心功能不全的抗凝治疗
摘要： 慢性心功能不全病人血栓栓塞的危险性较高。从病理生理观点看，主要是与心腔的扩大，室壁运动障碍，收缩力减弱，心房颤动，凝血因子增加以及内皮功能损伤有关。 虽然心功能不全病人血栓栓塞的危险性较高，但哪些病人需要抗凝治疗尚无一致意见。其主要原因是没有大的前瞻性的随机对照研究来验证慢性心功能不全病人口服抗凝治疗的益处。血栓栓塞的发生率 一些小样本的回顾性的非对照研究表明慢性心功能不全病人动脉及静脉血栓栓塞发生率在1.4%～10.4%之间。较大的随访研究及大样本心功能不全研究表明血栓栓塞的总发生率在1.5～3.5/100例病人/年，其中脑栓塞的发生率高。在V-HeFT Ⅰ和Ⅱ研究中，总的栓塞率为2.5和2.2/100例病人/年，其中中风的发生率为1.8%，外周动脉栓塞率为0.2%～0.3%，肺栓塞的发生率为0.3%。SOLVD研究中也得出类似的结果。缺血性和扩张性心肌病患者栓塞发生率没有区别。 根据这些回顾性数据分析，在一些大型心功能不全研究中其栓塞的实际发生率既可能被低估也可能被高估。因为一方面部分死因被认为是心功能不全或心律失常所致者实际上是由动、静脉栓塞引起。另一方面这些研究的作者没有区别心源性和非心源性原因，而将所有脑血管事件却认为是心源性栓塞所致，这就过高地估计了心源性栓塞的发生率。危险组的定义 迄今没有前瞻性的对照研究来探讨心功能不全时病人栓塞危险性的高低从而指导抗凝治疗。一些小型研究及大型心功能不全研究的回顾性分析表明栓塞危险性的高低与下列因素有关。 性别 女性心功能不全者比男性心功能不全者血栓栓塞危险性更大。在SOLVD研究中，窦性心律的男、女心功能不全者栓塞事件发生率分别为1.8和2.4，妇女发病率高可能与肺栓塞发生率较高有关。虽然女性中风的周围动脉栓塞发生率稍高，但男女之间的这个差别无统计学意义。 Framingham的一项研究表明，在心功能不全伴心房颤动者中，男女中风的危险度分别为1.7和2.8。 心功能不全原因 少数研究显示，不同病因(瓣膜病、缺血性及扩张性心肌病)的心功能不全患者发生栓塞的危险性并没有差别。 心功能不全的严重程度 只有少数研究观察了心功能不全的临床严重程度与血栓栓塞并发症之间的关系。在V-HeFT?Ⅰ和Ⅱ中，心功能不全的严重程度与栓塞的发生率呈正相关。Cioffi等的一项对406例不同程度心功能不全患者的前瞻性研究也得出了相似的结果。
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乙型肝炎病毒
乙型肝炎病毒研究现状乙型肝炎病毒的特征乙型肝炎病毒(HBV) 是嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属成员的原型病毒,与其相似的病毒还存在于灵长类体内及土拨鼠、地松鼠体内.在各种鸟类或禽类中发现的嗜肝DNA病毒,是正嗜肝DNA病毒属的近亲 ,归于禽嗜肝DNA病毒属. 本科病毒所有的成员均呈嗜肝性、非致细胞病变性及严格的种属特异性,可引起持续感染, 产生高滴度病毒血症.正嗜肝DNA病毒可引起急、慢性肝炎及肝细胞肝癌. HBV是直径为42～45nm大小的球形颗粒,由正20面体的核衣壳(核心)外披脂多糖及蛋白质形成的外膜组成.乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)是病毒外膜的主要抗原,包括乙型肝炎病毒外膜小蛋白抗原(SHBsAg)、中蛋白抗原(MHBsAg)及大蛋白抗原(LHBsAg),它们分别含S结构域、前S2结构域及前S1结构域.
