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镜像右位心伴房室交接区心律1例
患者女性,40岁,因胸闷、心悸2d入院。4个月前患者曾行“室间隔缺损修补术”。体检:体温36.3℃,血压128/86mmHg,脉搏92次/min。心前区无隆起,心尖搏动位于右侧第5肋间右锁骨中线内侧0.5cm处,心界向右侧扩大,心律齐,未闻及病理性杂音。X线胸片示镜像右位心,内脏反位。超声心动图示镜像右位心,室间隔缺损修补术后,未见穿膈血流,肺动脉高压,中度三尖瓣反流。入院心电图(图1)示ⅠP波直立,QRS波群负相,T波倒置;aVR P波倒置,QRS波群正相,T波直立;aVL P波直立, QRS波群呈Qr型,T波倒置;ⅡP波呈负正双相,Ⅲ、aVF P波倒置;胸导联V1 P波倒置,V2~V6 P波均直立,QRS波群R或r波呈逐渐降低,V4~V6 QRS电压均<1.0mV。长Ⅱ可见两次偶联间期与QRS形态均不同的室性期前收缩。做左右手反接同时将
V1~V6的电极依次放在V2、V1、V3R~6R的位置记录心电图(图2)示ⅠP波倒置,QRS波群正相,T波直立,类似图1中Ⅰ的倒影;aVR P波直立,QRS波群呈Qr型,T波倒置,呈图1中的aVL图形;aVL呈图1中的aVR图形。ⅡP波倒置,QRS波群主波向上,T波直立,呈图1中的Ⅲ图形;Ⅲ呈图1中的Ⅱ图形;aVF的图形不变;胸导联V1 P波直立,QRS波群呈rS型,呈图1中的V2图形;V2 P波倒置,QRS波群呈RS型,呈图1中的V1图形;V3~V6 P波倒置, QRS波群呈RS型,R波逐渐增高,V5 R波电压达2.5mV。心电图上所有导联P-R间期均<120ms。结合图2,回顾分析图1,心电图可明确诊断为:房室交接区心律,镜像右位心,双源室性期前收缩,左心室高电压伴ST-T改变,提示左心室肥大可能。 -
肥厚性心肌病合并A型预激综合征心电图改变1例
患者女性,31岁。因心前区憋闷、胸痛、气短急诊入院。体检:心率64次/min,血压122/76mmHg,心律齐,心界扩大,各瓣膜区未闻及病理性杂音,两肺呼吸音清。腹软。心电图检查(图1)示窦性心律,心率68次/min,P-R间期<0.12s,QRS波群起始部可见δ波,QRS时间0.10s,胸导联V1~V6主波均向上,V2~V6 R 波电压异常增高,V5 R 波高达5.0mV ,aVR ST 段抬高0.1mV,V4~V6压低约0.2~0.4mV,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 压低约0.1~0.25mV,T 波在Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2~V6倒置、aVR直立,其形态对称,貌似“冠状T波”,其中V4 T波倒置深达2.5mV,Q-T间期为0.47s。心电图诊断:窦性心律、A型预激综合征、左心室肥厚?Q-T间期延长,广泛ST-T改变。查心肌标记物未见异常,复查心电图亦无动态ST-T改变。行超声心动描记术检查示室间隔18mm,各房室腔内径测量值在正常范围,心室壁各阶段均匀性对称性肥厚,运动协调。临床诊断:肥厚性心肌病。
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右位心合并特发性左前分支型室性心动过速1例
患者女性,27 岁,孕24周,因"阵发性心悸2h"来院急诊.未行体检,急查心电图(图1)示窦性心律,心率 98次 / min,频发室性期前收缩,时呈三联律;完全性右束支传导阻滞,镜像右位心心电图.予肢体导联及胸导联全套反接后心电图检查(图2)示窦性心律,阵发性室性心动过速(连续出现的宽大畸形的QRS波群,QRS时间0.13s,其前后均无相关P波,R-R间期基本规则,约188次 / min,QRS电轴右偏,呈完全性右束支及左后分支阻滞型),完全性右束支传导阻滞.此时体检:T 36.6℃,BP 96 / 60mmHg,心脏听诊呈右位心,P 99次 / min,心律不齐,未闻及病理性杂音.
