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脏器保留原则下胰腺良性肿瘤的外科治疗
目的 总结遵从脏器保留原则对胰腺良性肿瘤的治疗价值.方法 回顾性分析2002年1月至2012年1月我院收治的77例患者的临床资料.比较传统胰腺肿瘤手术即胰十二指肠切除术、胰体尾加脾切除术(简称传统手术组,共24例)与遵从脏器保留原则手术(简称脏器保留原则组,共53例)两组患者的手术效果.结果 脏器保留原则组手术方式包括胰腺肿物摘除术、节段性胰腺切除术、保留十二指肠胰头切除及保留脾脏胰体尾切除术.病理诊断:胰岛素瘤30例,黏液性囊腺瘤16例,浆液性囊腺瘤10例,导管内乳头状黏液瘤17例,实性假乳头状瘤3例,导管内腺瘤样增生1例.胰漏发生率,传统手术组5例(20.8％)和脏器保留原则组9例(17.0％),两组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05).相应两组术后新发糖尿病及原有糖尿病加重分别为20.8％、20.0％和13.2％、30.0％,两组相比差异无统计学意义(P=0.485,P=1.000).结论 脏器保留原则指导下胰腺切除术对于胰腺良性肿瘤是一种安全、有效的术式.此原则指导下手术能大限度地保留胰腺实质,避免胰腺的内外分泌和脾脏功能的过度丧失.
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“钩突优先切除”在胰头和全胰十二指肠切除术中的应用
目的 介绍“钩突优先切除”在根治性钩突完整切除术中的应用.方法 2010年12月至2011年6月共有23例患者采用了“钩突优先”的方法,其中进行了 20例胰头十二指肠切除术及保留幽门的胰头十二指肠切除术,3例全胰十二指肠切除术(其中2例保留了脾动静脉和脾脏).对23例患者临床资料、病理检查结果和术中术后的情况进行回顾性分析,介绍临床应用钩突优先切除的初步体会.结果 此方法成功应用于23例患者,其中胰头癌中合并门静脉的整块切除1例,门静脉的阻断时间为16 min.术中发现3例患者存在异位或副肝右动脉,发生率为21％,1例患者肝总动脉起源于肠系膜上动脉,均得到确认和保存.3例行全胰十二指肠切除术,胰腺完整切除,其中2例保存了脾动静脉和脾脏.无术中大出血或误伤等其他并发症发生,平均失血约600 ml.术后无顽固性腹泻的发生.包括胰腺腹膜后切缘在内的所有外科切缘均阴性.结论 “钩突优先切除”是一项有效、安全的胰腺外科创新技术,可作为现代胰腺外科技术的补充.该项技术的优势在全胰切除术中尤为明显.与标准胰腺切除比较,其对预后的影响仍有待多中心的临床研究.
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腹腔镜与开腹胰体尾切除术并发症的Meta分析
目的 系统评价腹腔镜与开腹行胰体尾切除术的安全性.方法 于Cochrane library、MEDLINE、EMbase、Google学术、CNKI等数据库检索比较腹腔镜与开腹胰体尾切除术的随机对照试验(RCT)、临床对照试验(CCT)或回顾性病例对照研究.按照纳入和排除标准筛选文献以及进行Jadad质量评价后,再采用Cochrane协作网专用软件RevMan 5.0对数据进行Meta分析.结果 终纳入21篇文献,共2797例.其中1 150例行腹腔镜胰体尾切除术(LDP),1 647例行开腹胰体尾切除术(ODP).Meta分析结果显示:(1)术后总并发症发生率:20个试验(n=2 597)表明,LDP与ODP的术后总并发症发生率差异有统计学意义,LDP组为33.90％低于ODP组的46.80％[RR=0.76,95％CI (0.69～0.84),P＜0.01];(2)围手术期病死率:8个试验(n=1 869)表明,LDP(4/703)与ODP(18/1 166)的围手术期病死率差异无统计学意义[RR=0.51,95％ CI(0.21～1.24),P＞0.05];(3)胰漏发生率:20个试验(n=2757)表明,LDP(168/1 132)与ODP(281/1 625)两者胰瘘发生率差异无统计学意义[RR =0.89,95％ CI(0.75 ～ 1.06),P＞0.05];(4)切口感染率:11个试验(n=1 840)表明,LDP与ODP的切口感染率差异有统计学意义,LDP为3.24％低于ODP的10.85％ [RR =0.34,95％ CI(0.23 ～0.52),P＜0.01];(5)肺部并发症发生率、腹腔感染率、尿路感染率、术后出血率、假性囊肿发生率、肠梗阻发生率和腹水发生率两组差异均无统计学意义.结论 腹腔镜胰体尾切除术较传统开腹手术具有术后总并发症发生率低、切口感染少等优点,且术后病死率、胰瘘发生率与开腹手术差异无统计学意义,是安全、可行的手术方式.