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德国对肾功能不全糖尿病患者的治疗质量五个肾病专科中心协作的173例回顾性总结
根本问题和研究课题：近年来在德国需要透析治疗的糖尿病患者迅速增多。透析后存活率并不理想。肯定大多数是由于肾晚期损害已处于肾功能衰竭的终末前期。转到肾病专科治疗过迟，以及原来糖尿病治疗不够充分，被认为是透析治疗效果不良的主要协同原因。这一设想在本文总结研究中应获得证实。患者对象和研究方法：全数17 3例糖尿病患者，包括Ⅰ型16例(9%)及Ⅱ型157例(91%)；男90例，女83例；平均年龄63.3岁( 31～95岁)；体重指数BMI(kg/m2)为Ⅰ型23.1(21.4～28.7)，Ⅱ型28.7(18.4～44.4) 。病程为Ⅰ型19(10～26)年，Ⅱ型11(0～44)年。口服降血糖药52例，应用胰岛素治疗78例。HbA1C增高7.9%(4.9%～15.7%)。血脂异常包括TC?244mg/dl(88～521mg/dl)，HDL -C?34mg/dl(13～111mg/dl)，LDL-C?170mg/dl(67～307mg/dl)，甘油三酯228mg/dl(49 ～400mg/dl)。1996年开始转到5个肾病学中心治疗，在有组织的联系协作下进行回顾性总结。全数173例，计海德堡大学内科学院78例，柏林洪堡医院45例，耶那大学内科学院20例，西威春市透析实验中心18例，曼汉 -凯弗市医院12例。治疗结果：全数患者转来肾病学中心时，均已在肾功能不全晚期，平均肌酐清除率29ml/min(1～216ml/min)；没有控制好的收缩期血压为170mmHg( 120～260mmHg)及舒张期血压为90mmHg(60～180mmHg)。没有足够应用抗高血压治疗，17 3例中有32例未曾用抗高血压治疗，抗高血压治疗药物平均只用二种，173例中仅79例应用AC EI(血管紧张素转换酶抑制剂，具有特殊保护肾脏的作用)。测定HbA1C平均为7.9%(4. 9%～15.7%)，提示血糖控制不够满意。血脂增高LDL-C?176mg/dl(67～307mg/dl)，TC ?244mg/dl(88～521mg/dl)，甘油三酯228mg/dl(49～400mg/dl)。转来肾病学专科时已是立刻需要透析者45例。结论：上述数据提示全部患者的治疗质量不够令人满意，肾病专科医师参与糖尿病监护治疗为时太晚。故欲改善糖尿病治疗质量，必须改变糖尿病监护组织的结构。
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血液恶性肿瘤的支持疗法：造血生长因子、输血及抗感染治疗
本文总结了在1998年中人们对血液恶性肿瘤的各种支持治疗, 并主要介绍以下内容：①粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和粒细胞-巨核细胞集落刺激因子（GM-CSF）等一些常用造血生长因子（HGFs）的新进展。②重组人血小板生成素（TPO）、重组人巨细胞生长因子（P EG-rhMDGF）、IL-11、角质细胞生长因子（KGF）等一些近年新出现的HGF的作用。③抗癌治疗引起的病毒和真菌感染。④输血治疗新进展。
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当前对肥胖病的药物治疗
摄食调节和能量消耗的确切机制目前尚不完全清楚，这也是当前研究的热点。初步研究结果包括处于不同临床实验阶段的抗肥胖病新药，如瘦素、瘦素激动剂、神经肽-Y(Y5-受体) 拮抗剂、β3受体激动剂、CRF和尿皮质素激动剂、促黑素-4-受体拮抗剂、去偶联蛋白 -3-激动剂。
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内分泌学：整体联系与细胞间信息传递
随着临床重要激素测定方法的不断改进、标准化，可提供临床应用，故对临床实践工作中的内科医师和一般开业医师所常遇到的典型内分泌疾病(如甲状腺功能障碍等)的诊断，已不再感到困难，不需请内分泌专家会诊而能自行治疗。至于脑垂体、肾上腺、性腺功能障碍的先天性和获得性疾病，以及神经内分泌性肿瘤等，则肯定属于内分泌专业范围，其治疗自是内分泌专科医师的事。这些较罕见疾病的患者大多集中于少数医疗中心诊治，如大学医院及少数内分泌专科医师诊所。因此，内分泌学的前景主要取决于这样一个现实，即内科学多个专业的广大范围中，各专业以其高度专业化的或介入性操作技术集中于研究某个别器官，而现代内分泌学则显示其已成为内科学的综合性专科，因现代内分泌学根据其近年发展的内容已成为内科学的联系带，能将内科学范围的多个亚专业(subspezialitten)紧紧联系在一起。
