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瞬时无波形比值指导冠心病诊疗研究进展
冠状动脉造影是评价冠状动脉病变的“金标准”.但近年来研究发现冠状动脉造影只能判断病变的狭窄程度,并不能从功能上确定该病变是否引起心肌缺血,往往低估或高估病变的严重程度,无法更好地指导冠状动脉介入治疗[1,2].冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)逐渐成为公认的冠状动脉功能学评价指标,以FFR指导的治疗策略已被证实安全、经济,并能改善患者的预后[1].在我国及欧美制定的介入治疗指南中,FFR指导冠状动脉介入治疗已经成为ⅠA类适应证[3-5].然而FFR在美国的应用只占经皮冠状动脉介入治疗总量的6%,我国仅为1%[6,7],此现象可能与测定FFR须应用腺苷等扩血管药物等有关.因此,无需血管扩张药物的瞬时无波形比值(instantaneous wave-free ratio,iFR)应运而生,已被初步证实具有评价血管狭窄功能的意义.
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血运重建对骨髓间充质干细胞移植后凋亡影响的实验研究
目的 研究血运重建与兔骨髓间充质干细胞移植后凋亡之间的关系.方法 无菌条件下采集兔骨髓间充质干细胞,用荧光标记.直接结扎法建立兔心肌梗死模型,实验动物随机分两组:①1 h后开放阻断的冠脉,将干细胞移植于兔心肌梗死区(20只).②不开放冠脉,1 h后将干细胞移植于兔心肌梗死区(20只).心梗后1 h在心梗区域注人MSCs.2周后用荧光显微镜观察移值细胞是否存活,利用TUNEL法检测植入细胞的凋亡率.结果 移植2周后,用荧光显微镜观察梗死区组织,可见DAPI标记带蓝色荧光的供体细胞核,形态呈椭圆形类似心肌细胞核,并与心肌纤维排列方向一致,证明移植细胞已存活.利用TUNEL法检测,两组移植细胞均出现细胞凋亡,差异无统计学意义.结论干细胞移植入心肌组织后的凋亡与植入区血运重建有关.
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急诊与择期血运重建对急性心肌梗死后心脏胶原重塑的影响
目的 评价急诊与择期血运重建对急性心肌梗死(AMI)后心脏胶原重甥的影响差异.方法 45例AMI患者依据不同干预方法分为择期血运重建组(急诊组,25例)和急诊血运重建组(择期组,20例),采用酶联免疫法测定患者在AMI发病后1周、3个月及6个月时的血清Ⅰ型前胶原羧基端肽(PⅠCP)、Ⅲ型前胶原(PCⅢ).结果 急诊组3个月和6个月的PⅠCP及1周时点的PCⅢ浓度分别为(7.61±4.05)ng/ml、(10.44±4.36)ng/ml和(27.91±8.71)ng/ml,均低于择期组的(10.79±4.17)ng/ml、(13.20±4.42)ng/ml和(37.71±13.64)ng/ml,均P<0.05.结论 急诊血运重建对AMI后半年内心脏胶原合成代谢的抑制作用强于择期血运重建.
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冠心病血运重建--循证2004(一)
白药物洗脱支架(DES)问世以来,冠心病的血运重建已经发生了根本性的变化.2004年,一大批随机试验、"真实世界"研究的揭晓,进一步丰富了药物洗脱支架的循证医学内涵.截止目前,有关Cordis公司的Sirolimus洗脱支架(SES)的15项随机试验即已累积12129例患者,e-Cypher注册已在全球275个中心入选15000例患者,并正在不断完善药物洗脱支架时代的血运重建策略.此外,抗血小板药物、他汀类药物等的巨大临床得益也得到了进一步证实与广泛认可.
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冠心病血运重建--循证2004(二)
2 DES的有关技术问题近年来的研究表明,DES在支架选择、展开、释放等方面均存在一定的特殊性.尽管目前资料还不够充分,部分研究结果已对DES提出了许多技术要求.
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与时俱进,再创辉煌--第十六届长城国际心脏病学会议亮点荟萃(二)
3循证与临床心脏病学3.1冠心病美国Duke大学医学中心的RobertA.Harrington对现有ST段抬高心肌梗死(STEMI)的指南进行了系统评述.研究显示,急性心肌梗死(AMI)1年内死亡率高达42%,其中半数患者于到达急诊室之前死亡.对指南的依从性每提高10%,STEMI的住院死亡率可降低11%.大量循证医学证据表明,及早开通梗死相关动脉能挽救濒死心肌,改善临床预后.尽管直接PCI优于溶栓治疗,但选择治疗还应结合到院时间、医院条件和术者经验.除了积极的再灌注治疗外,与再灌注相关的其他措施也有利于降低心肌梗死的死亡率.直接PCI时辅助抗血小板和抗血栓治疗有利于进一步降低AMI的死亡率.CLARITY-TIMI28试验结果显示,与安慰剂相比,氯吡格雷能明显降低30天时的初级终点事件(心血管死亡、心肌梗死及再次血运重建)发生率(P=0.026).
