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2777份住院病历质量评估的结果与分析
病历是医院医疗、教学、科研和管理的基础资料,也是健康保健档案和医疗保险的依据,更是解决医疗纠纷的法律依据.对医院住院病历质量的评估可反映出该医院的医疗技术水平和管理质量,也可反映临床医生的医德和医风[1].我校直属附院承担着医疗、教学和科研的三大重任,临床医生病历质量的高低将直接影响着他们所培养的实习医生的病历质量.本文是我校直属附院2003、2004年的2777份住院病历的评估结果和分析,现将结果报道如下.
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2012-2014年我院住院病历用药医嘱分析
目的 评价医院内科、儿科住院病历医嘱合理用药,提高药师、医师工作能力,促进临床合理用药.方法 抽取我院2012-2014年度内科、儿科住院病历中384份进行处方点评.结果 共查出内科、儿科住院病历134份(34.9%)存在不合理用药现象,共涉及抗生素不合理应用、药物使用剂量不准确、药物溶媒选择不合理等216次.结论 加强基层药物应用管理,医师与药师共同努力学习,提高专业技术水平,改善基层缺少执业药师现状,促进基层临床合理用药.
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住院医师与主治医师病历书写质量分析比较
目的通过住院医师与主治医师病历质量的比较,找出两者之间的异同点,提高病历书写质量,减少医疗纠纷.方法抽查2 001年1月~2004年12月住院医师与主治医师书写的病历,进行统一评分、比较、分析.结果住院医师在病历书写项目及内在质量缺陷较多,主治医师在病历一般项目缺、漏较常见.结论加强住院医师基础知识的培训,加强主治医师书写病历的责任心,是提高病历书写质量的关健.
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提高基层医院住院病历质量探讨
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PDCA循环管理在住院病历的应用
目的 探讨提高住院病历质量的有效管理方法.方法 选择2000份病历,按实施PDCA循环管理前后分为对照组与实验组,每组1000份,对照组为实施PDCA循环管理前的病历,实验组为实施PDCA循环管理后的病历,比较两组病历质量的差异.结果 通过PDCA循环管理法干预后,甲级病历率从96.3%上升到99.67%,乙级病历率从3.7%下降到0.33%,无出现丙级病历.结论 PDCA循环管理法提高了病历质量,是病历质控的一种科学管理方法.
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慢性胰腺炎并发脾内假性囊肿形成1例
患者系在外院术后转入我院的病人,查阅其住院病历,病史如下:患者女, 60岁,反复纳差、上腹不适 6年,于 2004年 1月入院. 1997年 6月始纳差、进食后上腹饱胀,大便 1~ 3次 /日,多为黄稀便,有时含不消化食物,未见油滴.
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扩张型心肌病125例心电图与超声心动图
1995年,世界卫生组织及国际心脏病学会(WHO/ISFC)工作组在关于心肌病定义和分类报告中指出扩张型心肌病可以是特发性、家族性/遗传性、病毒感染和(或)免疫性、酒精中毒性或与已知的心血管疾病有关的心肌疾病.笔者回顾性分析了2003年1月到2006年10月之间我院住院病历.
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一起风疹暴发流行调查
2000年3月下旬至4月上旬,三江县同乐乡同乐中心小学发生全身性斑丘疹和头痛、咳嗽、咽痛、流涕等上呼吸道感染的疾病流行。经流行病学调查及实验室检查确诊为风疹流行,现将结果报告如下。1调查方法1.1流行病学调查按统一拟定的调查表对患者逐个进行风疹个案流行病学调查,并查阅患者住院病历,采集11例病人急性期血清送自治区卫生防疫站检测风疹及麻疹IgM抗体。1.2诊断标准(1)具有风疹临床表现;(2)血清风疹IgM抗体阳性;(3)有病人接触史。凡具有以上(1)和(2)项或(1)和(3)项者诊断为风疹。2结果2.1流行病学调查同乐中心小学有16个班,全校师生共776人,学生来源于全乡各个村屯,发病81例,均为学生,罹患率为10.44%;无死亡病例。首例病人为三年级一班学生覃××,男,10岁,于3月21日发病。发病高峰在4月5日至4月10日,发病数占总例数72.84%(59/81),见表1。病例分布在全校各班,但主要集中在三年级一班等4个班,这4个班的发病数占病例总数54.32%(44/81)。男生发病51例,女生30例,男女发病之比为1:0.59;发病年龄小6岁,大16岁,以10~13岁年龄组发病多,占病例总数72.84%(59/81)。9例病人血清风疹IgM抗体阳性,未检出麻疹IgM抗体。81例病人均无风疹疫苗接种史。
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医院感染流行病学调查分析
随着医学事业迅速发展和医疗技术的不断进步,医院感染近10年来已经受到医务界各级领导和全体医务人员的广泛重视.为了进一步了解我院住院患者医院感染的发生情况,拟订医院感染率的有效控制措施和防治方法,本文对2002年我院住院病历进行了医院感染流行病学的调查,现将调查结果分析报告如下.
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基层医院住院病历存在的主要问题与对策初探
病历质量直接反映医疗内涵质量,同时也是反映医院管理水平的一项重要标准。在基层医院,病历质量是长期困绕医疗管理工作者的难题之一。我们近年来在强化科学管理,实行全程质量控制过程中,找出存在主要问题并采取相应对策,对提高以住院病历为基础的医疗质量取得了一定效果。报告如下。
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住院社区获得性肺炎抗菌药物应用分析
社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的肺实质(包括肺间质)的感染性炎症.我国估计每年CAP患者会在3000万例以上[1].抗菌药物是CAP临床应用广泛的药物之一, 正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键.为了解我院住院CAP抗菌药物应用状况, 对我院2005年1~12月CAP住院病历进行调查分析.
