复给2次,增宽畸形的QRS波群消失,继而房速消失恢复窦性心律,这些特点均有助于房速伴室内差传蝉联现象的诊断.

起源于肺动脉瓣上的特发性左束支阻滞样室性心动过速

健康体检中49例左束支阻滞F导联心电图特征与读析

目的：探讨左束支阻滞及其并发症的F导联心电图特征。方法回顾性读析76508例健康查体人群的F导联心电图，以诊断左束支阻滞。结果检出左束支阻滞49例（0．064％），其中真性左束支阻滞19例（38．78％），伴有并发症20例（40．82％）。结论 F导联心电图诊断左束支阻滞从肢体导联特征就能更早读判。

60例完全性左束支并左前分支阻滞的临床意义

目的观察左束支阻滞(LBBB)的动态变化,研究LBBB合并电轴左偏(LAD)的意义.方法对60例LBBB者的一系列12导心电图作回顾分析,其中9例作了长时间观察.结果检出LBBB合并LAD20例(占33.3%),其中冠心病12例(占20例的60%)、心肌病5例、高血压2例,其他1例.9例长期观察者,7例先有左前分支阻滞(LAFB)以后发展成为LBBB并LAD.结论冠心病、心肌病、高血压者发生的LBBB并LAD,是LBBB加LAFB或左束支分支同时阻滞、LAFB阻滞程度重于左后分支阻滞(LAPB).

左束支阻滞、室性期前收缩伴Peeling现象1例

患者男性,70岁.因活动后发憋、气短3个月入院.查体:血压135/75mmHg:神清,右肺底少许湿性哕音.心界扩大,心率83次/分,律齐,未闻及杂音.双下肢指凹性水肿.辅助检查:空腹血糖9.2mmol/L;心脏彩超示:①左室增大;②心肌运动不协调;③二、三尖瓣少量反流;④左室收缩及舒张功能减低(EF0.35).冠脉造影示:①前降支远端狭窄30%;②右冠中段狭窄30%.既往有糖尿病10年.临床诊断:①Ⅱ型糖尿病;②糖尿病性心肌病,心功能不全,心律失常,完全性左束支传导阻滞.

房性期前收缩呈左束支阻滞型差异性传导1例

患者男性,60岁.因发作性胸闷、憋气1年,加重1周入院.查体:体温36.5℃,血压125/75mmHg,心率67次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,双肺未见明显异常.

心房扑动伴左束支阻滞型室内差异传导

患者男性,70岁.冠状动脉硬化性心脏病,心绞痛,反复发作半年,加重2d入院.查体:血压150/90mmHg,心界不大,心率平均80次/分,心律不齐.查心电图(图1)示:异位心律,P波消失,代之以大小相等、形态相似的巨大F波,F波频率136次/分,R-R间距不等,房室传导比例呈3∶1、5∶1,V1导联可见宽大畸形QRS波群,呈左束支图形差异性传导.

束支阻滞与韦金斯基现象1例

患者女性,65岁.因心悸、胸闷,拟冠心病入院.有高血压病史10年.查体:心率83次/分,律齐,杂音不显著,血压162/98mmHg.心电图(图1)示:窦性心律,心率83次/分,前5个心搏呈完全右束支阻滞型,时间0.14s,ST-T呈继发性改变.第6个宽大畸形的心搏提前发生,其前无P波,T波与主波方向相反,代偿间歇完全,QRS呈左束支阻滞形,为右束支室性期前收缩.第7～11个心搏仍呈右束支阻滞形,时间0.09s,为不完全右束支阻滞型.期前收缩前后的R-R间期相等,无缩短或延长现象,不属于相性束支阻滞,此乃室性期前收缩这个"强大"刺激使右束支的传导功能得以改善,为束支韦金斯基现象.心电图诊断:①窦性心律;②完全性右束支传导阻滞;③室性期前收缩;④束支韦金斯基现象.

左束支阻滞房性早搏未下传室性逸搏构成"右束支文氏传导"1例

患者男性,84岁.临床诊断:高血压、冠心病.图1为动态心电图Mv1导联连续记录,示窦性心律,其中箭头所示为未下传房性期前P波.

室性并行心律合并加速性室性逸搏心律1例

患者男,15岁.2年前体检发现"心律不齐",无自觉症状,照常参加体育活动,半月前感运动后轻度心累、心悸就诊.心电图示:并行心律.彩色超声心动图示:左右心室扩大,提示心肌炎入院.体检:T 36℃,P 62次/min,R 17次/min,BP 106/66mmHg,慢性病容,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.图1为24h 3导动态心电图13:18:15时的片段,MV5为连续记录.窦性P-p间期0.91s～0.87s,频率65～69次/min,P-R间期0.15s,下传的R波呈qRs型,形态时间正常.此外尚有两类QRS波:①呈左束支阻滞型(R、6、9、14、17)时间0.14s,偶联间期不等(0.48s～0.64s),互差0.16s.