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502例胰十二指肠切除术后主要并发症的临床分析
目的 总结胰十二指肠切除术(PD)的主要并发症的原因和防治措施.方法 回顾性分析1986年1月至2007年12月南京医科大学第一附属医院施行的502例PD,其中保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)87例,联合切除19例.结果 术后近期并发症的发生率为31.5%(158/502),手术死亡率为3.2%(16/502),因并发症而再手术32例,再手术死亡率9.4%(3/32).以1999年为界将PD手术病人分为两个阶段进行对照,结果 显示:第一、二阶段的手术并发症分别为33.7%(56/166)、30.4%(102/336),死亡率分别为4.2%(7/166)、2.4%(8/336),无显著差异.结论 消化道和腹腔出血、胰瘘、多器官功能衰竭、腹腔感染等是PD病人死亡的主要原因.适当的围手术期处理和熟练的外科操作技术是降低手术并发症和死亡率的重要因素.
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奥曲肽预防胰腺切除术后胰瘘及相关并发症的Meta分析
目的 应用循证医学方法系统评价胰腺切除术后患者使用奥曲肽预防胰瘘及相关并发症的疗效.方法 通过计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane等数据库及相关参考文献,纳入1990年1月至2017年6月有关胰腺切除术后应用奥曲肽预防胰瘘效果的前瞻性随机对照研究进行分析.根据Cochrane系统评价纳入文献质量,提取有效数据.使用Review Manager 5.3软件完成Meta分析.结果 终纳入13篇随机对照研究、2 108例患者.其中奥曲肽组1 057例,对照组1 051例.Meta分析结果显示,与对照组相比,术后应用奥曲肽组患者总体胰瘘(A、B、C级胰瘘)及总体并发症发生率降低,差异有统计学意义(分别为14.7％比21.6％,RR =0.67,95％ CI:0.56～0.81,P＜0.05;25.7％比35.7％,RR =0.71,95％ CI:0.58 ～0.87,P＜0.05).但是奥曲肽组与对照组在临床相关性胰瘘(B、C级胰瘘)发生率、围手术期病死率、胃排空延迟、出血、腹腔内感染、术后胰腺炎等其他并发症发生率和再手术率方面差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论 胰腺切除术后预防性使用奥曲肽可有效降低术后总体胰瘘发生率,可在一定程度上减少术后总体并发症的发生,但是无法减少临床相关性胰瘘(B、C级胰瘘)的发生,不能使患者围手术期病死率降低.