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旋支再通左胸导联QRS波群低电压消失1例
患者男性,48岁.因胸痛3h、晕厥1min入院.患者3年前活动后感胸闷,休息后可好转,未经治疗.入院时心电图(图1A)示:窦性心律,频率117次,min.V1呈Rs型、V6呈rS型.R波电压明显降低,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ呈rS型,aVR呈qR型,不确定心电轴,V5、V6低电压.
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左心室特发性室性心动过速伴1∶1室房传导1例
患者女性,52岁,反复心悸半年、再次发作持续6h来诊.体检:BP135/95 mmHg,HR 216次/min.神志清,精神可.心脏听诊无杂音.心电图(图1A)示各导联QRS时间0.12s,呈右束支传导阻滞型伴心电轴极度右偏,且所有胸导联QRS波群均不呈RS型,R-R间期匀齐,心率216次/min,aVR、V2等导联QRS波群后似可见逆行P波.
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A型预激综合征合并完全性右束支传导阻滞1例
患者女性,52岁.在健康体检中偶然发现心律失常.体检:BP120/80mmHg.心界不大,心率70次/min.心律齐,未闻及病理性杂音.双肺无殊.心电图(图1)示:P波在Ⅱ导联直立,在aVR导联倒置;P-R间期缩短,<0.10s;QRS波群起始部有δ波,左胸导联QRS主波均向上,QRS时间>0.12s.另外,各导联终末部迟缓,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3、V4、V5导联S波均增宽,>0.04s,Rava增宽,>0.04s,P-J间期>0.27s.心电图诊断:窦性心律,A型预激综合征合并完全性右束支传导阻滞.
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急性前侧壁心肌梗死早期胸导联ST段抬高与压低共存1例
患者男性,55岁.因反复心前区疼痛1周,加剧10 h伴晕厥1次人院.体检:T36.4℃,R20次/min,P102次/min,BP97/69 mmHg.神志清,两肺呼吸音清,未闻及干湿啰音.心浊音界向左下扩大,心率102次/min,心律齐,各听诊区未闻及病理性杂音.腹平软,肝脾未及.血清电解质、肝肾功能正常.血清心肌酶谱检查:CK 5880 U/L,CK-MB 312U/L.人院第2天BP降至83/56 mmHg,两肺闻及广泛湿性啰音,尿量正常,四肢温暖无发绀.临床诊断:急性心肌梗死,急性左侧心力衰竭.人院时心电图(图1A)示窦性心律,频率102次/min,P-R间期0.14 s,QRS波群在Ⅰ、aVL、V 5~V 6导联呈qr(R)型,q>30ms,qIaVL>R/4,V 1~V 4导联呈rS或qrS型,V1到V3导联r波依次降低.值得注意的是I、aVL、V5~V6导联ST段呈上斜或弓背向上型抬高0.10~0.25mV,而V1~V4导联ST段呈上斜型压低0.30~0.40mV,T波直立或倒置.人院约1.5 h后,再次心电图(图1B)示I、aVL、V5~V6导联ST段抬高更明显,达0.15~0.35 mV,而V1~V4导联ST段压低减轻为0.10~0.25mV,V4~V 6 q波略增深.人院13 h后心电图(图1C)示I、aVL、V5~V 6导联R(r)波进行性丢失,I、V3、V4导联QRS波群呈QS型,aVL呈Qr型,V 5~V 6呈qR(r)S型,原ST段抬高依然存在,但V1~V4导联ST段已回复至等电位线.人院10天后呈典型的急性前侧壁心肌梗死的心电图演变(图1D).
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Brugada波心电图表现形式及与右束支传导阻滞的鉴别诊断
Brugada波是由QRS波群终末部出现的J波及伴有下斜型(穹窿型)的ST段抬高共同构成,此典型特征性表现主要出现在右心前的胸导联[V1、V2(或V3)],并伴有这些导联的T波倒置[1-2].由于Brugada波的出现,使QRS波群呈类右束支传导阻滞(RBBB)型.Brugada波可以持续存在或间歇出现,若具有Brugada波且出现或曾经出现恶性心律失常发作导致晕厥或猝死等症状时则称为Brugada综合征.现将Brugada波的典型表现形式及与RBBB的鉴别诊断的经验报道如下.