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临床医生应积极参与心脏康复工作
随着我国国民生活水平的提高,心血管疾病患病率持续上升,目前全国患病人数达2.9亿[1]。心血管疾病是全球致死与致残的首位病因[2],尽管心血管疾病的死亡率在过去几十年有了明显的下降趋势[3],但是我国仍面临着心血管疾病带来的重大负担。2013年我国经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI)达到454505例,心脏外科冠状动脉旁路移植术达到38761例,2014中国心血管病报告均呈逐年递增的趋势,手术只是单纯的解决了“血管狭窄问题”,在血运重建术后如果患者不纠正不良的生活方式,进行正确的服药及术后随访很可能再次发生心肌梗死或猝死等不良事件。部分患者在PCI术后或冠状动脉旁路移植术术后仍有胸痛、胸闷、憋气、活动耐量下降、生活质量差及焦虑抑郁等症状,严重影响了患者的生活质量。
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急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗的中国专家共识(修订案)
1急性冠状动脉综合征患者治疗的现状近年来,急性冠状动脉综合征(ACS)治疗领域的临床研究和循证证据越来越丰富,指南不断推陈出新.但是临床实践与指南仍然存在很大差距.ACS患者的住院死亡率和远期死亡率仍然高达6%和12%.首先,大规模临床研究排除了合并多种疾病的患者,而其中很多是高危患者;其次,受到各种因素的影响,并非所有患者均能接受指南推荐的佳治疗策略.尽管血运莺建治疗对高危ACS患者优于药物治疗,但相当一部分患者没有接受血运重建,药物治疗也较差.本共识的目的是强化和规范ACS患者的抗血小板治疗,治疗建议只适用于采取药物治疗的ACS患者.
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血管内超声在左主干病变介入治疗中的应用价值
左冠状动脉主干(左主干)病变的患者是发生急性冠脉事件的高危人群,未经血运重建的左主干病变患者发生猝死的危险性明显增高,而及时的血运重建可提高患者的长期生存率,因此,左主干病变的早期诊断及处理非常重要.
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瓣膜病合并冠心病患者的血运重建治疗策略
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和瓣膜性心脏病(瓣膜病)是常见的心脏病,也是病死率高的心脏病。在所有瓣膜病中,主动脉瓣和二尖瓣疾病所占的比例高。我国缺乏大规模流行病学调查资料。根据欧洲心脏调查的结果,主动脉瓣狭窄及关闭不全、二尖瓣狭窄及关闭不全分别占34%、10%、10%和25%,主动脉瓣与二尖瓣联合瓣膜病占20%,三尖瓣及肺动脉瓣疾病仅占1%。就病因学而论,西方国家以退行性变为主,尤其在主动脉瓣疾病和二尖瓣关闭不全患者中尤其如此,风湿性疾病在我国瓣膜病患者中仍占据较大比例。瓣膜病患者的实际生存率远低于理论生存率,合并冠心病是可能原因之一。以主动脉瓣疾病为例,主动脉瓣狭窄伴典型心绞痛患者中约有40%~50%合并冠心病,伴不典型胸痛患者中约25%合并冠心病,完全无胸痛症状的主动脉瓣狭窄患者也有20%合并冠心病。瓣膜病和冠心病之间在病理生理上的相互作用复杂,当心脏瓣膜疾病患者合并冠状动脉病变时,常常使病情加重或相互掩盖症状。即使有些患者无明显症状,也常需对冠状动脉病变进行外科处理,以扭转这两种疾病的联合病理生理改变,维护围术期病理生理的稳定,改善术后远期效果。
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2011年冠心病介入治疗新进展
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)介入治疗至今已有34年的历史——1977年9月,Gruentzig进行了世界首例经皮冠状动脉腔内成形术( PTCA),在心血管领域,无疑是血运重建领域应永远被铭记的一场革命.30多年间冠心病介入治疗取得了飞速的发展,无论从技术的革新和推广,还是到病例数的迅速增加,其已成为国内外心血管医学研究领域的广泛热点.近年来,新的介入诊疗手段和方法不断涌现,同时也对现有的各种介入治疗的进行评估和探讨.本文就2011年出现的若干冠心病介入治疗领域新的进展进行简要概述.
