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小病大治大病久治屡见不鲜医保"埋单"统统过关
随着医疗保险工作的推进,北京市医保覆盖面不断扩大,全市医疗保险参保人数将近500万人.然而记者调查发现,有不少人盯上了作为救命钱的医保基金,打起了它的歪主意.
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骗取医疗保障基金典型案例剖析
定点医疗机构不但承担投保人的基本医疗服务任务,还要保护医保资金的安全,维护其合法权益.通过对一些医疗机构骗取、套用、挪用医保资金典型案例分析,解摆其违纪违规的事实,剖析产生的因素,提出建设性意见防范国家资金的损失.
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军队医院地方医保基金运行风险监管的关键技术
阐述了军队医院地方医保基金运行风险监管系统应用的鲁棒性设计、高性能运行及实时性监管等关键技术,既能满足不同军队医院的个性化管理需要,又能满足监管工作的实时性要求,并保障了系统的高性能运行.
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军队医院地方医保基金运行的智能监管实践
通过对军队医院地方医保基金运行风险监管系统的介绍,阐述了医院在医保管理中的诊疗行为过程监控、费用监控、医保基金使用风险控制等信息化管理实践.该系统的实施,杜绝了医保违规现象的发生,强化医保基金使用和医疗服务行为管控,提高了医院经济效益及医保信息化管理水平,实现了医院医疗保险管理的智能化、规范化、科学化.
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军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究
通过对本区内主要城市医保政策的分析研究,建立一套能满足医保基金运行监管需要的指标元和指标集,并以此建立监管指标元的元指标资源库即医保基金运行监管信息系统的指标字典,实现计算机对各指标的监控,解决了军队医院各层次人员在地方医保基金使用管理时存在的信息滞后、信息不准、决策依据不足及管理措施落后等问题.
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福建出台城镇医保基金先行支付办法
近日,《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》出台,规定该省所有参加城镇基本医疗保险并正常缴费的职工或者居民,由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。如果因为第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人员可向参保地医保经办机构提出申请,由医保基金先行支付参保人员的医疗费用。《办法》同时规定,医保基金在先行支付后,应由医保经办机构负责依法对医保基金开展追偿工作。如果第三人逾期不偿还,医保经办机构可向人民法院提起诉讼。
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自由的代价
大部分建立了全民卫生保障体系的国家都采用守门人制度,强制要求患者必须到社区卫生机构首诊.而有些国家、地区,或者基于根深蒂固的社会价值观(如法国),或者由于公众就医习惯已经养成(如台湾),没有强制首诊,民众自由就医,导致医疗费用增长过快,医保基金难以承受.这些国家、地区都在试图通过价格差异来吸引患者首先到社区就诊.
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门诊及住院医保患者治疗相关费用的研究
近年来,随着人口老龄化速度加快,医疗费用不断攀升,给患者带来沉重的负担.我国城镇职工医保、城镇居民医保、新农合制度构成我国保险体系,覆盖人群达12亿以上[1],在一定程度上缓解了"看不起病"的状况.目前,大多数地区城镇职工医疗保险制度是统筹与个人账户相结合[ 2].我们通过对吉林大学第一医院门诊医保患者个人账户基金使用情况、部分特殊疾病(肿瘤放、化疗)的医保门诊统筹与同类患者住院统筹情况进行的调查分析,结果报道如下.
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我院实行医保支付方式改革的探索
近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.
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医药大事
国务院常务会议确定大病医保将抓紧向全国推开
国务院总理李克强8月27日主持召开国务院常务会议,确定我国加快发展商业健康保险,助力医改、提高群众医疗保障水平。会议认为,深化医改要政府和市场“两手并用”,用改革的办法调动社会力量,发展商业健康保险,与基本医保形成合力,有助于提高群众医疗保障水平、满足多层次健康需求,推进健康服务业发展、扩大就业,促进经济结构调整和民生改善。会议确定,全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险,从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为保险资金,建立城乡居民大病保险制度,提高大病患者医疗报销比例。目前这项制度试点已取得成效,要抓紧向全国推开。 -
医保定点医院配合实施医疗保险总额预算制体会
为了保障医保基金的安全、高效使用,保障参保患者更加充分地享受医保待遇,2010年7月份唐山市医保中心实施了“总额预算制”结算方式,在实施过程中我院医保科起到了承上启下的协调作用,在政策的宣传、工作的落实、检查、督促等环节,围绕“总额预算制”结算方式,工作的重点进行了相应的调整,通过实时监控、综合分析、网络监督、实地核查等措施,为新管理措施的实行、参保患者的正常就医提供可靠保障。同时,按照医院发展规划中将医保检查工作做大做强的思路,制定检查工作长远规划,总结前期的工作经验,转变思路,抓住主要矛盾,调整检查重点,使有限的人力发挥出高效的作用。
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医院医疗保险管理中存在的问题及对策
近年来我国医疗保险制度在不断发展完善,包括职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗在内的参保患者覆盖率达90%以上,在解决群众"看病难、看病贵" 问题上发挥了重要作用.
