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用信息化提升管理创人民满意好医院
家住通州区的刘大爷是个老病号了,别说感冒、发烧这些小病小灾,就说几十年前得的糖尿病吧,让今年七十多岁的刘大爷和医院打了半辈子交道.打从得病的那天起,刘大爷就在通州潞河医院看病,时间长了,医院的点滴变化都逃不出老人的眼睛.这不,今年初,刘大爷照例到医院看病,一下子就发现了医院和往常不一样的地方.看完病,医生没写病历,而是给刘大爷打印了一张病历报告.看了几十年的病,刘大爷还是头一回拿到这么清楚、明白的病历报告.好奇的刘大爷和医生一聊才知道这叫电子病历,是个新技术,它大的好处是可以节省减少患者就诊的时间.
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妊娠蛋白尿高血压
病历报告患者,女,31岁,已婚,职员.因"妊娠5+月,体检发现尿蛋白2个月"于2000年7月7日入院.患者于2000年5月上旬(孕16+周)做产前检查发现尿蛋白(+++),当时无其他体征,2000年7月6日患者出现头晕,到当地妇儿医院就诊,测血压140/97.5 mmHg,予以舌下含服硝苯地平10 mg,30 min后血压降至138/90 mmHg,头晕减轻,未继续服药.7月7日做24 h尿蛋白定量检查,结果为3.4 g.为进一步诊治而入院.月经及婚育史:平素月经规律.末次月经2000年1月18日,预产期2000年10月25日.结婚7年,一直未受孕.1999年在我院检查发现高催乳素血症,服用溴隐停40余天后受孕.停经后患者出现恶心、呕吐等反应.服溴隐停至妊娠3个月,且妊娠40余天开始每周肌注HCG至妊娠80 d.
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分支型室速2例
一、病例资料分支型室速临床少见,现将本人所遇2例病历报告如下:例1王某,男,43岁.因心悸、气短12小时于2001-12-13入院.伴心前区闷痛,无晕厥.查体:口唇发绀,血压90/60mmHg,心率190次/分,心电QRS丛呈右束支阻滞,左前分支阻滞,QRS丛时限0、12秒,R-R规整,V6R/S<1,频率180次/分.诊断:分支型室速.给以静注异搏定5mg 3次,心室率降至于150次/分.给心律平静点无效.给食管调搏不能终止发作,示室房传导.电击2次恢复窦性心律,V2~V6冠状T波.查心肌酶、肌钙蛋白正常.于次日晚又出现上述症状,静注异搏定4次,每次5mg,后又静注异搏定10mg,15分后又注射5mg,心率维持120~150次/分.静注胺碘酮心率控制同前,静注利多卡因100mg,2次无效,次日行射频消融术,靶点在左室侧后游离壁.术后查心彩超左室内径56mm,1周后心电T波改变恢复正常,一个月后心功能恢复,半年后查心彩超左室内径正常.
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两次引产失败至胎盘严重粘连及产后出血1例
1 病历报告患者女,39岁,因停经6个月,引产术后6d,两次引产失败伴发热5d于2011年3月4日转入我院.患者平素月经规律,末次月经为2010年9月初,于12月份在家自行药物流产,自以为流产未到医院检查.2011年2月26日在当地计生服务站就诊.B超提示:宫内妊娠,胎儿头径4.3 cm.于当日行利凡诺100 mg宫内注射引产(当日入院时血常规白细胞160×109/L),同时给予抗感染治疗至今.2月27日自觉发热,不超过38℃.曾阴道后穹窿上米索3片,1片/次,但产程未发动.
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脐带绕颈5圈致胎儿宫内窘迫、生长受限、胎位异常1例
1 病历报告孕妇邓某,27岁,住院号10019185.2006年5月31日因停经36周,自觉胎动减少1天入院.该妇平素体健,无慢性病史及其他妊娠合并症,孕2产0,孕期无不良接触史.