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腹腔镜与开腹胰体尾切除术疗效比较的Meta分析
目的 用Meta分析方法,系统评价腹腔镜胰体尾切除(LDP)与开腹胰体尾切除术(ODP)的疗效.方法 计算机检索Cochrane图书馆、MEDLINE、EMBase等数据库,查找2006年1月至2012年12月发表的有关对比分析LDP与ODP疗效的随机对照试验文献.按照纳入与排除标准选择文献、提取资料、评价质量后,采用RevMan 5.0软件进行Meta分析.结果 共有14篇研究纳入分析,包括1417例患者,其中LDP组520例,ODP组897例.分析显示:手术时间、保脾率LDP组大于ODP组,差异有统计学意义[(均数差-273.10,95％ CI-354.39～-191.81,P＜0.01)、(OR 2.42,95％ CI 1.78～3.30,P＜0.01)]；术中失血量、禁食时间、住院时间LDP组小于ODP组,差异有统计学意义[(均数差-273.10,95％ CI-354.39～-191.81,P＜0.01)；(均数差-1.78,95％ CI-2.36～-1.20,P＜0.01)；(均数差-3.15,95％ CI-3.97～-2.33,P＜0.01)];输血率、胰瘘发生率、死亡率两组差异无统计学意义.结论 LDP安全可行.与常规开腹手术相比虽然LDP手术时间较长,但在保留脾脏、减少失血量、缩短禁食时间及住院时间方面具有优势.
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保留十二指肠胰头切除术后并发症的防治体会
目的 探讨保留十二指肠胰头切除术后并发症的防治措施.方法 回顾性分析2003-2008年期间武汉协和医院胰腺中心行保留十二指肠胰头切除术56例病人的临床诊疗经过.结果 术后发生并发症13例(23.2%),包括胰瘘7例(12.5%),十二指肠瘘2例(5.4%);胆瘘1例(2.8%);腹膜后积液和感染2例(5.4%);腹腔大出血1例(2.8%).消化道瘘经支持治疗和维持通畅引流等治疗而痊愈,腹膜后积液和感染病人在B超引导下置管引流治愈,腹腔大出血者急诊选择性腹腔动脉造影显示胃十二指肠动脉分支破裂出血,经明胶海绵和不锈钢圈栓塞后治愈.结论 胰瘘、十二指肠瘘、胆瘘、腹腔感染和出血等是DPPHR术后主要并发症,严格掌握手术适应证,术中仔细操作,尽量保留十二指肠的血液供应是减少DPPHR术后并发症和提高手术成功率的关键,一旦出现并发症应采用正确的治疗方法 .
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增强CT联合PET/CT在胰腺癌可切除性评价中的价值
目的 探讨增强CT与PET/CT在胰腺癌可切除性判断中的应用价值.方法 回顾收治的31例经手术病理证实为胰腺癌的患者资料.所有患者术前均行增强CT和PET/CT扫描,比较二者及二者联合检查对胰腺癌可切除性评估的准确性.结果 31例手术治疗的胰腺癌患者,18例行根治性切除(R0切除),其余13例因术中发现不可切除因素行姑息性手术.在胰腺周围血管侵犯判断方面,增强CT准确度为87.0％.在胰周淋巴结转移判断方面,增强CT和PET/CT的准确度分别为48.3％和64.5％,二者在判断区域淋巴结转移的差异有统计学意义(P=0.042).增强CT对胰腺癌可切除判断的灵敏度、特异度和准确度分别为94.4％、15.3％和61.2％；PET/CT的灵敏度、特异度和准确度分别为94.4％、38.4％和70.9％,二者差异无统计学意义(P=0.375).联合检查判断的灵敏度、特异度和准确度分别为88.8％、53.8％和71.3％,显著优于单独增强CT或PET/CT,差异有统计学意义(P=0.006和P=0.039).结论 增强CT在判断肿瘤周围血管侵犯方面准确度较高,而PET/CT在胰腺周围淋巴结转移方面准确度较高,联合检查可进一步提高胰腺癌可切除性判断的准确度.
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保留脾脏的胰体尾切除术
1913年May0在胰体尾部肿瘤手术中首创远端胰腺切除术,同时合并脾脏切除,并作为标准术式流传至今.但随着大量基础研究的深入和临床实践经验的积累,"脾脏不再是可有可无的器官,而是具有重要保护功能的免疫器官"这一概念已被广大临床医师所接受,无辜性脾切除应尽量避免.越来越多的手术病例证实保留脾脏的胰体尾切除术在技术上是完全可行的.
