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住院病人出院带药疗程交待调查分析
目的了解合肥市第一人民医院内科病人出院带药疗程交待情况及合理性.方法按照预先设计好的调查表,按统一方法、统一标准和统一内容对7个内科科室的328个病人的出院病历作回顾性调查.结果内科出院病历中出院带药作疗程交待的占38/328,其中血液肿瘤科为31/58、心血管科为4/53、呼吸科为2/51、消化科为1/51,内分泌科、普内科、肾内科分别抽取56份、49份、10份病历无1例作疗程交待.结论应加强病历书写的完整性,保障病人合理用药.
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我院外科系统住院病历用药分析
目的 通过分析我院外科系统住院病历用药的情况,有效提高临床合理用药的水平.方法 以《医院处方点评管理规范(试行)》[1]和《抗菌药物临床应用指导原则》[2]及《中华人民共和国药典·临床用药须知》.结果 共点评病历180份,不合理用药35份,合理用药率为81%.不合理用药表现为抗菌药使用不合理,药物配伍不宜,未严格按照药品说明书规定的用法用量使用药物等.结论 医院应重视病历点评工作以保障患者用药安全.
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重视病历书写管理与规范护理病历
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、影像资料的总和。它包括门诊病历与住院病历。住院病历是医生、护士共同完成的,2010年卫生部再次发布的《病历书写规范》(以下简称《规范》)也明确规定住院病历与护理病历都是病历部分。病历不仅是对患者客观检查病情发展变化及进行治疗的记录,也是日后进行经验总结的重要资料,更是在一旦发生患者或家属疑为治疗失误后进行医疗事故鉴定的重要依据。医务人员必须客观、真实、及时、准确完整地记录书写病历。在临床实践发生的医疗纠纷中,我们发现了病历记载中有很多与实际情况不符,甚至造假的情况,这些情况发生在医疗纠纷中,多数情况下与患者病情的转归无关,但在司法实践中因为质证病历的真实性而致医院屡屡碰壁,导致自食苦果。医务人员特别是年青医务人员常对此缺乏足够的重视。现对临床病历特别是护理病历出现的失误,进行分析。
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静脉滴注先锋霉素V过敏1例
1 病例资料 患者女性,67岁。因发热、食欲不振、消瘦在门诊反复治疗2个多月未能收效于1999年11月17日收住我科。无青霉素过敏史。入院后5天按医嘱给予5%葡萄糖盐水250ml+先锋霉素V 3g Bid静滴治疗。按现配现用原则输液,输液前配药后液体白色透明、澄清、无混浊。输液后约15分钟,患者上半身皮肤发红瘙痒,输液一侧肢体发麻,未见明显皮疹,发现后立即停止输液,给非那根25mg肌注,测BP 14.7/9.3kPa、P70次/分,心率齐。发病后10分钟患者出现声音嘶哑,咽部阻塞感,寒战无发热,胸闷、气促、呼吸困难,难以忍受,口唇紫绀,考虑喉头水肿,给予高流量(4L/min)吸氧,以130ml/h静脉泵推注5%葡萄糖500ml氢化可的松200mg,同时给患者心理疗法,解除其思想顾虑,认为是药物过敏反应,经20分钟后症状缓解转危为安,改用红霉素静滴未见以上现象。2 护理体会 护士应加强责任心,在使用药物过程中应加强巡视病房,某些药物可引起不同程度的过敏反应甚至发生过敏休克,因此观察药物使用情况是非常有必要的。本例在护士监护指导与医生良好配合下,能够及时处理,使症状改善,病情得到控制,没有引起严重后果。并立即在体温单,住院病历,出院卡写上阳性符号并告知病人及其家属。在用药前必须认真做好三查七对,以保证用药安全。发现药物有变质、混浊、沉淀、有效期已过均不能应用。每个病人在用药前反复询问过敏史、用药史。 由于抗菌素在水溶液中极不稳定,放置太久除引起效价降低外,并易分解产生各种致敏物质,因此,应按规定时间临时抽取、溶化、稀释后立即使用。凡有青霉素过敏者,使用头孢菌素类抗菌素,必须做过敏试验。本人认为使用先锋霉素类抗菌素,必须作皮肤过敏试验。有变态反应性疾病或有药物过敏患者皆易发生过敏反应,用药后应注意观察患者用药反应。
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肝乐宁治疗病毒性肝炎乙型急性无黄胆型致血压降低1例
女,27岁,因体乏无力、纳差3周,于2002年2月23日入院,查体:神志清楚,全身皮肤、巩膜无黄染,淋巴结无肿大,牙龈无出血,双肺呼吸音清晰,T36.6℃,P84次/min,R20次/min,BP16.6/9.6kPa;肝功能:GPT223u/L,GOT245u/L,ALT249u/L,AST243u/L,A/u31.64/31.28,TBIL21.1mol·L-1,DBIL7.76mol·L-1,HBV-M(+),HBSAg(+),HBeAb(+),HBCAb(+),入院诊断:病毒性肝炎乙型急性无黄胆型.2月26日起,给予10%葡萄糖注射液125ml加肝乐宁1.0g 静滴,1日1次,同时给予10%葡萄糖注射液250ml、肌苷0.6g、Vit.C2.0g 静滴,1日1次治疗,住院第十二天上午11:30肝乐宁刚滴完,患者突然出现畏寒、寒战、胸痛放射至后背,给非那根25mg肌注后症状无缓解,11:50加心痛定10mg口服症状缓解,下午1:30出现腰背酸痛,左上腹痛,给5%葡萄糖盐水250ml加地塞米松5mg治疗,2:45测BP12/6kPa,给多巴胺20mg治疗,3:30血压回升至16/10kPa,将肝乐宁改用肝复肽继续治疗.肝乐宁系从新鲜乳牛肝中提取的活性小分子多肽,在肝病治疗方面使用比较广泛,主要用于各种急慢性肝炎、肝硬化等症.通过住院病历和药物分析,以前使用肝乐宁也曾偶有出现血压下降病例,故本例患者血压下降是肝乐宁引起的.为了避免可能产生的严重后果,提醒临床医生在使用肝乐宁时要监控血压.
