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体外自动除颤器临床应用的安全性和有效性
持续性室性心动过速(室速)和心室颤动(室颤)是心脏性猝死和心脏骤停的主要原因.有效中止室速和室颤的方法是直流电复律除颤,随着室颤时间延长,存活率会迅速下降,所以尽早识别室颤和有效电除颤是提高患者存活率的关键.
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心脏再同步治疗除颤器在心力衰竭患者的疗效观察
慢性心力衰竭是各种心血管疾病(包括缺血性心肌病、扩张性心肌病等)的一种转归,也是心血管疾病的主要死亡原因之一.虽然心力衰竭的药物治疗不断取得进展,但仍有部分顽固性心力衰竭疗效不佳.心脏再同步治疗(CRT)以及心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)治疗顽固性心力衰竭的疗效近年来已经得到公认.本文就本院植入CRT-D治疗顽固性心力衰竭患者的资料进行回顾性分析并总结.
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心脏再同步治疗在轻度心力衰竭患者中的应用
自1998年世界上首例心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)应用以来,CRT已逐渐成为伴有QRS时限延长的中重度[心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)]心力衰竭患者的标准治疗,CRT不仅能够改善心力衰竭患者症状,提高生活质量,还能显著降低心力衰竭患者的远期死亡率.2009年中华医学会心电生理和起搏分会制订的“心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议”[1]对窦性心律、经充分治疗后心功能仍为Ⅲ～Ⅳ级,QRS时限≥120 ms,左心室射血分数(LVEF)≤0.35的患者建议植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D),并将其列为Ⅰ类适应证.但是,目前对轻度(心功能Ⅰ～Ⅱ级)心力衰竭患者是否植入CRT尚存在一定争议.本文将结合近公布的几项大型随机对照临床试验(RCT)和近更新的相关指南对这一热点问题进行探讨.
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植入型心脏再同步治疗除颤器治疗扩张性心肌病并恶性心律失常一例
慢性心力衰竭的主要死亡原因为进行性的心功能恶化和心脏性猝死.临床研究已证实心脏再同步治疗(CRT)可改善心功能,并可降低病死率.
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经颈内静脉升级常规起搏器为心脏再同步治疗一例
心脏再同步治疗(CRT)可以明显缓解慢性心力衰竭患者的症状,提高运动耐量和生活质量,逆转心肌重构,降低心力衰竭住院率和病死率,疗效显著.对于符合适应证的大量既往植入常规起搏器或除颤器的患者,如何升级为CRT成为近来研究的热点.
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扩张型心肌病患者植入心脏再同步治疗除颤器后心电图表现异常一例
患者男,48岁。因“劳力性呼吸困难6年,加重4 d”于2015年2月25日入院。入院前6年患者出现活动后气促、喘憋症状,于当地医院诊断“心力衰竭(心衰)”,并服用“呋塞米、美托洛尔”等治疗,但症状仍反复发作,并多次因“心衰”住院治疗。入院前4 d 患者“感冒”后出现劳力性呼吸困难,伴夜间不能平卧,遂入院。入院后心电图示窦性心律、完全性左束支阻滞(图1),超声心动图示左心房内径(LAD)43 mm,左心室舒张末期内径(LVEDD)66 mm,室壁整体运动降低,二尖瓣中度反流,左心室射血分数(LVEF)0.29。冠状动脉造影检查未见异常。经过药物治疗纠正心衰后,于2015年3月4日植入心脏再同步治疗除颤器(CRT-D,Lumax 340 HF,德国百多力公司),术中参数测试结果：左心室电极起搏阈值2.0 V、阻抗727Ω、感知11.4 mV；右心室电极起搏阈值0.3 V、阻抗482Ω、感知19.7 mV；右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗537Ω、感知7.1 mV；AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给予美托洛尔(25 mg,每日2次),随访中患者活动胸闷、气促症状明显缓解,6个月后复查超声心动图示LAD (38 mm)及左心室内径(57 mm)较前缩小,二尖瓣轻度反流,LVEF 0.44。2016年3月5日程控结果显示双心室起搏比例100％,左心室电极起搏阈值1.3 V、阻抗863Ω、感知25.1 mV；右心室电极起搏阈值0.8 V、阻抗496Ω、感知21.7 mV；右心房电极起搏阈值0.5 V、阻抗496Ω、感知7.6 mV；AV 间期110 ms,VV 间期5 ms。术后给即刻及随访心电图均提示QRS 波明显变窄,但其 QRS 波向量异常,即 V1导联呈 rS,I 导联呈 qRs,QRS 波电轴－31°。遂将起搏模式分别调整为双心室起搏(左心室较右心室分别提前5、20、40、60 ms)、单纯右心室起搏、单纯左心室起搏(图2~5),可见其右心室起搏 QRS综合向量指向左上(电轴－75°),左心室起搏综合向量仍偏向左下方(电轴55°),随访至今,患者心电图仍为此特异性表现,但未出现劳力性呼吸困难症状,亦未因心衰再入院。
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MADITⅡ试验提前结束
多中心自动除颤器植入试验Ⅱ(MADITⅡ)于2001年11月被提前终止.MADITⅡ试验研究领导小组及安全监测委员会在试验平均进行到2年时,分析结果显示植入除颤器与传统的药物治疗相比可明显降低心肌梗死后伴有心功能不良患者的病死率(31%),因此,决定提前终止试验.