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急性胰腺炎手术治疗的若干问题
一、急性胰腺炎手术治疗的历史自从Fitz(1886年)提出急性胰腺炎手术治疗以来,英国的外科医师Mayo-Robson在1903年大胆地开展剖腹胰腺外引流术;1952年英国Leeds、Moynihan主张对胰腺炎重危病例除剖腹清除胰腺坏死组织之外还需切开网膜腔引流.20世纪60年代英国外科医师Watts作全胰切除治疗急性胰腺炎,相继法国Hollen-der-Mercadier(1970)等、美国的Norton(1974)、德国Kummerle(1978)、芬兰Cuntio(1970)采用全胰及部分胰腺切除术,但死亡率高.
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胰腺癌诊断治疗中的几个热点问题浅谈
胰腺癌是消化道难治疗的恶性肿瘤之一.由于其解剖位置特点和生物学特性,即使行根治性切除,5年生存率也仅为10％～20％.目前,在胰腺癌的诊断和治疗中仍有许多问题有待解决.该文对胰腺癌可切除性的判断、组织学诊断、根治切除、多学科综合治疗等热点问题进行了论述,希望能对提高国内胰腺癌的诊治水平有所帮助.
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胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南(2014)
胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms,pNENs),原称为胰岛细胞瘤,约占原发性胰腺肿瘤的3％.依据激素的分泌状态和患者的临床表现,分为功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤.无功能性pNENs约占75％～85％.功能性pNENs常见的有胰岛素瘤和胃泌素瘤.胰岛素瘤一般位于胰腺,而胃泌素瘤多见于十二指肠或胰腺.
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得每通用于胰腺外分泌功能不足133例临床观察
苏威制药生产的得每通是一种肠溶胰酶超微微粒胶囊,每粒胶囊含胰酶150 mg,其中脂肪酶10 000欧洲药典单位,用于补充胰酶分泌不足.各类胰腺疾病,如慢性胰腺炎、胰腺切除术、胰腺癌等均可导致胰腺外分泌功能不全,胰酶分泌障碍,从而不能有效地消化食物中的脂肪、碳水化合物和蛋白质.
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胰腺中段切除术在胰腺良性及低度恶性肿瘤治疗中的应用价值
目的 探讨胰腺中段切除术治疗胰腺良性及低度恶性肿瘤的临床应用价值.方法 本研究回顾性分析2006年1月至2011年12月在中山大学孙逸仙纪念医院普外科接受胰腺中段切除术,且术后病理诊断为良性或低度恶性肿瘤的23例患者临床资料.其中男9例,女14例;年龄16～59岁,中位年龄46岁.胰岛素瘤5例,实性假乳头状瘤4例,黏液性囊腺瘤4例,浆液性囊腺瘤3例,导管内乳头状黏液瘤3例,胰腺囊肿2例,无功能内分泌肿瘤1例和血管瘤1例.所有患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.患者在气管插管全身麻醉下行胰腺中段切除术,于肿块两侧约1 cm处分别切断胰腺,胰腺近端行U型缝合或褥式缝合关闭,主胰管单独结扎,胰腺远端行胰腺-胃吻合或胰腺-空肠吻合.观察患者术中出血量、输血情况、手术时间,术后血糖水平、胰瘘发生情况.患者术后接受随访,随访内容包括肿瘤复发、生活质量、血糖水平.结果 患者术中出血量50～400 ml,中位出血量159 ml;术中输血1例;手术时间149～386 min,中位时间225 min.本组患者无发生严重并发症,术后血糖水平升高者1例,经对症治疗后缓解.本组患者11例(48%)发生胰瘘,其中A级胰瘘10例,B级胰瘘1例.A级胰瘘无需处理自愈,B级胰瘘经腹腔冲洗和抗感染后治愈.术后随访时间6个月～5年,中位时间23个月.随访期间失访1例,其余22例患者均存活,无肿瘤复发.1例患者术后6个月出现血糖升高,口服降糖药1年后停药,血糖维持正常水平.3例患者体重半年内无法恢复至术前水平,但无消化不良症状,且均未使用外源性胰酶替代药物.结论 对于胰腺良性及低度恶性肿瘤的患者,胰腺中段切除术是一种安全、合理的手术方式.