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疝囊坏死型腹股沟股疝1例
1病历报告患者,男,83岁,因右侧腹股沟可复性肿块40年伴肿痛一周于2008年4月10日入院.40年来,患者右侧腹股沟反复肿块突出,呈鸡蛋大小,无红肿、疼痛,适当休息或晨起能自行消失,一直未引起注意.一周前发现肿块突出后一直未消退,肿块处疼痛加剧,皮肤发红,且近两天出现右下腹疼痛,尚能忍受,无腹胀,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,大便一直通畅,无黑便、黏液便.
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宫内妊娠合并异位妊娠1例
1 病历报告患者,34岁,因停经56天、阴道少量出血3天于2001年8月7日来院就诊.妇科检查:外阴正常,阴道内有少量暗红色血液,宫颈光滑,子宫后倾,增大如50+天,质软,无压痛,活动好,双附件正常.B超检查:子宫后倾,官内可探及2.8 cm×2.0 cm妊娠囊,可见胚芽组织,未及原始心管搏动,双附件未见异常.实验室检查:血常规、肝功能、心电图均正常.
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结核性腹膜炎误诊1例
1病历报告患者张某,女,16岁因突发下腹部胀痛3天,于2001年12月5日入院.月经初潮时间14岁,平素月经规律,无痛经史.末次月经2001年7月3日后闭经至今,已停经5个月.因家人发现该女腹部隆起、消瘦乏力、恶心呕吐、食欲不佳,带其去当地医院检查,诊断为"贫血,月经不调."3天前自觉下腹胀痛来我院诊治.查体合作,发育正常,慢性病容,呈轻度贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染,整个腹部隆起如孕足月,无腹壁静脉曲张,有轻压痛,肝、脾肋下未扪及,叩诊满腹浊音,肠鸣音减弱.
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利多卡因致过敏性休克1例
1病历报告患者,男,32岁,农民.2001年6月10日,在田间劳动时被蝮蛇咬伤1小时就诊.入院时痛苦面容,神清,体温36.5℃,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压120/85 mmHg,在脚外踝处有一对牙痕,红肿,有血水渗出,两牙痕相距1.5 cm,全身其他系统检查未见异常.
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罕见主动脉扩张性缩窄合并左锁骨下动脉瘤一例
1病历报告患者,女性,39岁,因反复头昏、头痛5年,加重伴乏力、恶心3天于2005年1月12日入院.患者于5年前无明显诱因出现头昏、头痛.在外院就诊,多次测血压高于正常,高达200/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),拟"高血压病"予降压药物治疗,症状一直反复.
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吞咽致阵发性房颤2例
1 病历报告患者1,男性,52岁,干部.自诉于2006年3月16日下午进食时突感胸闷、心慌气短,尤其是进食固体食物时症状明显,被迫停止吞咽食物后数分钟症状消失,4 d内曾先后发作5次,持续时间大约2~10 min不等,均在进食时出现,未曾进行过检查和治疗.刻下就诊时查体:BP 130/85 mmHg,心界不大,心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音,心电图及超声心动图检查未见异常,嘱其做动态心电图检查,于当日中午进食硬物时再次出现胸闷心慌气短,伴出汗,停止进食约5 min症状消失.后动态心电图记录当时为房颤,心房率480次/min,心室率110~130次/min不等.嘱其以后尽量进软食,吞咽硬物前半小时口服心律平150 mg,随访3个月未见复发.
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川崎病巨型动脉瘤伴全身动脉瘤样扩张1例
1病历报告患儿,女,5个月,因"持续发热15天,脚浮肿15天"于2003年4月5日入院.患儿于1个月前无明显诱因地出现发热,体温38.5℃.当地给予输液治疗(为抗生素类,具体药物不详),体温仍反复升高,高达39.5℃,持续发热15天后体温降至正常.同时发现患儿前颈部出现小米粒样红色皮疹,双脚浮肿.皮疹4~5天消退,双脚浮肿加重,并逐渐至小腿,口唇出现干裂、脱皮,家人未予治疗.入院前1天家长发现其左腋处明显肿胀,来我院.查体:一般情况差,面色苍白,贫血貌.