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改善心脏骤停研究:基本原理和设计方案
背景 植入型心律转复除颤器(ICD)在心脏骤停(SCA)幸存者中的应用已得到公认,但在合并高危因素的无SCA患者中的应用仍需深入探讨.基本原理 现有研究表明,以下4 个风险因素[晕厥或先兆晕厥、左心室射血分数(LVEF)过低(LVEF <25%)、非持续性室性心动过速(NSVT)、频发性室性早博(PVC)]均与SCA 风险增加独立相关.本研究将符合上述危险因素的一级预防患者组成"1.5 级预防"患者组,验证这组患者与二级预防患者出现SCA的风险相近,并可能会从ICD的植入中获益.设计方案 "改善SCA"研究是一项前瞻性、非随机性、全球性、非盲、干预性多中心上市后研究.入选符合具有Ⅰ类 ICD 植入适应证的患者.基线时,对入选者进行评估,以确定其归于一级预防组、1.5 级预防组还是二级预防组.1.5 级预防评估包括对晕厥或先兆晕厥、LVEF过低、NSVT和PVC的评估.对于植入器械患者,每隔 6 个月对受试者进行随访,直至受试者退出研究或研究结束.每次随访时,通过询问收集装置数据(或通过 CareLink 传输装置或通过诊室诊疗).在12、24 个月的随访时,对一级预防患者进行动态监测,以重新评估是否符合1.5 级标准.对于未植入器械的一级预防受试者,需在 12、 24 个月随访时,行心电监测检查,以评估NSVT 和PVC情况.对于不接受植入的二级预防受试者将在拒绝植入后将结束研究.结论 "改善SCA研究"试图证实符合1.5 级预防标准的一级预防患者与二级预防患者发生危及生命的室性心律失常的风险类似,并且从ICD或心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)的获益类似.
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美托洛尔在治疗置入型心律转复除颤器术后电风暴中的应用
目的 探讨美托洛尔剂量调整在治疗置入型心律转复除颤器(ICD)术后电风暴(ES)中的作用.方法 回顾性分析119例ICD患者的临床随访资料,ES定义为24 h内出现3次或3次以上的室性快速性心律失常(VTA)导致ICD治疗或ICD监测到持续30 s以上的VTA,但未发放治疗.结果 在(27.5±21.2)个月的随访期内,有39例(32.8%)患者发生ES,平均年龄(52.0±13.1)岁.ES患者中共有9例死亡,存活的30例患者中,25例在ES急性期予去除诱因(5例)、优化ICD工作参数与调整抗心律失常药物(16例)和导管射频消融(4例)后,ES得以控制,另5例ES自行终止.慢性期除2例Brugada综合征患者单用奎尼丁治疗以外,余23例患者将美托洛尔口服剂量由(26.8±13.9)mg/d逐步上调至(88.9±53.5)mg/d后,ES均未再次发作,且VTA发生次数较剂量调整前显著减少[(1.9±1.7)次/月与(0.8±0.6)次/月,P=0.004].另16.7%(5/30)的患者美托洛尔日剂量需上调至平均(255.3±41.7)mg时,ES才得以控制.结论 在治疗ICD术后ES时,美托洛尔应个体化足量使用,约1/6的患者日剂量需要超过200mg.
