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电子病历中体温单缺陷分析及对策
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录.2009年6月~2011年3月,我们开始实施电子病历系统,为及时了解书写中存在的问题,组织科室质控小组进行随机抽查,将2 000份病历中存在的体温单记录主要缺陷进行分析,并提出相应对策.现报告如下.1 一般资料 2009年6月~2011年3月,我们抽查住院病历2 000份,体温单记录缺陷病历254份,占12.7%,其中体温单记录缺项共590处,共15项.
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脑出血患者医院感染因素及护理对策
为预防和减少脑出血患者医院感染的发生,我们回顾调查了2001年1月至2002年7月脑出血患者287例的住院病历,以研究其相关因素,探讨有效的护理对策.
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产科护理文书中潜在法律问题及预防措施
2005年12月~2006年12月,我们对672份产科住院病历的终末质量进行分析,发现护理文书中存在引发医疗纠纷的隐患.现将产科护理文书中潜在法律问题及预防措施报告如下.
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护理记录书写的现存问题及对策
护理记录是患者住院病历的重要组成部分,它反映了患者在整个住院期间的治疗、护理、病情、心理状态等变化.在当今法制日趋健全的时代,《医疗事故处罚条例》的颁布与实施,为护理记录赋予了新的内涵并使其成为医疗纠纷诉讼中的重要依据.
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老年脑卒中患者医院感染因素分析及护理对策
为预防和减少脑卒中患者医院感染的发生,我们回顾调查了2007年1月~2010年7月287例脑卒中患者的住院病历,以研究其相关因素,探讨有效的护理对策.现报告如下.
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住院病历复印的几点体会
病历复印是病案管理工作的重要环节.随着医疗改革的不断深入及医院的发展,新型农业合作医疗、市民社会保险、各种商业保险及单位报销等都需要病人提供住院病历复印件.
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医院药事管理存在的主要问题和发展建议
医院药事管理是指医院内以服务病人为中心,临床药学为基础,促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作.医院药品管理关系到病人生命健康,药事管理也影响医院经济效益.据WHO调查,全球大约有1/3的患者死于用药不当.在第三世界国家住院病人中有10%~20%的人发生过药物不良反应.我国上海市调查,住院病历中的不合理用药占34.1%.由此可见,药物使用管理不严,质量失控,甚至滥用药物会造成多么严重的后果.但是,当前医院药事管理并没有引起各级的足够重视,还存在着许多问题,需要我们不断完善加以解决.
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肱骨骨折术后畸形愈合、桡神经损伤诊断不明
一、病情简介患者,于某,男,36岁,2008年11月15日晚外伤后,急诊诊断为左肱骨粉碎性骨折,住某院分院,于次日11时进手术室,给予左肱骨粉碎性骨折切开复位内固定术,约5个小时后术毕.术中有一枚钻头断裂留在肱骨中,术后复查X线片可见钻头.术后5个月该分院门诊复查病历第一次记载有“桡神经损伤”诊断.翻阅首次住院病历发现,在2008年11月15日术前小结中记录有“左拇指背伸功能差”,术前诊断:左肱骨粉碎性骨折;出院诊断:左肱骨粉碎性骨折.
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住院病历质量分析与对策
我国从2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>指出,由医疗引起的诉讼由医院承担主要举证责任.病历记录的内容是整个医疗过程中惟一真实而全面的活动事实.
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医院感染情况调查及原因分析
为掌握医院感染的基本情况,我们对1998年我院出院患者的全部住院病历进行了回顾性调查,现将结果报告如下.
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2000例住院患者抗生素使用情况分析
随着抗生素新品种的不断涌现和耐药细菌的日益增多,抗菌药物的应用越来越复杂.为了解我院抗生素的使用情况,我们随机抽查了我院2002~2003年2000份住院病历进行统计分析.现报告如下.
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利用AcceSS建立干部健康档案
Access是Microsoft Office的组件之一,我单位利用其数据库的特性,结合干部体检资料,建立了机关干部健康档案简易查寻数据库,具体实施方法和步骤如下.设备和资料:①设备:一台普通的公用微机,配置好在PII500,64兆内存以上,Windows98操作系统和MicrosoftOffice的Access办公组件,可选配打印机等外设;(②资料:主要参照年度干部体检资料和门诊、住院病历以及干部个人及家庭的资本情况;③设立字段名称:根据搜集整理的资料设立相应的字段名称,如个人ID、序列号、姓名、性别、出生年月、血型、部别、职务、级别、是否保健、体检结果、体检结论、体检医生……,等等.