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医改初期医院与医保部门工作的改进与协调
我市自2000年元月1日起施行<城镇职工医疗保险制度改革方案>以来,已运行了8个月.其中,医疗保险基金支付的管理是医保部门工作的主要方面.医保基金的合理使用,主要体现在医保部门作为第三方付费机构,通过监督和审核医疗机构的医疗服务行为,按照某种结算方式,与医院进行相应的医疗费用结算.医疗保险制度的实施,对医院提出了新的挑战,医保部门与定点医院双方关系的协调与合作,是医保工作成败的关键.本文就医保初期这两方面工作的改进与协调做初步分析探讨.
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社区卫生服务中的几个问题
从政府医疗保险提供之初,政府一直对社会保健给予极大关注.首先从基本医疗保险谈起,其中设定点医疗机构、制定医保政策等方面都存在问题.在调查中显示,参保人员对社区卫生服务中心(站)设立医保机构的满意度较低,这种现象发生的原因为:社区卫生服务中心(站)人员的自身素质低,参保人员对社区卫生服务不理解.在对社区医保制定政策中规定:报销比例拉开差距.而目前的差距不太大,因为居民就医观念未改变,几年的医保基金中,90%由2、3级医院支出,一级医院不足10%,因侧重于费用管理,所以管理的重点还是在2、3级医院.关于建立家庭病床,是考虑到使个人负担降低,但这一点的落实也不太好,社区卫生服务站有90%无病床,特殊病、慢性病放在社区解决也未做到.
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医院为何推诿患者
近,很多医保患者反映"住院难"、"手术难".原来,各医院本年度的医保限额告罄,于是纷纷采取推诿对策,导致医保患者到处碰壁,重病住不进院,小病拿不到药,只能抱怨"病不逢时".近年来,随着医疗需求的"井喷式"释放,医保基金不堪重负,很多地方推行了医保总额付费制度,让医院承担超支风险,以确保基金收支平衡.通常来说,医保部门根据各医院上年度的门诊量和出院人数,按照一定的增长比例,确定医院本年度的医保费用总额.如果费用超额,医院自己消化.
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“退休职工缴纳医保”是否合理?
近年来,在医疗费用大幅增加、医保筹资增速放缓及人口老龄化这三重因素叠加作用之下,医保基金面临着前所未有的收支压力,一些地区医保统筹基金已面临不抵支的风险.从“十三五”规划建议到中国财政部部长楼继伟在《求是》杂志2016年第一期上的文章都明确表示,政府正在研究制定职工医保退休人员缴费政策.
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小议医院等级评审和开展医保精细化管理之间的辩证关系
在社会保障与商业保险相结合、全面实施城乡居民大病保险的当下,医保精细化管理必然是医保管理的趋势和方向。医院作为医疗服务的供方,是医保基金的“水龙头”,控制着医保基金的流向。因此,在医院内部实行精细化管理意义重大。当前,医院普遍面临等级医院评审或复评[1],医保办作为职能科室应积极参与进去,按等级医院评审标准进行医保精细化管理,评审标准既为精细化管理提供了依据,又为精细化管理指明了方向,值得研究和探讨。
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参保职工年龄结构对医疗保险的影响
从事于医疗保险的人都知道,参保人员的平均年龄越小,医保基金的安全系数就越大;平均年龄越大,安全系数也越小.这是因为年轻体壮少生病,医疗费用少;年老体弱疾病多,医疗费用高.但是,人的年龄足随着岁月的流逝而不断增长的,从青壮年到中老年,衰老是大自然的规律,是不以人的意志为转移的.因此,探讨参保人员年龄结构对基本医疗保险的影响,预测统筹基金的运行态势,有着比较现实的意义.
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浅谈医疗保险管理中存在的主要问题与对策
随着医疗改革的推进,基本医疗保险也逐步深入人心,走向千家万户,向着全民医保的方向发展,越来越多的人享受到基本医疗保障,城镇职工及城乡居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分。我国的医疗保险起步相对较晚,面临的问题很多,管理难度也较大。而医院的医疗保险管理科一方面承担着医疗保险基金合理使用的管理作用,让医保基金能够合理合法地应用于广大参保患者,避免加重患者的不合理收费,控制医疗费用的过快增长,限制不合理收费等;另一方面又要面对医院经济效益增长,医务人员对医保科管理不理解、不支持带来的压力。这就要求医院领导加强重视及各部门间的协调配合,积极做好医保政策的宣传与普及、落实与深入,才能使医疗保险向着更好更快的方向发展。
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总额预付制下的医院医保办职能
全民医疗保险制度是一种重要的“社会基础设施”,也是一种重要的“发展型社会政策”[1]。在“十二五”期间,全国基本医疗保险的覆盖面已达到95%。由于医疗服务本身具有技术性、科学性、专业性、不确定性,使医疗保险在改革过程中出现了有效增长的医保基金与无限增长的医疗诉求之间的矛盾。2011年,人力资源和社会保障部颁发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部[2011]63号),标志着国家顶层统一设计的付费方式改革将全面展开。科学合理的医疗保险支付方式不仅可以有效控制医疗成本的高涨,而且可以合理优化配置医疗资源。近年来,各地医保经办机构用经济做杠杆实施总额预付制管理,为参保人员购买合理的、必要的医疗服务,提升医保质量。医保办作为医院医疗管理的延伸和载体,应不断深化管理职能,优化医院内部的服务投入与产出行为。本文就此进行了探讨。