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不典型缩窄性心包炎一例
1病历报告患者,女性,15岁,因"双眼睑水肿8个月,活动后心悸、气促7个月,加重2个月"入院.病程中无发热、胸痛及咳嗽症状,无结核中毒症状,既往有乙肝史.
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心脏刀刺伤伴发癔症盲一例
1病历报告患者,男,15岁,住院号24037××.因"左胸部被人用刀刺伤30分钟"入院.患者伤后感胸闷、心悸,呼吸困难,伤口出血,由120接诊.入院体检:BP 80/50 mm Hg,神志淡漠,全身皮肤青紫,脉搏扪不清,气管右偏,左第3肋间伤口,长3.5 cm,有血液流出,左肺呼吸音低,心音低钝、遥远.
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极罕见房性心律失常--心房脱节性房性心动过速
1病历报告患者,男性,75岁,临床诊断:高血压病2级,高血压性心脏病(代偿期).住院期间记录到如下心电图:显示Ⅱ导联连续记录,P波按顺序出现,P-P间期相等,时限0.84 s,频率71 bmp,P-R间期0.22 8,每一P波之后均有QRS-T波群,为室上形态,R-R节律均齐,频率与P波频率相等.除P波外,尚有P'波规律出现,正向波,形态与P明显不同且较小.P'-P'间期相等,时限0.34 s,频率为176 bpm,部分P'波与P波及QRS波群重叠,故造成P波、QRS波群形态略有变异,每一个P'波均与P波无关,未下传心室,也未对窦房结产生干扰而发生节律重整.心电图诊断:①窦性心律;②Ⅰ度房室传导阻滞;③心房脱节性房性心动过速,房性双重心律.
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射频消融治疗心动过速性心肌病二例
1 病历报告例1男性,28岁,因阵发性心悸4年,晕厥2次入院.患者4年前无明显诱因突发心悸、头昏、四肢乏力,继之意识丧失约5 min,无抽搐、口吐白沫及二便失禁,到当地医院就诊,行心电图检查示"B型预激综合征",并行导管射频消融术(RFCA).
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双支冠状动脉-肺动脉瘘合并急性心肌梗死支架置入一例
1 病历报告患者,男性,62岁,因间断胸痛1周,加重2 d入院.胸痛以胸骨中段为主,呈压榨性,向左肩背部放射,伴咽喉部堵塞感,含服消心痛能缓解.
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口服贝那普利致过敏性休克一例
1 病历报告患者男性,55岁,患高血压5年,曾长期服用硝苯地平片及寿比山吲达帕胺片等治疗.近一月来,自觉血压控制不理想,常有头昏、恶心、胸闷不适,今来我院就诊.查体:T 36.5℃,P 82次/min,BP 180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神清合作,自动体位,心音强,律齐,主动脉第二心音亢进,初步诊断为高血压病.
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换瓣术后急性心肌梗死抢救成功一例
1 病历报告患者,女性,56岁,因"持续性胸痛8 h"入院.既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄及持续性房颤病史.于2年前行二尖瓣置换术,术前冠脉造影正常,心脏超声未见血栓形成,术后服用华法令2.5 mg/d,近一年国际标准化比率(INR)波动于1.2~1.5之间.
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急诊雷帕霉素药物洗脱支架置入后亚急性血栓形成致血管闭塞一例
1病历报告患者,男性,63岁,以阵发胸闷5 h,心前区剧烈疼痛1h收住院.患者于入院当日晨起7时自觉胸闷、气短、心悸,9时症状加重伴胸痛,自服硝酸甘油、消心痛各1颗,症状无明显好转,11时患者突感心前区剧痛,撕裂样,伴右侧肩背部疼痛,全身大汗,濒死感,急诊到我院.行心电图(EKG)示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V6~V.ST段弓背样抬高0.25 mV,V1~V3 ST段压低0.2~0.3 mV,T波倒置,肢导低电压.