左束支阻滞伴室性并行心律时的QRS波正常化

患者男，71岁。临床诊断：扩张性心肌病。心电图示QRS基本呈3种形态：第1种P-QRS-T顺序出现，为窦性心律(SR)，P-P间期为0.92s，P-R间期0.18s，QRS时限0.16s，I、V5、V6导联呈宽钝的“R波”，无起始小q波，T波与……

致心律失常性右室发育不良EpsilOi1波1例

患者男性,57岁.因多次发作性心悸、晕厥在外院诊断为"阵发性室上性心动过速".拟行射频消融术来本院就诊.常规体表心电图(图1)示:窦性心律,QRS波群电轴左偏.心率51次/次,P-R间期0.17s,QRS波群时限0.09s,V1、v2导联ST段起始部可见一正负双向小棘波,持续约40ms.V1～V3导联T波倒置.诊断为窦性心动过缓,Epsi1on波.借阅外院心电图(图2)示:快速均齐宽大畸形QRs波群,QRS波群时限0.128,频率200次/次,I、aVI.、V6导联呈R型,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联呈QS型,V1导联S波降支有切迹.电轴左偏,未见明显P波.考虑为左束支阻滞型室性心动过速.超声心动图示:右房、右室扩大,右室壁变薄,左房及左室正常,临床诊断:致心律失常性右室发育不良性心肌病(ARVC).

右室心肌病致Epsilon波显著表现1例

患者男75岁.多次晕厥入院.超声心动诊断右房、右室扩大、收缩功能不全,心室晚电位终末40ms均方根电压9.6μV,低于40μV持续时间116ms,滤波后QRS间期158ms,提示阳性.DCG记录出现频发室性早搏,呈左束支阻滞型(图略).临床诊断右心室心肌病.图1为常规12导联同步心电图.窦性心律,心率74次/min,P-R间期159ms,QRS宽度160ms.V1、V2QRS波rsR'型,QRS波后可见1个向上的波(箭头所示),Tv1～Tv4倒置.图2为心向量图的水平面QRS及T环,箭头所示为产生心电图QRS波后向上波的心电向量变化.心电图诊断:窦性心律,Epsi-lon波、完全性右束支传导阻滞.

左束支阻滞伴显著电轴左偏的心电图诊断(附1例交替性左束支阻滞)

左束支阻滞伴电轴左偏在临床并不少见,心电图表现是否能确定左束支阻滞伴左前分支阻滞,一直没有一个明确的诊断标准.作者近遇1例交替性左束支阻滞伴显著电轴左偏,从心电图表现的正常QRS形态与左束支阻滞QRS形态进行比较,给予该种类形的心电图提供1个较为直观的心电图鉴别指标.

左束支阻滞伴急性心内膜下缺血

患者男,因胃、十二指肠癌并肝转移6个月,心前区闷痛8d收治入院.心界叩诊大小正常,听诊心率87次/min,律齐,第一心音正常,A2＞P2,各瓣膜区未闻及杂音.图A示P波顺序发生,PP匀率,PR间期0.14s,QRS间期0.16s.Ⅰ、aVL、V5、V6 R波宽钝,V1、V2S波宽钝,Ⅰ、aVL、V5、V6 T波倒置. 心电图诊断:①窦性心律;②完全性左束支传导阻滞.

动态心电图检出左束支阻滞中偶见QRS波正常化

患者女,74岁.因反复胸闷气短20年,加重2d入院.临床诊断:冠心病,心律失常,病窦综合征.既往有心动过缓及高血压病史.胸片示:心影普遍增大,心胸比0.62,主动脉迂曲硬化.心电图诊断:①房颤;②偶发室早;③完全性左束支传导阻滞合并左心室肥厚.入院后进行动态心电图(DCG)检测.

少见的左束支阻滞呈交替性及文氏型演变一例

本文报道一例少见的左束支交替性文氏型束支阻滞,可以理解为由于左束支的隐匿性传导及超常传导所造成的.

一例左束支阻滞患者心电轴变化的分析

完全性左束支阻滞合并左前分支阻滞，只要电轴左偏度数符合诊断标准，一般心电学上即可做出诊断。笔者通过该病例分析旨在说明在频率变化时，电轴左偏的程度随之发生变化，而电轴左偏不一定是合并左前分支阻滞，很多情况下是左心室突破点的不同所致电轴偏移。望以此文引起广大心电工作者对此类病例的关注。

Ⅲ°AVB室性逸搏心律与等频性室性并行心律并存1例

患者男,68岁.临床诊断冠心病,低钾血症.心电图示:P波消失,f波代之,QRS呈4种形态.第1种呈右束支阻滞图形,均在距前一RR＞1.54s时出现,第2种呈左束支阻滞图形,RR间期相等为1.8s.第3种中间型,介于第1、2种图形之间,但以左束支阻滞图形为主.R6、8,且RR间距均为1.8s或为1.8s的整倍数.第4种宽大畸形主波与T波反向并提前出现,时间为0.14s,如R2、9,各导联U波高大.心电图诊断:心房颤动伴Ⅲ°AVB,室性逸搏心律伴不齐,室性并行心律,室性融合波,频发室早,U波改变.