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规范使用冠状动脉血管重建技术——解读《冠状动脉血运重建适宜标准》
随着冠心病发病率的持续上升,冠心病介入治疗、外科手术和药物治疗手段得到飞速发展,与此同时,介入或手术治疗冠心病的风险和治疗费用也在不断增长.
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在日常临床实践中植入雷帕霉素洗脱支架是安全的
数个随机的临床试验均已证实,与普通裸金属支架(BMS)相比植入雷帕霉素洗脱支架(SES)可在3年内明显减少再狭窄率和靶病变血运重建的几率.RAVEL试验和SIRIUS试验发现,SES的再狭窄率分别为0和8.9%.而在包含了诸多"复杂病变"如小血管、长病变、合并糖尿病的SIRIUS研究中,与BMS组相比较,SES对支架内再狭窄的影响仍然显示了明显的优势(42.3% vs 5.9%).在上述试验中,支架的安全性也得到肯定.RAVEL试验随访6个月无1例支架血栓.SIRIUS试验仅联合使用阿司匹林和氯吡格雷两个月,但支架血栓的发生率也仅为1.1%,且均发生在术后1个月内.然而,上述试验未包括所有的临床情况,且试验多在经验丰富的大中心进行.那么SES在一些普遍的临床情况,如患者患有多支血管病变、糖尿病、左主干分叉病变、动脉狭窄、桥血管病变等等情况下的表现如何呢?瑞士的Urban等在《循环》杂志上(Circulation,2006,113:1434-1441)上发表了e-Cypher注册研究1年随访结果,显示在日常临床实践中雷帕霉素洗脱支架术非常安全,支架血栓发生率与之前的试验结果相似.
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急性冠脉综合征住院风险评分及其对血运重建的评价
目的 建立中国急性冠脉综合征(ACS)患者住院不良事件的风险评分,评价血运重建对不同风险人群的疗效.方法 收集1501例中国(全球性急性冠脉事件注册研究,GRACE)研究人选患者的基线特征、诊断治疗和住院转归,通过多因素Logistic回归方法建立住院风险评分,并进行验证.以敏感度、特异度均接近70%为截点,评价血运重建对不同风险评分患者预后的影响.结果 (1)6个危险因素进入风险评分模型:包括年龄、收缩压、舒张压、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心电图ST段偏移;(2)拟和优度检验值为0.673,c检验为0.776;(3)将入选的1301例患者分为高风险组和低风险组(风险评分>5.5分、≤5.5分)组,血运重建明显降低ST段抬高心肌梗死患者(STEMI)[OR(95%CI)=0.32(0.11,0.94),x2=5.39,P=0.02]和非ST段抬高ACS患者(NSTEACS)[0R(95%CI)=0.32(0.06,0.94),x2=4.17,P=0.04]高风险组住院不良事件发生率,但是高风险组血运重建率均低于低风险组(STEMI:61.7%、78.3%,P=0.000;NSTEACS:42.0%、62.3%,P=0.000).结论 风险评分能够在入院早期定量预测ACS个体住院不良事件发生率,高风险组血运重建获益大.
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《中国冠状动脉血运重建指南2012》解读
近3年来,由于经皮冠状动脉介入治疗( PCI)及其相关领域临床研究又有了新的发展,中华医学会心血管痛学分会介入心脏病学组和《中华心血管病杂志》编辑委员会结合我国临床实践,在2009年中国PCI指南的基础上,参考新近发布的国外相关指南,编写了《中国状动脉血运重建指南2012》(简本).指南内容涵盖了心脏团队讨论治疗决策、稳定性冠心痛的血运重建治疗、急性非ST段抬高心肌梗死的血运重建治疗、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的血运重建治疗、特殊人群(糖尿病、慢性肾痛、再次血运重建患者)的治疗、药物洗脱支架的应用、择期PCI、非ST段抬高急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS) PCI和STEMI PCI的抗栓药物应用以及血运重建后长期生活方式和危险因素的控制.