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Wellens 综合征31例心电图改变及临床特点分析
Wellens综合征是一种极易进展为恶性心脏事件的不稳定型心绞痛,其心电图特点是胸痛间歇期胸导联(以V2、V3为主)T波特征性改变,即胸痛发作时V2、V3 T波倒置,但不伴明显ST段移位或原有的T波倒置加深或变为直立(伪善性改变),而发作终止后反而出现T波进一步对称性深倒置或双向,且持续数小时或数周不等,部分可扩展至V1、V4~V6,但不伴有QRS形态改变及ST段偏移的临床综合征[1]。本文分析Wellens综合征患者的胸痛间歇期心电图改变及临床资料,旨在提高对Wellens综合征的认识,现报道如下。
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宽QRS波群心动过速诊断为室性心动过速快速简易六步法的临床应用
宽QRS波群心动过速是临床上常见的危急症之一.多位学者于1978年(Wellens流程)、1988年(Kindwall流程)、1991年(Brugada流程)及2007年(Vereckei流程)分别提出了四步快速诊断法[1-4],但其步骤较为繁琐和费时,不易掌握和记忆;2008年Vereckei等[5]提出利用aVR四步诊断法来诊断宽QRS波群心动过速,其具有简单、快捷、准确的优点,但舍弃了标准导联、胸导联等重要的心电信息.现笔者对上述四步诊断法进行归纳和整合,提出既简便易记又快速准确的宽QRS波群心动过速六步诊断法,其中肢体导联和胸导联各三步.
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右旋心心电图诊断的再认识
右旋心和镜像右位心虽然心脏均为右位,但两者解剖改变截然不同.右旋心的右心房和右心室仍位于右侧,左心房和左心室仍位于左侧;而镜像右位心则是左心与右心互换的.故右旋心心电图额面I导联P波是直立的;横面QRS波群V1~V6虽形态相仿、电压逐渐降减,但代表的是左心室图形.镜像右位心心电图额面I导联P波则倒置;横面QRS波群V1~V6代表的是右心室图形.因而诊断右旋心不能完全套用镜像右位心的校正方法.本刊2007年第1期第44页例2笔者误用镜像右位心的胸导联校正方法诊断右旋心.现根据心脏具体解剖特点并结合临床对两例右旋心作出正确分析(图1~图3).
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胸导联大QRS电压与左心室质量指数的相关性研究
目的 探讨胸导联大QRS电压与左心室质量指数的关系.方法 在治疗性生活方式改变基础上将60例原发性高血压患者随机分为贝那普利组、吲达帕胺组及单纯治疗性生活方式改变组,分别于就诊时和治疗后第3、6月测定其血压、胸导联大QRS电压及左心室质量指数,并比较治疗前后胸导联大QRS电压与左心室质量指数的变化.结果 胸导联大QRS电压与左心室质量指数治疗前r=0.531,治疗3月r=0.629,治疗6月r=0.757,均呈高度正相关(P<0.01).结论 胸导联大QRS电压与左心室质量指数呈正相关,可作为高血压防治的指标.
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胸导联低一肋QRS形态对左束支传导阻滞合并左心室肥大的诊断价值
目的 探讨胸导联低一肋间(V1'~V6')心电图QRS形态对完全性左束支传导阻滞合并左心室肥大的诊断价值.方法 对心电图示完全性左束支传导阻滞患者加作V1'~V6'心电图,依据超声心动描记术诊断分为左束支传导阻滞合并左心室肥大(观察组,n=57)与单纯完全性左束支传导阻滞组(对照组,n=49),分析心电图各项指标.结果 观察组V5或V6呈Rs、RS、rs、或rsr'型以及V5'呈Rs、rs、rS、rSr'型可支持左心室肥大的诊断(P<0.05);与RV6+ SV2≥4.5mV、SV2>3.5mV和QRS时间≥0.15s比较,RV6≥RV5、RV6'≥RV5'的敏感性较高(P<0.05);与RV6+SV2≥4.5mV及SV2>3.5mV比较,RV6'≥RV6和RV5'≥RV5特异性较高(P<0.05或P<0.01).结论 V1'~V6' QRS 形态的特征变化可能提高对左心室肥大诊断的敏感性、特异性及准确性.
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胸导联R波递增不良的临床意义
目的 探讨胸导联R波递增不良的临床意义.方法 对92例胸导联R波递增不良患者的心电图表现作临床回顾性分析.结果 92例中69例(A组)明确有器质性疾病,23例(B组)无明显器质性疾病.A组胸导联符合R/S比例自右至左逐渐增高者5例(7.2%)低于B组20例(87.0%),差异有非常显著性意义(P<0.01).Rv1~Rv3均小于0.3mV者,A组(61例,88.4%)高于B组(2例,8.7%),差异也有非常显著性意义(P<0.01).结论 胸导联R波递增不良可由多种器质性胸心疾病或生理性改变等原因引起,要密切结合临床加以判断.