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埋藏式自动复律除颤器干预室性心动过速或心室颤动患者预后的前瞻性研究
目的 探讨埋藏式自动复律除颤器(ICD)改善室性心动过速/心室颤动(VT/VF)患者预后的确切疗效,评价ICD与抗心律失常药物的优劣和ICD在中国的佳适应人群;总结ICD患者的随访方法学,为ICD在中国的进一步推广提供科学依据.方法 99例有Ⅰ类ICD适应证的患者中,27例置入ICD(ICD组),另72例未接受ICD(非ICD组);两组患者除了ICD组晕厥、心肺复苏及确诊的VF多于非ICD组外,其余基础病、左室射血分数、心功能、心律失常等临床特征相似,并接受相同的基础治疗.比较两组人选后第3、6个月及第12、15个月累计病死率及心脏事件发生率.结果 在研究观察时间分别达3、6、12、15个月时,ICD组累计病死率和心脏事件发生率明显低于非ICD组.ICD组死亡为零,而非ICD组病死率为20.8%.结论 ICD可降低心脏性猝死高危人群心脏事件发生率,显著提高患者的生存率和生活质量;确保ICD高效、安全、经济的关键是:掌握适应证,优化置入和随访过程,合理选用辅助治疗.
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导管射频消融治疗置入型心律转复除颤器术后室性心律失常风暴
目的 分析导管射频消融治疗置人型心律转复除颤器(ICD)术后室性心律失常风暴(VAS)的即刻及远期疗效.方法 选择11例ICD术后发生VAS患者,回顾性分析行导管射频消融治疗的即刻及远期随访疗效.结果 11例共接受15次消融,其中心外膜途径6次.术中9例共诱发20种室性心动过速(室速),平均周长为(384±141)ms,20％为血液动力学不稳定性室速.7例诱发出多形性室速.平均X线透视时间(26±17) min,手术时间(189±60) min.即刻完全成功、部分成功及失败率分别为46.7％ (7/15)、26.7％ (4/15)和26.7％ (4/15).末次射频消融后平均随访(12.5±9.6)个月,无1例发生心脏性猝死或心因性死亡,导管消融的远期完全成功、部分成功及失败率分别为72.7％(8/11)、9.1％ (1/11)及18.2％ (2/11),总有效率为81.8％(9/11).结论 在大多数ICD术后VAS患者中,导管射频消融可通过成功抑制临床型室速而有效地控制VAS发作.
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微伏级T波电交替对心性猝死高危人群的预测价值
目的 探讨微伏级T波电交替(MTWA)对恶性室性心律失常(MVA)及心性猝死(SCD)的预测价值,探索时域法MTWA检测的正、异常值范围.方法 连续选取2002年1月至2007年10月到昆明医学院第一附属医院就诊或健康体检者545例(男285例,女260例,平均年龄52岁),其中105例健康受检者设为对照组,既往有室性心动过速、心室颤动发作史或确诊为器质性心脏病且左室射血分数(LVEF)≤45%的138例设为SCD高危组.两组均成功检测MTWA、LVEF、心率变异性、非持续性室速、QRS、QTc等指标并完成随访,动态随访比较组间死亡及死因、MVA、再次住院、晕厥等事件的发生情况及其与MTWA等观测指标的相关性.结果 时域法MTWA检测95%的正常参考值范围为MTWA<37μV.平均(12.0±1.3)个月的随访期内,对照组无心血管事件发生;高危组死亡11例中SCD 7例(MTWA阳性率分别为81.8%、85.7%),发生MVA的17例中MTWA阳性率88.2%,发生晕厥的9例中MTWA阳性率77.8%,随访期住院的21例中MTWA阳性率85.7%.多因素回归分析预测MVA的危险因素依次为MTWA阳性、LVEF≤35%、有心肺复苏史、有晕厥史.仅MTWA阳性与SCD显著相关.MTWA阳性、LVEF≤35%分别是预测MVA的独立指标(P<0.01).MTWA与LVEF≤35%联合预测MVA的敏感性91%、特异性66%、阳性预测价值27%、阴性预测价值98%,优于二者单独使用.41例埋藏式自动复律除颤器(ICD)患者,MTWA阳性率68.3%.随访中发生MVA并被ICD自动电除颤者的MTWA阳性率87.5%.结论 (1)国人时域法MTWA正常参考值为<37μV.(2)MTWA与LVEF一样对MVA有独立预测价值且其预测SCD的价值优于LVEF,二者联合可进一步提高预测价值.(3)MTWA阳性似可成为ICD置入的初筛指标之一.(4)时域法检测MTWA具有无创、简便、高效、易重复、经济等优点,有良好的推广应用前景.