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冠脉微循环障碍及中西结合治疗
冠心病急性心肌梗死的再灌注治疗是现代医学发展的里程碑,它使被动、保守治疗转为主动、积极的血运重建,挽救了无数患者的生命.随着包括静脉溶栓、冠状动脉内溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneoustransluminal coronary angioplasty,PTCA)、冠状动脉内支架置入术以及冠状动脉搭桥等再灌注治疗技术的成熟、普及,目前美国每年89万例、我国每年近10万例接受再灌注治疗,并且每年还以30%~50%速度增加.
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非ST段抬高型心肌梗死的治疗进展
非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是一类心电表现复杂、不典型的急性心肌梗死,在治疗方面与不稳定心绞痛(UA)等不尽相同.因此本文重点阐述了其在治疗方面抗血小板,抗凝血酶治疗,抗心肌缺血及其它他汀类药物的应用以及血运重建和溶栓治疗的适宜对象和利弊.
关键词: 非ST段抬高型心肌梗死 抗血小板 血运重建 -
经皮冠状动脉腔内成形术的术中护理体会
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)的采用经皮穿刺技术将特殊的球囊扩张导管插入冠状动脉的狭窄部位,在严密监护下球囊加压膨胀,使狭窄部位扩张,血流增加的心导管治疗技术.现在PTCA逐渐在世界范围内推广应用,由于导管、仪器的不断改进和技术的不断提高,成功率逐渐增加,严重并发症减少,现已成为冠心病血运重建的有效方法之一[1].
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急性心肌梗死伴新发右束支阻滞的临床特征分析
目的 分析急性心肌梗死患者新出现右束支传导阻滞的临床特征.方法 回顾性分析2007年3月至2012年3月就诊于我院心血管内科的急性心肌梗死患者324例,其中男性194例,平均年龄(61±13)岁,根据入院即刻心电图表现分为急性心肌梗死伴发右束支传导阻滞组(伴发组,78例)与急性心肌梗死不伴发右束支传导阻滞组(不伴发组,246例).及时施行冠状动脉造影,并开通闭塞的罪犯血管,术前及术后均进行冠心病治疗,分析两组患者肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、冠脉造影罪犯血管分布情况及院外生存率等指标.结果 两组患者基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05).伴发组肌酸激酶同工酶峰值[(591.5±287.6)U/L]、肌钙蛋白峰值[(10.08±5.30) μg,/L]明显高于不伴发组[分别为(345.1±198.8)U/L、(7.10±9.40)μg/L],差异均有统计学意义(P<0.05).冠状动脉造影发现,伴发组罪犯血管位于前降支69例(88.46%),不伴发组罪犯血管位于前降支147例(59.76%),差异有统计学意义(P<0.05).伴发组患者心功能(Killip分级)(2.3±1.4)明显差于不伴发组(1.5±0.6),差异有统计学意义(P=0.037),恶性心律失常发生率(56.4%)明显高于不伴发组(27.3%),病死率(21.2%)也明显高于不伴发组(13.8%),差异均有统计学意义(P<0.05).伴发组生存率(73.4%)明显低于不伴发组(89.6%),差异有统计学意义(P=0.038).结论 急性心肌梗死患者伴新发右束支传导阻滞的罪犯血管多位于前降支,病情更重,生存率较低,需及时开通罪犯血管.
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慢性贫血对冠心病患者血运重建术后院内结果的影响
目的 评价慢性贫血对冠心病患者血运重建术后院内临床结果的影响.方法 选择2002年7月-2004年6月在首都医科大学附属北京安贞医院接受血运重建治疗(经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术)的3 679例患者,按照世界卫生组织确定的贫血标准(血红蛋白:男性<120 g/L,女性<110 g/L)将患者分为贫血和非贫血两组.比较两组患者血运重建术后院内不良心脑血管事件(MACCE)的发生率(包括全因死亡、新发心肌梗死、卒中和再次血运重建),并分析其可能的原因.结果 3 679例患者中有贫血患者426例(占11.6%),非贫血患者3 253例(占88.4%).贫血组与非贫血组分别有10例(2.4%)和64例(1.9%)发生院内死亡(P<0.05);贫血组院内MACCE的发生率明显高于非贫血组(4.2%比3.2%,P<0.05),但两组新发心肌梗死(0.7%比0.6%)、卒中(1.2%比0.4%)和再次血运重建(0比0.2%)的发生率差异无统计学意义(P均>0.05).结论 合并贫血的冠心病患者较非贫血患者血运重建术后院内MACCE发生率增加,其中全因病死率的增加更为显著.
关键词: 贫血 慢性 经皮冠状动脉介入治疗 冠状动脉旁路移植术 血运重建