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急性下壁心肌梗死ST段改变与冠状动脉病变的相关性研究
目的探讨急性下壁心肌梗死ST段特征与冠状动脉病变的关系.方法对42例急性下壁心肌梗死患者的ST段与冠状动脉造影结果进行回顾性分析.结果42例患者单支血管病变16例(38.1%),双支以上病变26例(61.9%),其中伴胸导联ST段改变者23例(88.5%).11例急性下壁合并正后壁心肌梗死者胸导联ST段压低者8例(72.7%).结论急性下壁心肌梗死伴胸导联ST段改变者提示多支病变,伴胸导联ST段压低者多提示合并正后壁心肌梗死.
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《思考心电图之145》答案
本例心电图主要特征为:P′波规律出现,在下壁导联倒置,在aVR直立,P′-P′间期0.33s,频率182次/min,明确为房性心动过速。QRS波群主要呈两种形态,可能的情况有:(1)奇数QRS波群前可见固定P′-R间期0.22s,呈左前分支阻滞图形,胸导联Rv2>Rv4>Rv3;偶数QRS波群提前发生,并较奇数QRS波群更为宽大畸形,呈右束支传导阻滞合并左后分支阻滞图形,首先考虑为室性期前收缩。其中R4及后1次QRS形态介于其他两者之间,考虑为偶尔呈现文氏型房室传导顺传的左前分支阻滞图形与宽大畸形的室性期前收缩形成的室性融合波群,或室性期前收缩传出路径出现略微变化引起的形态改变。(2)奇数QRS波群如上所述;提前出现的宽大畸形偶数QRS波群考虑为前一次QRS波群终末部的P′波顺传,因长-短间期形成完全性右束支传导阻滞合并左后分支阻滞的心室内差异传导。(3)房性心动过速与两种QRS波群均无传导与被传导关系,QRS波群均来源于室性,呈双源双向性室性心动过速,形态介于两者之间的QRS波群考虑为其中一源室性节律传出路径出现变化导致。
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《思考心电图之139》答案
本例12导联心电图为宽QRS波群心动过速, V1可见明显自身窦性P波,频率54次/min,P波与QRS波群无关,呈房室分离,因此诊断室性心动过速无疑.本图令人印象深刻的是QRS波群极度畸形,明显分成前后两部分,QRS时间至少达到0.26s以上,心电轴极右偏.胸导联QRS波群前后大小不一,V1~V3前半QRS波群振幅较高大,而V4~V6相反,究其原因可能是扩张型心肌病引起激动在左、右心室内弥漫性传导缓慢引起,以至于使部分读者误认为V4~V6 QRS波群起始部分为双心室起搏脉冲信号.
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1. pattern break 指“图形突变”,正常心电图胸导联QRS 波群变化呈预期走向,如其中一导联图形出现明显异常,又只能通过比较其相邻胸导联图形才能识别时称为图形突变。
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下壁导联呈 qR 型多形性室性期前收缩标测与消融1例
大部分特发性室性期前收缩(PVCs)起源于右心室流出道,少数起源于左心室流出道及二尖瓣、三尖瓣环、左心室间隔部附近.起源于左心室左前分支PVCs的QRS形态与左前分支折返性特发性室性心动过速相似,多数为单形性,下壁导联呈qR型,胸导联呈右束支传导阻滞(RBBB)形态,此类患者经股动脉逆行途径常规导管标测及消融安全有效.现报道1例下壁导联呈qR型多形性PVCs的标测与消融经验.
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射频导管消融治疗中窦性心律胸导联移行对室性心律失常起源点鉴别的价值
前面12 期我们已经连续介绍了室性期前收缩/ 室性心动过速射频导管消融(下称消融)治疗的适应证、定位基本原则、右心室流出道及其邻近结构和三尖瓣环、二尖瓣环、左心室间隔部、心外膜及心大静脉(GCV)远端、希氏束旁、特发性左心室壁瘤合并室性心动过速、左冠状动脉窦起源室性期前收缩经右心室流出道优先传导和起源于右心室间隔部室性期前收缩/ 室性心动过速的心电图特征及消融治疗.