首页 > 文献资料
-
保护性肺通气策略用于抢救溺水后肺水肿9例
溺水是常见的意外事故,溺水后肺水肿发生较为普遍,应用机械通气是主要的抢救手段.我院2006年4月至2008年4月采用保护性肺通气策略抢救溺水后肺水肿9例,效果满意,现报道如下:
-
机械通对与肾功能的影响
机械通气作为一种有效而且行之有效的治疗手段已广泛用于呼吸衰竭和其他需要呼吸支持治疗的危重症患者.尽管它能挽救众多危重症患者的生命,但关于机械通气所造成的多种并发症,增加危重症患者死亡率的问题一直受到人们的高度重视,并且也有指南建议人们使用一些更为合理的通气策略来避免这一情况的发生.
-
急性呼吸窘迫综合征病例分析(Ⅱ)
急性呼吸窘迫综合征病例分析(Ⅰ)的正确答案见下表。 答案分析:1.在某些情况下,除E之外的其他所有选择均可以接受。气管插管后进行持续气道正压(CPAP)是错误的选择,这是因为患者有急性呼吸性酸中毒。插管时需要镇静,在这种情况下CPAP不能提供充分的通气支持。其他所有选择都是合理的。只要患者与呼吸机保持协调同步,而且避免出现过高的气道压力,容量辅助/控制通气和压力控制通气的效果相同。对于那些保留自主呼吸的患者,高水平的压力支持通气也是合理的通气策略。在某些情况下,间歇指令通气可能是唯一能够保证人机同步,同时提供充分通气支持的通气模式。近,Antonelli及其同事发现,对于中度ARDS患者可以尝试通过加压面罩进行BiPAP。
-
急性呼吸窘迫综合征的机械通气策略和方法
近些年来急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的死亡率已有明显降低,其原因是多方面的.其中重要原因之一是ARDS患者的机械通气策略和方法已有了重大改变.机械通气是救治ARDS的关键措施,多年来传统的通气方法是应用大潮气量(10~15 ml/kg),常规通气频率(f)(10~15次/min)和生理性吸呼比(I:E)(1:4~1:2),虽监测气道峰压(PIP),但常无严格限制.加用呼气末正压(PEEP)以达到氧分压(PaO2)<60~70mm Hg(1mm Hg=0.133 kpa),吸氧浓度(FiO2)<0.6为理想.
-
急性呼吸窘迫综合征与高频振荡通气
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)于1967年由Ashbaugh首次报道.近10年对ARDS病生理认识和呼吸力学的迅速进展,促进机械通气策略的转变及新技术的应用.
-
急性呼吸窘迫综合征治疗新进展
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是多种原发病和诱因所致的急性呼吸衰竭,以非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为特点,是全身炎症反应综合征(SIRS)在肺部的表现,其病理基础为急性肺损伤(ALI),是ALI的严重阶段,常可引发多脏器功能失常综合征(MODS),起病急,病情重,且多数病程较长,病死率高达31.0~84.6%[1].随着人们对ARDS病理生理改变及与呼吸机相关性肺损伤认识的深入,其治疗方法,尤其是传统的机械通气策略发生了改变.现综述如下.
-
一种机械通气辅助新技术——死腔内气体吸出
机械通气(MV)仍是目前治疗危重病患者不可缺少的重要手段,但MV尤其是大潮气量和高气道压力所导致的肺损伤,即MV所致肺损伤(VILI)是治疗失败的主要原因.如何大限度地发挥MV的作用,而同时又要尽可能地减少或避免VILI的发生,一直是近年来人们追求和研究的热点之一.MV时大潮气量和高气道压力是诱导VILI的两个主要因素,为避免气压伤或容积伤的发生,目前提倡采用小潮气量和容许性高碳酸血症(PHC)的通气策略,但这往往可导致CO2的潴留.为了解决这种高碳酸血症给机体带来的不良影响,近10余年来提出了一种新的MV辅助措施--气管内吹气(tracheal gas insufflation,TGI).虽然国内外大量实验均已证实TGI对减轻CO2潴留、提高通气效率具有良好效果[1-9],但TGI技术也存在一些不足.为了克服这些不足,近两年来国外又发展起来了一种MV辅助新技术--死腔内气体吸出(aspiration of dead space,ASPIDS),现将这一新技术作一介绍.