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按照ADA-糖尿病诊断新标准对一组危险人群1139例的普查（RIAD-研究）
1997年美国糖尿病协会(ADA)提出Ⅱ型糖尿病诊断新标准：空腹血糖(血浆葡萄糖)的正常上限值由140mg/dl降为126mg/dl，空腹血糖介于110～124mg/dl即认为空腹血糖失常。作者按照ADA新标准，对德国居民中一组糖尿病危险人群进行普查，观察新发现的Ⅱ型糖尿病、糖耐量减低和空腹血糖失常三者的流行病学(RIAD-研究，Riskfactors in IGT for athe rosclerosis and diabetes)。普查对象和方法：对象为一组糖尿病危险人群1139例，年龄40～70岁，均为糖尿病患者的亲族和/或身患高血压、高血脂症、肥胖症等疾病者，但除外明显的糖尿病。所有对象均进行一次口服葡萄糖(75g)耐量试验(oGTT) ，血糖水平用作不同糖耐量的分类。结果：按照ADA-诊断新标准(ADA-WHO ?1998)，上述危险人群中的糖尿病发病率上升为15.1%，按原习用标准为11%；葡萄糖耐量减低者的发病率为26.2%(按原习用标准为28.8%)；空腹血糖失常(血糖介于110～126mg/ dl)者为27.1%，此中9.2%患者的oGTT?2h血糖值相当于糖尿病诊断标准(可诊断为糖尿病)。男性40～49岁组中有14%为原来未发现的Ⅱ型糖尿病，约一倍于女性40～49岁组(6%)。此外，高血压、高血脂症和肥胖症等合并存在的疾病，在糖尿病和糖耐量减低者中，显著高于在血糖正常者中。结论：在这一危险人群中，按习用诊断标准未被发现的Ⅱ型糖尿病发病率很高。若单独应用新诊断标准中空腹血糖失常一项来诊断，则将有9.2%糖尿病患者仍未能被发现。因此，作者赞同这样的建议，普查居民年龄＞45岁及较年轻的危险人群，须进行一次口服糖耐量试验(oGTT)，以便尽早发现潜在的糖尿病并给予干预治疗。对正常居民年龄＜45岁且无特殊危险因素者，普查时测定空腹血糖应该是足够的。但对空腹血糖失常(血糖介于110～126mg/dl)者，亦须进行一次口服糖耐量试验。
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丙型肝炎的自然史及传播
丙型肝炎病毒(HCV)是肠道外非甲非乙肝炎的主要病原，也是引起输血后肝炎的主要致病因子，1989年由Choo首次发现。HCV具高度异质性，Simmonds据此将其分为不同的型及亚型，目前已确定了6种基因型及100多种亚型。HCV基因组为(+)ssRNA，全长约有9500个核苷酸，基因组结构与黄病毒及瘟病毒属病毒相似。HCV只有一个开放阅读框，包括3个结构蛋白：核心蛋白(C)及胞膜糖蛋白E1、E2。有报道认为E1、E2相互作用形成一个复合物，构成HCV病毒粒子的功能性亚单位。
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心外疾病引起的心功能不全
心功能不全主要表现为心脏泵血功能差而引起外周器官灌注不足.除心脏疾病外,许多心外疾病也可单独或共同作用于心脏,诱发心功能不全或使其加重.
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肝硬化心肌病研究进展
肝硬化常存在着潜在的心肌损害,这在静息时并不明显,但在应激时(生理的或病理的),心肌收缩功能的损害就会表现出来,该现象被称为肝硬化心肌病[1].关注心脏本身将使我们对肝硬化的病理生理机制有进一步的了解,而且对我们的临床工作有重要的指导意义.国内该领域的报道甚少,本文就肝硬化心肌病的研究现状作一简述.
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慢性阻塞性支气管炎的可的松治疗(1)(支持应用激素治疗COPD的观点)
COPD急性加重是激素治疗的适应证讨论COPD治疗首先应区分急性加重期和缓解期.Thompson等的研究中,起始剂量60mg强的松口服9天,迅速减量,动脉氧分压,肺泡-动脉氧分压差和呼气峰流速的改善明显好于对照组,且治疗失败和呼吸困难也较少见.