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2000年永春县346例痢疾的流行病学分析
痢疾是法定传染病中发病率较高的肠道传染病之一.为做好痢疾的防治工作,我们于2000年对永春县346例卡片报告的痢疾患者资料进行调查分析.1材料与方法对2000年1~12月份永春县卡片报告的346例痢疾进行卡片核实、订正.到县医院、中医院和22个乡镇卫生院查看门诊日志、住院病历、化验记录、传染登记本和疫情报告卡,走访6个乡镇13个行政村5348名村民和部分住院痢疾患者,了解发病情况及治疗经过.将查出的痢疾患者与上报到县防疫站的痢疾卡片和传染病报表进行个案核实、订正,然后统计分析.
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乙型肝炎病毒感染合并肝细胞肝癌153例临床分析
1.资料:收集解放军第302医院1998年1月至1999年12月共153例HBV感染合并HCC患者的住院病历.所有病例均经血清学检查证实HBV感染,并排除其它病毒重叠感染,经B型超声波、CT或MRI等影像学检查或病理及血清AFP检查确诊HCC.有腹水或(和)胸水、原发性腹膜炎、肝性脑病、消化道出血、血清总胆红素(TBiL)超过171μmol/L,或出现肝肾综合征者均为肝功能失代偿病例.
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糖皮质激素治疗病毒性肝炎出现窦性心动过缓
我们对1998年1~12月本院住院病历进行回顾性分析,发现黄疸型肝炎患者住院期间出现一过性窦性心动过缓(窦缓)与用糖皮质激素(激素)治疗密切相关。 1. 对象:共收集深度黄疸患者(血清总胆红素>170μmol/L)153例,有33例住院期间用激素治疗。
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我院2015年7月至2016年6月住院患儿抗菌药物使用情况分析
目的:回顾性分析住院患儿抗菌药物的使用情况,促进临床合理用药水平的持续改进.方法:从我院2015年7月至2016年6月的归挡住院病历中随机抽取样本进行分析,重点点评抗菌药物的使用情况,结果按2015年7-12月和2016年1-6月两阶段分别记录并进行比较.结果:2015年7-12月共抽取病历1 430份,其中,930份(65.03%)使用了抗菌药物,抗菌药物应用不合理比例4.09% (38/930);2016年1-6月共抽取病历1 465份,其中,837份(57.13%)使用了抗菌药物,抗菌药物应用不合理比例11.35% (95/837).抗菌药物不合理使用情况主要表现为给药时机不适宜、特殊级抗菌药物使用不规范、疗程不适宜、联合用药不适宜、抗菌药物品种选择不适宜、用药指征不明确、用法用量不适宜.2015年7-12月不合理用药现象主要为疗程不适宜和联合用药不适宜;2016年1-6月不合理用药现象主要为给药时机不适宜、特殊级抗菌药物使用不规范.结论:我院住院抗菌药物合理用药水平有待提高,须加强对医师、药师的培训,开展持续督查工作,实施奖惩措施,促进抗菌药物合理使用.
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基层医院住院患者抗菌药物使用分析
目的:分析基层医院住院患者抗菌药物的使用情况,为进一步规范抗菌药物使用提供依据。方法采用回顾性研究方法,随机抽取某院2013年11月至2014年3月住院患者出院病历共1500份,从抗菌药物使用率、品种选择、联合用药、使用强度、费用、围手术期用药疗程和Ⅰ类切口手术预防用药等情况进行调查、统计,根据《抗菌药物临床应用指导原则》和有关文献资料,分析抗菌药物使用情况。结果抗菌药物使用存在不合理现象,表现为疗程不合理、无指征用药、给药剂量或用法不合理、更换品种无依据、联用不合理、选药不当和重复用药等。结论基层医院住院患者抗菌药物需进一步完善合理应用管理计划,以有效防止抗菌药物的不合理使用。
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我院2009年3月到2011年2月不合理用药病历点评分析
目的 及时掌握病区医生用药动态,指导合理用药.方法 对每月每位医生抽取1份病历,病历要求一般为住院7d以上的,外科则好是手术患者.对于用药点评为不合理的病历,次月就多抽两份该医生的病历并加强监督.结果 抗菌药物的使用率得到了很好控制.科室抗菌药物用药时间长的问题改善明显,但预防用药起点高,遴选药品及联合用药的随意性还有待改善.各科室的无适应证用药现象得到了及时纠正,如果糖、转化糖、木糖醇和氨溴索针剂.结论 病历点评有利于促进合理用药,保证用药安全、有效、经济.
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住院病历抗菌药物审核及问题分析
目的 了解医院抗菌药物的应用情况,促进合理用药.方法 每月随机抽取出院病历200份,对其中抗菌药物应用的合理性进行审核分析.结果 与结论 抗菌药物的应用存在诸多不合理问题,医院应加强抗菌药物使用的监管力度.
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原发性肝癌128例临床分析
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,死亡率在恶性肿瘤中列第3位,仅次于胃癌及食道癌.近年国内报告有上升趋势.为了解该病在我地区患病情况及某些临床特点,我们抽调了近4年的住院病历128份,进行了回顾性分析.
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病历档案的作用及在病案利用中存在的问题
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。住院病历又分为运行病历和归档病历,一般习惯将归档病历即已经完成并进入病案室的病历称为病历档案。目前医院病历档案的利用率高,范围广泛,复印、复制量大,使之规范化、制度化,是病案管理适合新形势的必然要求[1]。本文从病历档案及利用特点等,分析当前病历档案利用中存在的问题,并提出了一些改进措施。