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经静脉置入起搏/除颤导线引起的心脏血管慢性病理改变
目的 观察长期置入起搏/除颤导线相关的慢性病理学改变.方法 本研究共包括3部分,第一对2008年3月至2011年3月38例应用准分子激光消融拔除的患者的83根起搏/除颤导线的病理学观察,第二对1例应用准分子激光消融拔除起搏/除颤导线死亡患者的尸体进行解剖研究,第三对10例既往置人起搏/除颤导线后因各种原因死亡患者的尸体进行解剖研究.结果 导线在血管内和心腔内可以形成广泛的纤维结缔组织包裹和粘连.上腔静脉近右心房处常粘连较为严重,且此处较薄弱,外侧为胸膜腔,易穿孔且穿孔后局部不能产生压迫止血作用,是本研究中1例拔出导线致死的原因.导线与三尖瓣和腱索的粘连往往较严重.位于心尖部右心室游离壁的导线尖端离心外膜较近.导线及血管、心腔内壁的血栓较常见,甚至有较大的血栓(尤其心耳内).结论 经静脉置入的起搏/除颤导线在血管内和心腔内可形成广泛的纤维结缔组织包裹和粘连,导线和三尖瓣及腱索形成复杂的解剖关系和严重的粘连,有些心室导线的顶端已经进入肌层、接近心外膜,导线及血管、心腔内壁的血栓较常见.上腔静脉近心房处组织薄弱且粘连严重,导线拔出操作可导致透壁性损伤而致患者死亡.
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短QT综合征一家系的临床研究
目的 探讨短QT综合征(SQTs)先证者及其家系的临床电生理特点和评估心脏性猝死风险并观察疗效.方法 对包括先证者在内的14例家系成员进行常规临床检查、血电解质和心肌酶化验、心电图、24 h动态心电图、心电图运动试验、超声心动图、X线胸片等检查,并对高危患者进行心内电生理检查.结果 调查的14例家系成员中有4例早年心脏性猝死,4例确诊为SQTs(包括先证者及其两个女儿和一个儿子).阳性患者体表12导联心电图表现为窦性心律下持续性QT间期缩短,QTc≤320 ms,QT/QTp<80%,T波高尖对称,伴ST段缩短.心脏结构均无明显异常.先证者进行了心内电生理检查,经右室流出道S1S2S3(400、250、140ms)刺激后诱发多形性室性心动过速、心室颤动并发生晕厥,后给予埋藏式自动复律除颤器置入治疗,随访6个月无明显异常.结论 SQTs是一种少见的易发生恶性心律失常的遗传性疾病,高危患者置入埋藏式自动复律除颤器能有效预防猝死.
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29例起搏器和置入式心脏复律除颤器导线断裂的临床分析
目的分析心脏起搏器和置入式心脏复律除颤器(ICD)导线断裂可能的原因、部位和处理方法.方法回顾性分析1982年1月至2004年11月置入的永久起搏器和ICD,通过随访症状、程控测试、检查X线胸片及心电图,及时发现导线断裂,给予相应处理,并随访观察疗效.结果分析置入的起搏器4698台和ICD 161台,共发现导线断裂29例、导线31支,发生率0.6%;其中经锁骨下静脉置入组导线断裂发生率0.9%,头静脉置入组0.4%,P=0.04.断裂部位:锁骨下22例,囊袋内6例,心室内1例.29例患者中,24例置入新导线.3例心房导线断裂,将起搏器由DDD程控为VVI工作方式.处理后平均随访(55.6±16.1)个月.1例因保留的断裂导线露出皮肤,引发感染,开胸取出导线.结论起搏器和ICD导线置入应首选头静脉切开途径,其次选择经锁骨下静脉外侧端穿刺置管.导线断裂部位主要发生在锁骨下,定期复查可以及时发现导线断裂,妥善处理.
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心室再同步化加心脏转复除颤器并终心脏移植治疗巨细胞性心肌炎一例
患者男性,41岁,无诱因胸痛气短1周,于外院就诊.冠状动脉造影结果正常,超声心动图示左、右室扩大,左室舒张末内径6.5 cm,射血分数26%.经强心、利尿、扩血管治疗5个月无效,来我院就诊.
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31例致心律失常性右室心肌病的临床研究
目的 对致心律失常性右室心肌病(ARVC)作回顾性临床分析.方法 根据1994年欧洲心脏病协会的诊断标准选择确诊ARVC患者31例,分析临床表现、心电学特征及治疗方式,随访疗效.结果 31例中男性27例,女性4例,首次确诊年龄为19～58(34.7±9.4)岁.28例(90.3%)临床症状为心悸、头晕,13例(41.9%)具有晕厥史,3例(9.7%)以晕厥为首发症状,1例有猝死家族史.超声心动图和(或)核磁共振检查,29例表现为右心室扩大,其中2例合并左心室扩大.静息心电图表现为不同程度的T波倒置,主要发生在胸前导联;17例(54.8%)可见epsilon(ε)波;26例(83.9%)平均QRS时程≥110 ms,右胸导联QRS时程大于左胸导联,平均QRS波在V1～3和V4～5导联分别为(120.8±13.7)ms和(99.4±13.7)ms(P＜0.05);肢体导联低电压和Ⅰ度房室传导阻滞分别为13例(41.9%)和7例(22.6%).在31例患者中均记录到持续性室性心动过速(VT),其中15例(48.4%)为单形性,16例(51.6%)为多形性.经导管射频消融治疗者14例,即刻成功11例(78.6%),随访(18.3±10.2)个月,6例VT复发(54.5%);药物治疗17例,其中7例在置入心脏除颤器情况下用药,随访(35.6±19.0)个月,11例VT复发(64.7%),1例猝死.结论 ARVC青、中年起病,胸前导联T波倒置、ε波、V1～3导联平均QRS时程≥110 ms是其特征性心电图表现,经导管射频消融远期复发率高,药物预防远期效果不佳,心脏除颤器是值得选择的防治措施.