-
急性呼吸窘迫综合征肺部炎症在保护性通气策略27 h后仍持续存在且集中在侧肺
F-脱氧葡萄糖显影PET扫描可用于显示细胞代谢水平,主要反映肺部炎症中性粒细胞活性,使对体内肺部炎症的研究成为可能。近期有研究者在猪急性呼吸窘迫综合征(ARDS)模型中采用ARDS协作网(ARDSNet)推荐的保护性通气策略治疗,通过PET显像研究第一个27 h内炎症的定位与演化过程,并与CT影像进行比较。通过肺灌洗及持续210 min低呼气末正压(PEEP)和高吸气压力的有害机械通气制备肺损伤模型。以类似密度的标准Hounsfield单位像素分类,从上到下四横区(非重力依赖区到重力依赖区)计算全肺F-脱氧葡萄糖摄取率。结果显示:在通气3 h和27 h时全肺摄取升高,表明炎症持续存在。在PET显像中,非重力依赖区的F-脱氧葡萄糖摄取率高(通气3 hP=0.002,通气27 hP=0.006)。此外,在通气3~27 h过程中,F-脱氧葡萄糖的吸收分布存在区域变化更明显(P=0.003),表明非重力依赖区的炎症更明显;通气27 h后低通气组织中F-脱氧葡萄糖的浓度高。该动物实验研究证实,ARDS保护性通气策略在第一个27 h并不能改善严重肺损伤后肺部的炎症反应。炎症反应主要集中在上肺区域和通气不良的区域。目前的研究结果表明,含气较少的肺组织是ARDS保护性通气策略过程中持续性炎症反应发生的一个重要场所。
-
增加设备死腔与呼气末正压通气对麻醉过程中气体交换和循环的影响:一项随机临床研究
呼气末正压(PEEP)通气可以减少肺不张的发生,同样也可增加胸腔内的压力从而影响循环。已有研究表明,通过增加设备死腔来增加潮气量的方法可改善氧合和七氟醚的吸收。所以有研究者认为,通过该方法能达到与PEEP通气相似的效果(即改善氧合和七氟醚的吸收),但该方法对心排血量的影响较小,因此他们进行了一项单中心临床研究。研究人员将30例择期开腹行结肠手术的患者随机分配到PEEP通气组(PEEP为10 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa,15例)和增加设备死腔组(通过增加设备死腔来增加潮气量,PEEP为0,15例)。结果显示:增加设备死腔组患者氧分压和动脉血七氟醚浓度较PEEP通气组均显著增高(均P<0.05),而心排血量下降明显减少(5%比33%,P<0.05)。因此研究人员得出结论:通过增加设备死腔来增加潮气量的通气策略可改善患者动脉血氧分压及动脉血七氟醚浓度,同时对患者循环系统的影响较小。
-
高水平呼气末正压通气策略并不能降低腹部开放手术患者术后肺部并发症的风险:一项多中心随机对照研究
常规手术麻醉中呼气末正压(PEEP)通气的效果仍不确切,PEEP>0可能会预防术后肺部并发症的发生,但也可能导致术中循环功能抑制和过度扩张引起的肺损伤。因此有学者进行了一项多中心随机对照研究,旨在评估高水平PEEP对腹部开放手术全麻中接受小潮气量机械通气患者术后肺部并发症的保护效果。这项随机对照研究纳入了欧洲、北美和南美30个医疗中心拟接受全麻下腹部开放手术的900例患者,计划给予8 mL/kg潮气量机械通气,预测其可能存在术后肺部并发症风险。研究人员将受试者随机分为高水平PEEP通气组〔PEEP 12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)〕和低水平PEEP通气组(PEEP≤2 cmH2O)两组,主要评价指标为患者术后5 d内肺部并发症的发生情况。从2011年2月至2013年1月共有447例患者被随机分配到高PEEP组,453例患者被分配到低PEEP组。研究结果显示:高PEEP组和低PEEP组的中位PEEP水平分别为12(12,12)cmH2O和2(0,2)cmH2O。高PEEP组术后肺部并发症发生率为40%(174/445),低PEEP组为39%(172/449),相对危险度为1.01,95%可信区间(95%CI)为0.86~1.20(P=0.86)。与低PEEP组相比,高PEEP组患者术中低血压发生率更高,并需要更多的血管活性药物。研究人员据此得出结论:在腹部开放手术患者麻醉中,高水平PEEP通气策略并不能预防术后肺部并发症的发生;术中应当采取小潮气量、低PEEP水平的保护性通气策略。
-
驱动压力与急性呼吸窘迫综合征患者存活率的关系