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腹腔镜全胰腺切除联合脾切除术(附视频)
目的探讨腹腔镜全胰腺切除联合脾切除术的可行性与安全性.方法回顾性分析2017年7月广东省佛山市第一人民医院1例腹腔镜全胰腺切除联合脾切除术患者临床资料.患者女,53岁,因体检发现全胰腺多发囊性占位1周入院.入院诊断:胰腺导管内粘液性乳头状瘤.患者签署知情同意书,符合医学伦理规定.采用五孔法行腹腔镜全胰腺切除联合脾切除术,胰腺呈多发囊性改变,胰尾组织与脾静脉粘连紧密,离断胰颈后分别行胰体尾联合脾切除和胰十二指肠切除术,后行肝总管-空肠端侧吻合术和胃-空肠吻合术.结果手术过程顺利,手术时间8.5 h,术中出血250 ml.术后使用胰岛素严格控制血糖,补充胰酶制剂促进消化.术后除出现一过性胃排空延迟外,无其他围手术期并发症.术后病理学检查示浆液性微囊腺瘤,术后住院时间28 d.出院后继续给予胰岛素皮下注射控制血糖,口服胰酶制剂促进消化,术后随访6个月,患者血糖基本控制平稳,无其他并发症.结论对于全胰性病变,腹腔镜全胰腺切除联合脾切除术是安全、可行的,术后应加强血糖控制,补充胰酶制剂.
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3D腹腔镜在保脾胰体尾切除术中的应用价值
目的 探讨3D腹腔镜在保脾胰体尾切除术中的应用价值,并总结其临床应用经验和手术技巧.方法 回顾性分析2014年1月至2016年5月在湖南省人民医院行3D腹腔镜保脾胰体尾切除术的16例胰体尾占位性病变患者临床资料.其中男5例,女11例;年龄23~64岁,中位年龄43岁.患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定.本组患者均采用Kimura法完成保脾胰体尾切除术.术中在胰腺后方分离并保留脾动、静脉,切除胰体尾部.观察患者的术中及术后情况,并对患者进行随访.结果 本组所有患者均成功实施3D腹腔镜保脾胰体尾切除术.手术时间中位数为216(150~285)min,术中出血量273(150~500)ml,术中无中转开腹.术后发生胰瘘2例,1例经保守治疗治愈,1例并发出血,经再手术后治愈.术后无死亡病例,术后住院时间11(5~29)d.术后病理学检查示:浆液性囊腺瘤5例,黏液性囊腺瘤4例,潴留性囊肿3例,实性假性乳头状肿瘤2例,功能性胰岛细胞瘤2例.术后随访时间9(1~28)个月,患者生活质量良好,未见复发.结论 3D腹腔镜保脾胰体尾切除术治疗胰体尾部良性或交界性肿瘤有效、安全、可行,具有微创、术后并发症发生率低、术后恢复快等优点.
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全胰腺切除术治疗Whipple术后胰腺断端出血
目的探讨全胰腺切除术在治疗Whipple术后胰腺断端出血的安全性和应用价值.方法回顾性分析2013年11月中山大学附属第三医院收治的1例行全胰腺切除术治疗Whipple术后胰腺断端出血的胆管癌患者临床资料.患者因"尿黄3周、身目黄染伴皮肤瘙痒2周"入院.腹部超声、MRI及超声内镜检查均提示壶腹部占位性病变.观察患者的发病情况、诊断、治疗及疗效.患者已签署知情同意书,符合医学伦理学规定.结果患者气管插管全身麻醉后,行Whipple术.术后胰腺断端出血,多次行再次手术及介入栓塞无效后行全胰腺切除术,病理检查诊断为胆囊癌.术后予胰酶制剂、胰岛素治疗后痊愈.术后患者生存良好,未见复发.结论全胰腺切除术可考虑作为Whipple术后严重并发症处理的选择之一.