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1000份住院病历临床用药合理性分析
目的 通过分析我院住院病历临床用药合理性,为临床用药提供指导.方法 随机抽取2010年明到2011年6月临床住院病历1 000份,分析并统计临床用药的合理性.结果 临床合理用药有848份,占84.8%; 152份不合理用药,占15.2%;结论 通过对我院1 000份住院病历临床用药基本合理,但是有待进一步加强,把握好合理用药的原则以及方法,减少不合理用药的情况.
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PDCA循环法在促进我院住院病历合理用药的应用
目的 利用PDCA循环管理法减少我院住院病历不合理用药现象,促进临床合理用药.方法 利用PDCA循环法分析我院住院病历不合理用药的原因并进行干预,对干预前后住院病历用药合理率和不合理类型变化情况进行效果分析.结果 通过PDCA循环管理法干预,我院住院病历合理用药得到改善,辅助用药及PPI抑制剂、常规病历、特殊抗菌药物、I类切口抗菌药物预防使用的合理率分别从85.67%、88.57%、97.54%上升到93.33%、97.14、89.64%、100%、98.63%,干预有效,差异均有统计学意义(P<0.05).不合理用药各类型医嘱数量明显下降了.结论 经PDCA循环法干预临床用药,我院合理用药水平得到明显提高,保证了患者用药安全.
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住院病人抗菌素不合理应用分析
目的了解我院住院病人抗菌素不合理使用的情况,进一步规范用药.方法抽取佛山市顺德区乐从医院2005年度我院住院病人医嘱,根据药品说明书,药理学知识及文献资料,对不合理使用抗菌素进行分析,并加以分类统计.结果审核住院病历医嘱共2280份,其中使用抗菌素的医嘱共1878份,存在不合理用药678处,分别是给药不当,重复用药,合并用药,药理拮抗,溶媒使用不当等方面存在问题.结论本院抗菌素使用水平仍要进一步提高,应加强对抗菌素临床应用指导原则的学习.
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护理记录在举证倒置下的法律作用探讨
从2002年起,一旦发生医疗纠纷,医院须自己证明无过错,即必须承担举证责任,否则医院就应该承担相应的法律责任,这在诉讼程序上称为举证责任倒置[1,2].<医疗事故处理条理>第二章第10条规定:病人有权复印和复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料,护理文书记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料[3].这就表明,一旦发生医疗纠纷需要由医院提供法律依据,而此时医疗文书将是举证倒置中的重要证据.医疗文书包括医生的治疗记录和护理文书记录.临床上通常对医生病历的书写记录强凋的较多,而对护理文书记录有较多忽视.为了减少护理纠纷的发生,保证病人的合法权益,更为了保护护理人员自身,并保证护理工作的正常开展,现对举证倒置下如何完善护理文书的书写进行探讨.
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2013年某院住院病历不合理使用抗菌药物回顾性调查与分析
目的 分析常用抗菌药物的临床不合理应用情况.方法 从2013年福建省中医药大学附属第二人民医院各临床科室随机抽取病例14 526份,对抗菌药物不合理使用情况进行统计分析.结果 所抽查病历中使用抗菌药物5 971份(41.11%),存在不合理用药672份(11.25%).常见不合理用药有:给药时间不当(20.98%)、无指征用药(16.96%)、剂量应用不当(15.33%)等,少的表现形式为未做细菌培养(5.51%)和手术期用药不当(5.21%).结论 医疗机构应根据卫生部颁布实施的《抗菌药物临床应用指导原则》,综合考虑患者疾病切实情况,严格掌握抗菌药物的用药指征及给药时机、用量、方式途径,制定合理的给药方案,以确保每位患者用药安全、合理和有效.