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中医医院膝关节骨关节炎住院患者的治疗情况--附892份病历分析
为了解中医医院膝关节骨关节炎住院患者的治疗现状,对湖南省12家中医医院5年膝关节骨关节炎住院患者治疗情况进行调查,摘录其相关治疗资料,并进行统计学分析处理.结果显示892例中,78.8%者内服中药汤剂,19.4%外用中药,所用中药性味多为辛温,内服药以祛风湿、补虚类药物居多,外用药以祛风湿、活血化瘀类药物为主.25.1%采用针灸治疗,常用穴位有膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘等.13.1%接受推拿按摩治疗,但大多数病案未记载具体手法.46.2%内服NSAIDs,19.5%使用抗生素,15.4%使用激素类药物.表明中医医院对膝关节骨关节炎住院患者常采用中西医结合方法治疗,中医治疗多为各种方法组合的综合疗法,中药多选择性味辛温之品,祛风湿药、补虚药和活血化瘀类药物为临床常用中药.
关键词: 膝关节骨关节炎/中西医结合疗法 住院病历 临床研究 -
406例慢性心力衰竭住院患者治疗状况调查分析
目的 了解慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者对指南推荐药物的应用情况.方法 回顾性分析406例CHF患者的药物使用率.结果 心功能Ⅱ级:利尿剂类药物使用率为69.8%,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类药物使用率为55.2%,β受体阻断剂使用率为57.2%,强心苷类药物使用率为51.0%,醛固酮受体拮抗剂类药物使用率为60.4%,硝酸酯类药物的使用率为19.8%;心功能Ⅲ级:利尿剂类药物使用率为78.8%,ACEI或ARB类药物的使用率为54.2%,β受体阻断剂的使用率为56.1%,强心苷类药物的使用率为52.8%,醛固酮受体拮抗剂类药物的使用率为72.2%;心功能Ⅳ级:利尿剂类药物的使用率为84.7%,ACEI或ARB类药物的使用率为68.3%,β受体阻断剂的使用率为54.1%,强心苷类药物的使用率为64.3%,醛固酮受体拮抗剂类药物的使用率为78.6%,硝酸酯类药物的使用率为27.6%.结论 利尿剂、强心苷类、ACEI或ARB、β受体阻断剂类药物的使用率不理想,醛固酮受体拮抗剂主要用药为螺内酯.
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新生儿肺炎1089例临床分析
新生儿肺炎是新生儿期常见的感染性疾病,发病率占新生儿期感染性疾病的首位,死亡率较高,其死亡绝对数值亦为新生儿期首位.为提高该病治疗水平,降低病死率,笔者统计我院1991年1月~2000年12月间新生儿肺炎住院病历1089例,现总结如下:
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2157份住院病历质量检查分析
目的探讨住院病历质量检查在提高住院病历书写质量中的重要作用.方法收集了自1997年7月~2001年9月由医政科组织检查病历,并对这些病历进行分析.结果共检查住院病历2157份,其中甲级病历(≥90分)2002份,乙级病历(80分-89分)136份,丙级病历(70分-79分)12份,丁级病历(<70分)7份.结论病历书写质量有了显著的提高,并逐步向内容的科学性、项目的完整性、书写的及时性、书面的整洁性发展,提出了建立健全病案室病历质量检查制度等建议与对策.
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慢性心力衰竭合并电解质紊乱的临床分析
慢性心力衰竭(CHF)常合并各种类型的电解质紊乱,病情愈重,发生率愈高,既影响治疗又可促使病情恶化.本文结合我院收治的137例CHF患者住院病历,对CHF合并电解质紊乱予以分析.现报告如下:
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3212例患者抗生素使用情况分析
目前抗菌药物不合理应用较为突出,细菌耐药性及不良反应发生率增加,规范、合理使用抗生素十分重要.我们随机抽查本院2008年1月至2008年11月住院病历3212例患者,对抗菌药物应用情况统计分析如下.
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360份住院病历抗菌药物使用情况分析
抗菌药物目前临床应用广泛、品种多,不合理的应用增加了细菌耐药性及不良反应的发生率,规范、合理应用十分重要.我们对360例住院患者抗菌药物应用情况做以统计分析,为临床合理用药提供参考,以便更好地开展医嘱评价工作.
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小儿烧伤各年龄组致伤原因分析与对策
小儿烧伤较常见,一般占住院病历的30~40%[1],根据近年来临床观察,发现小儿烧伤的发生率又有逐年上升之势.在小儿发育过程中,由于年龄、生活习性及所处的周围环境不同,烧伤发生的原因也不同.现对近2年来392例小儿烧伤病人各年龄组引起烧伤的原因特点分析如下,并提出相应对策,旨在尽可能预防或采取适当措施,降低小儿烧伤的发病率.