保护性通气策略即使用较低的吸气末气道压力、较低的潮气量(VT)、高呼气末正压(PEEP)改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的存活率,但这些通气参数的相对重要性是不确定的。因呼吸系统顺应性(Crs)与VT(即疾病状态下剩余的功能肺)密切相关(称为功能肺大小),有学者认为,与VT或PEEP相比,驱动压力(ΔP=VT / Crs)与患者生存的关系更为密切。因此他们进行了一项二次研究,使用被称为多层调解分析的一种统计工具从先前报道的9个随机对照试验中分析3562例患者的数据,研究ΔP与存活率的相关性。结果显示:变量ΔP与存活率密切相关。当ΔP每增加1个标准差(约7 cmH2O,1 cmH2O=0.098 kPa)时即可导致病死率增加〔相对危险度(RR)=1.41,95%可信区间(95%CI)=1.31~1.51,P<0.001〕,即使在接受“保护”的气道压力和VT的患者也同样如此(RR=1.36,95%CI=1.17~1.58,P<0.001)。随机分组后VT和PEEP的单独改变均不与存活率独立相关,当它们的变化导致ΔP减少时才与存活率具有相关性。该研究发现ΔP是好的风险分层指标;呼吸机设置时以ΔP减少为目标的通气策略与增加ARDS患者存活率密切相关。
-
第38例——急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗中的相关性肺损伤(Internet网上病例讨论)
黎檀实医生:解放军总医院急诊科副教授(lts163@sohu.net.cn) 机械通气(mechanical ventilation,MV)作为基本生命支持的重要组成部分,在危重病的救治过程中起着重要作用.但由于呼吸机使用不当或使用时间过长引起的呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury,VILI)已成为机械通气临床应用中常见而严重的并发症,其中以急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS )治疗时所引起的VILI为多见,且预后凶险.为增强临床医师对VILI和ARDS合理治疗通气策略的了解和认识,现提供1个病例进行讨论.
-
关注机械通气时平台压、驱动压与经肺压变化
?保护性通气策略是当今治疗严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的主要手段,应当关注机械通气时平台压、驱动压(ΔP)或经肺压(Ptp)的变化,对指导呼吸机参数的设定并预测预后至关重要。
-
急性呼吸窘迫综合征患者静脉用药过程中护理危险因素评估及对策
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是由于心源性以外的肺内或肺外多种原因所致的一种急性进行性缺氧性呼吸衰竭,是一种炎性综合征,常可引发或合并多器官功能障碍.其突出的临床征象为急性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿.ARDS病情及治疗复杂,机械通气保护性肺通气策略在ARDS治疗方面具有十分重要的作用.机械通气是治疗ARDS的有效手段,药物治疗也取得了一定的进展.本文是基于ARDS静脉用药护理过程中可能发生的不利因素进行总结.我们认为在护理中应密切观察监测,及时对危险因素予以评估,适时确定需要采取的干预措施,努力减少某些并发症以及某种损害的可能性,大限度地消除因护理技术操作带来的不良后果.
-
大学教学医院中急性肺损伤呼吸机治疗随机试验的结果
机械通气对急性肺损伤(ALI)患者来说是挽救其生命的重要措施,研究者进行过很多研究以寻找更安全有效的通气方式和策略,各中心的随机试验结果并不相同.直至1998年一个单中心试验证实采用"肺保护策略",包括较低的潮气量、压力通气模式和分析压力-容量曲线(P-V curve)来选择适当的呼气末正压(PEEP),能减少33%的ALI病死率.1 年后一个多中心临床试验(ARDSNet trial)提出一个所有ICU患者均可采纳的通气策略.ARDSNet trial研究的主要结论是,采用6ml/kg(理想体重)的潮气量和吸气平台压(Pplateau)不大于30cmH2O的容量通气模式进行机械通气治疗比12ml/kg潮气量的容量通气模式通气治疗减少8.8%的病死率.因此,采用较低的潮气量是目前唯一被认为有助于减少急性肺损伤患者呼吸机治疗病死率的有效措施.