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胰腺假性囊肿治疗方式选择
胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst，PPC）是常见的胰腺囊性病变，约占全部胰腺囊性病变的75%，多继发于急性胰腺炎，也可继发于慢性胰腺炎或胰腺损伤（胰腺外伤或手术创伤）。PPC 可分为急性和慢性两类，前者继发于急性胰腺炎、胰腺外伤或慢性胰腺炎急性发作，后者为慢性胰腺炎所致，有确定的囊壁，缺乏急性胰腺炎的系列症状。PPC 有完整的非上皮性囊壁，囊壁由纤维或肉芽组织等构成，内含胰液、胰酶。PPC 可无明显症状，亦可引起恶心、呕吐、腹痛、腹胀、上消化道出血等一系列症状。结合胰腺炎或胰腺外伤病史、PPC的影像学特点，绝大多数 PPC 可获得明确诊断。少数与胰腺囊性肿瘤难以鉴别的 PPC，则需进一步获取囊液或囊壁标本。PPC 的成熟需要4周左右的时间，在这个过程中，大部分 PPC 经保守治疗可自行消退，其中急性胰腺炎并发 PPC 自然消退率在50%以上，慢性胰腺炎并发 PPC 由于其囊肿壁较厚，且常伴有胰管结构的改变（如胰管断裂、狭窄、结石等），自然消退率低于10%。此外，部分 PPC 虽持续存在，但不引起临床症状或症状轻微，亦可保守治疗。然而，若 PPC 引起临床症状、胃肠道或胆道梗阻、合并感染、出血或自发破裂，则需积极治疗干预[1-2]。目前，对 PPC 的侵入性治疗主要有3种方法：经皮穿刺置管引流术、内镜治疗和外科手术。这3种治疗方式各有其优缺点及适用范围，应根据患者的个体化情况、多学科会诊意见及医院条件综合判断，合理选择。
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慢性胰腺炎的外科治疗
慢性胰腺炎是各种病因引起胰腺实质进行性损伤,胰腺组织纤维化和内、外分泌功能出现不可逆改变的慢性炎性疾病.常见病因包括酗酒、胰管梗阻、系统性疾病、基因突变、自身免疫性胰腺炎和遗传疾病等 [1-2].临床表现为反复发作的顽固性腹痛和胰腺内、外分泌功能不全.病变进展可出现胆道、十二指肠梗阻,假性囊肿以及胰腺恶变等并发症.慢性胰腺炎的基本治疗原则是去除病因,控制症状,改善胰腺内、外分泌功能不全并且防治并发症.目前慢性胰腺炎可以选择药物、内镜及外科手术等多种治疗手段,其中外科手术治疗占据着非常重要的地位.
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动脉优先技术在胰头癌根治术中的应用
根治性胰头十二指肠切除术是治疗胰头癌的唯一有效手段,在手术过程中钩突的离断及处理一直是核心与困难的部分 [1-3].若肿瘤对肠系膜上静脉(superior mesenteric vein,SMV)/门静脉(portal vein,PV)造成侵犯时,在分离钩突时极易造成SMV/PV破裂出血.此时由于胰头供血尚未完全阻断,即使阻断PV、SMV、肠系膜下静脉、脾静脉(splenic vein,SV),破口及周围组织的出血也不会完全停止.因此,术中重要的环节是SMV/PV及肠系膜上动脉(superior mesenteric artery,SMA)的处理.然而,优先处理静脉还是动脉系统仍是学术界争论的话题 [4-6].