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白求恩国际和平医院住院病人医院感染特点分析
为了解综合性医院住院病人医院感染状况,为预防控制医院感染提供依据,对解放军白求恩国际和平医院1999年9月至2000年9月住院的2 214例病人进行了医院感染发生特点调查.1 对象与方法以1999年9月至2000年9月在解放军白求恩国际和平医院住院的病人为调查对象.从住院病历中随机抽查每月某一时间段的病人,合计2 214例.填写统一的调查表,内容包括年龄、性别、原发疾病情况、住院时间、感染的细菌及抗菌药物的使用等.依照国家卫生部医院感染协调小组拟定的<医院感染诊断标准>判定每一例感染病例.
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682例手外伤病人资料分析
为进一步探索手外伤的发病规律,提出科学的预防措施,现对安丘市白求恩医院1995~1999年收治的682例手外伤病人资料进行分析.1 资料与方法资料为安丘市白求恩医院1995~1999年682例手外伤病人的住院病历.所有病人已出院,且病历记述详尽.手外伤系指腕关节以远组织受意外机械力造成的急性损伤,骨折与关节脱位经X线拍片证实.
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山东省招远市手足口病流行病学调查
2000年5月至8月,山东省招远市发生了一起手足口病流行.调查结果报告如下.1 材料与方法采用各医疗单位统计报表、病人个案调查表、住院病历资料分析及疫区流行病学调查等方法.根据<传染病学>[1]手足口病诊断标准,通过对临床症状、实验室检查和流行病学进行综合分析做出诊断.2 调查结果2.1 流行概况招远市位于胶东半岛西北部,全市市区和16处乡镇共577 788人.2000年5~8月份在全市范围内发生了手足口病流行,首先发生在市区,后向四周乡镇扩散,以市区及周围的大户陈家乡、玲珑镇、大秦家镇为严重.全市共发病2 026人,发病率350.64/10万.死亡4人,病死率0.20%.发病高峰在7月上旬.
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医嘱执行单的设计与应用
新病历书写基本规范中规定:长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名.不难看出新规定与以往的不同在于现在要求长期医嘱也与临时医嘱要求一样需要有执行时间和执行护士签名.临时医嘱的执行时间和执行护士签名直接签在临时医嘱单上即可,但是长期医嘱就无法在原长期医嘱单上签字.这就需要一种新的表格--医嘱执行单.我院护理部根据本院护理工作的具体情况自己设计的医嘱执行单应用于临床收到了较好的效果.
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抗菌药物静脉不合理应用分析与防范措施
静脉给药是临床常见的给药方式,随着药物品种的不断增加,住院患者的静脉给药方式的使用比例高达70%以上[1].护士在配药时可以及早发现不合理用药情况,并在院内宣讲、普及合理用药知识,及时采取防范措施,将有效减少不合理用药情况,提高合理用药水平.2005年12月~2010年12月,我们对253份住院病历及门诊电子病例中抗菌药物静脉不合理应用情况进行分析,以提出恰当防范措施.现报告如下.
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护理文书书写缺陷原因分析与对策
2005年3月~2006年3月,我们对2lO份住院病历进行调查分析,发现护理文书书写中的缺陷112处,分析护理文书书写缺陷的原因,并提出相应的对策.现报告如下.
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从举证责任倒置视角谈护理记录缺陷
<医疗事故处理条例>中规定,护理记录作为客观资料保存于住院病历当中,护理记录的严谨性和规范性随之成为举证责任倒置的必然要求.但受传统护理记录模式的影响,在记录内容和形式上缺乏责任感和法律意识,产生护理记录缺陷引发对举证责任倒置的不利影响.
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护士对护理记录理解偏差的分析
一般护理记录单是住院病历的一部分,根据卫生部、中医药管理局公布的<病历书写基本规范>(试行)的规定,一般护理记录的定义是:护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名,记录日期和时间,病情观察,护理措施和效果,护士签名.对目前在一般护理书写中存在的认识上的理解偏差分析如下.
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书写护理记录的体会
2002年9月1日新的<医疗事故处理条例>正式执行,并相应出台了新的<病历书写基本规范>,护理记录是住院病历的一部分,是可以复印或复制的病历资料,从此护理记录正式进入病历.我院按照新的<病历书写基本规范>的要求,自2002年10月开始实行护理记录,同时简化了交班报告.现将做法与体会介绍如下.
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13150份住院病历护理文书缺陷分析
为提高病历质量,我们对医院年度内全部出院病历的护理文书进行了检查统计,并作简要分析,现报告如下.1资料与方法