-
脓毒症的诊断与治疗
近年来对于脓毒症及其并发症的认识和治疗研究有了很大进展,但严重的脓毒症、脓毒性休克的死亡率仍高达30%~50%,特别是真菌菌血症病死率高达50%.本文概述脓毒症的概念和诊断,着重从早期目标治疗、血管收缩药物的应用、抗生素的使用、控制感染源、肾上腺皮质激素的应用、机械通气策略、重组人活化蛋白C的应用、镇静剂和止痛剂及神经肌肉阻断剂的使用、脓毒症的辅助治疗和支持治疗等方面阐述脓毒症的治疗进展.希望能引起临床工作者对脓毒症的重视,提高脓毒症患者的生存率.
-
不同通气策略对体外循环心脏术后急性肺损伤效果的对比观察
目的 探讨不同通气策略对体外循环心脏术后急性肺损伤的影响.方法 将施行体外循环下心脏手术后并发低氧血症患者84例随机分成2组,对照组(n=46)采用单纯肺保护性通气方式进行机械通气治疗,观察组(n=38)采用肺复张结合肺保护性通气方式进行机械通气治疗,比较2组的临床疗效.结果 观察组机械通气时间和住ICU时间均明显短于对照组(P<0.01),而肺顺应性明显好于对照组(P<0.05);与复张/通气前比较,2组复张/通气时患者HR、MAP和CVP均有所变化,但幅度较小差异无统计学意义(P>0.05),不影响治疗;与复张/通气前比较,2组患者复张/通气后24 h、48 h时PaO2和PaO2/FiO2均显著提高(P<0.05),且观察组显著高于对照组(P<0.05);2组病死率比较差异无统计学意义(26.09% vs 10.53%,P>0.05).结论 肺复张术可有效改善体外循环心脏手术后患者的低氧血症,缩短住院时间,促进患者康复.
-
体外膜肺氧合在急性呼吸窘迫综合征中的临床应用及护理进展
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重肺部并发症,病理生理改变为肺毛细血管损伤,肺泡内血液渗出及间质水肿,氧和二氧化碳弥散和交换功能障碍,导致严重低氧血症和呼吸衰竭[1]。其对于经典机械通气治疗措施(如保护性通气策略,肺复张等)反应欠佳,晚期多并发多脏器功能衰竭,病死率较高。近年来体外膜肺氧合(ECMO)技术手段的进展,既能让已经严重受损的肺得到休息,同时亦能对血液进行充分的氧合及CO2清除,切实解决ARDS治疗中的难题[2]。特别是2013年H7N9型禽流感肆虐我国,ECMO成为一些ARDS患者的重要治疗手段,挽救了许多患者的生命。本文就目前ECMO技术在ARDS患者实施与监护中的有关问题作一简要综述。
-
俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合征疗效观察
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是常见的急性呼吸衰竭,顽固的低氧血症是其突出的临床表现,而纠正低氧血症是治疗ARDS首要任务.目前采取保护性肺通气策略已成为共识,但这种保护性肺通气不易使更多萎缩肺泡复张,不能保护有效的通气和氧合,且会导致进行性肺不张.笔者采用俯卧位肺保护通气性方法取得满意治疗效果,报告如下.
-
呼吸衰竭机械通气治疗的新进展
呼吸衰竭以缺氧或(和)二氧化碳潴留为标志,严重呼吸衰竭的治疗除了针对病因以外,重要的是恰当应用以机械通气为代表的呼吸支持技术,帮助病人渡过危险期,直至呼吸功能的逆转和恢复.随着科学技术日新月异的发展,通气机也不断更新换代,通气支持技术日益普及并得到了空前广泛的应用.近年来进展尤为迅速,表现为通气新模式的不断增多,通气策略的改变,非常规通气技术和各种辅助通气方法的深入研究和呼吸监护技术的进步[1].