关键词： 心律失常性右心室发育不良 心电描记术 导管消融术 除颤器 植入型 -
31例难治性慢性心力衰竭心脏再同步化治疗的疗效观察
目的 总结31例难治性慢性心力衰竭(心衰)患者接受心脏再同步化治疗(CRT)的疗效及临床经验.方法 31例难治性慢性心衰患者,通过药物治疗(28例)或结合床旁连续性肾脏替代治疗(3例)改善心功能后接受CRT治疗.左心室电极置入过程中采用了中空造影导管直接显影(11例)、带球囊的造影导管进行充气造影(20例)来显示冠状静脉窦及其分支.合并心房颤动患者(3例)仅置入左、右心室电极.伴有血液动力学障碍的室性心动过速/心室颤动患者(4例),置入双心室再同步自动复律除颤器(CRT-D).全部患者术前1周接受心电图、24 h动态心电图、超声心动图、临床心功能评价,并在术后6、12、18、24个月时随访上述检查.结果 31例患者均顺利完成起搏器置入术,1例置入CRT-D的患者术后3 d因出现多脏器功能衰竭死亡,1例置入CRT的患者在术后5个月时发生猝死,2例患者分别于3、6个月时失访;余27例患者随访结果显示,术后QRS平均时限较术前缩短,临床评价及超声测定的心功能情况明显改善,3例置入CRT-D的患者再发恶性室性心律失常时全部经电除颤成功转复为窦性心律.结论 CRT能改善难治性慢性心衰患者的心功能,提高患者的生活质量.CRT-D可以有效治疗恶性室性心律失常,预防猝死发生.
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家庭远程监测系统在心脏植入型电子器械中的应用
目的：观察家庭远程监测系统在心脏植入型电子器械（ CIED ）中的应用，评价数据传输成功率，并监测异常事件和起搏参数的变化。方法前瞻性入选2009年11月至2014年7月在浙江大学医学院附属第二医院植入具有家庭远程监测系统的CIED患者37例，其中双腔起搏器31例，心脏再同步化治疗（CRT）2例，植入型心脏转复除颤器（ICD）4例。所有患者进行常规诊室随访。应用家庭远程监测系统每日自动传输CIED信息，特殊报警事件随时传送，分析数据传输的成功率、异常事件和起搏参数的监测情况及临床意义的判断。结果纳入研究者共37例，其中男性24例，女性13例，平均年龄（70.0±9.6）岁，平均随访时间（902±404）d。37例患者的信息成功传输32574次（占97.6％）；传输不成功801次（占2.4％）。28例（75.7％）患者监测到异常事件共99次，其中疾病相关事件80次（80.8％），系统相关事件19次（19.2％）。远程监测系统监测到心房颤动发生距上一次常规随访的平均时间为62（19～120）d。应用激素起搏电极后，长期远程监测显示急性期、亚急性期和慢性期的心室阈值和心房、心室感知的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。结论 CIED的家庭远程监测系统能有效传输信息，能及早发现异常事件，并证实激素起搏电极导线参数的稳定性，未发现急性期参数的变化。
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室性心动过速药物治疗
自1980年以来,对室性心动过速(简称室速)的认识和治疗方面的研究取得了长足的进展,但在细胞学、生理学及解剖学水平上对室速发生机理的认识仍十分局限.治疗室速的药物不仅少,且现在证实这些药物抗室性心律失常的作用小,其中有些还具有相当高的致心律失常作用.近年来室速的非药物治疗技术发展迅速,Carto和EnSite3000等三维标测技术指导下的导管消融、室速的心脏外科治疗,尤其是心内转复除颤器(ICD)的应用,为室速患者的治疗带来光明前景.然而面对如此巨大且不断增加的患病人群,无论从经济学还是从医疗资源的配置上,药物治疗室速仍是主要的发展方向,在我国更是如此.
