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单中心2831例非体外循环冠状动脉旁路移植术生存分析:12年随访结果
目的 探讨非体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗冠心病的预后及影响预后的相关危险因素.方法 回顾性分析2001年1月至2012年12月在北京大学人民医院接受非体外循环CABG的患者共2 831例.其中男性2 099例,女性732例,平均年龄(63±9)岁.采用二元Logistic回归分析筛选出影响围手术期死亡的危险因素.对患者进行长期随访,使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用单因素Log-rank检验和Cox回归模型得出影响长期预后的危险因素.结果 2 831例患者接受非体外循环CABG,院内死亡45例,术后顺利出院2 786例.二元Logistic回归分析表明,性别(女)(x2 =4.4,OR =2.307,P =0.035)、周围血管疾病(x2 =17.4,OR=6.616,P=0.000)、心功能[纽约心脏病协会(NYHA分级)]≥Ⅲ级(x2=10.5,OR=3.491,P=0.001)、射血分数≤40％(x2=16.9,OR =5.230,P =0.000)、急诊手术(x2=11.9,OR=5.127,P=0.001)是围手术期死亡的危险因素.对患者进行0 ～ 149个月的随访,平均随访时间(74±44)个月,失访107例,109例患者在随访期内死亡.术后1、3、5、8、10年的累积生存率分别为97.2％、95.5％、94.3％、93.6％、92.1％.单因素分析结果表明,年龄、高血压、肾功能不全、周围血管疾病、既往心肌梗死、心功能(NYHA分级)≥Ⅲ级、射血分数≤40％、急诊手术是影响患者远期生存率的危险因素(x2=8.150～88.241,P＜0.05).进一步Cox回归分析结果表明:年龄(＞65岁)(x2=12.1,RR=2.295,P=0.000)、肾功能不全(x2 =12.3,RR =3.160,P =0.000)、周围血管疾病(x2=42.5,RR=5.626,P=0.000)、心功能(NYHA分级)≥Ⅲ级(x2=9.1,RR=1.994,P=0.002)、急诊手术(x2=5.5,RR=2.247,P=0.019)是影响患者远期预后的独立危险因素.结论 非体外循环CABG可以获得良好的治疗效果及远期生存率.性别(女)、周围血管疾病、心功能(NYHA分级)≥Ⅲ级、射血分数≤40％及急诊手术是围手术期死亡的危险因素.年龄(＞ 65岁)、肾功能不全、周围血管疾病、心功能(NYHA分级)≥Ⅲ级及急诊手术是影响术后生存率的独立危险因素.
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非体外循环心脏跳动下修补右冠状动脉右心室瘘一例
患者男,11岁,自幼发现心脏杂音、活动后心慌气短,无紫绀及心力衰竭史.入院查体,心脏向双侧扩大,胸骨右缘第3、4肋间可触及震颤,并可闻及粗噪的连续性杂音,肺动脉第二音增强.心电图示:ST改变、左心室高电压;胸片示:左、右心室明显增大,肺充血.心脏超声见心室扩大,左心室舒张末期内径47 mm,右心室内径47 mm;主动脉右窦及右冠状动脉起始部增宽,直径9 mm;右房室瓣右侧可见双期高速前向血流,右冠状动脉直接入右心室.冠状动脉造影显示:右冠状动脉显著扩张畸形,其血流直接汇入右心室,远端无分支(图1);前降支发出明显增粗的室间隔支,供应原应由右冠状动脉供血的部位;左回旋支细小,分支明显增多,代偿性分布于左心室下壁近心室间隔处(图2).
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非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路术
由于传统的冠状动脉旁路（CABG）术，体外循环本身可引起一系列并发症。因此，非体外循环心脏跳动下冠脉搭桥术（OPCAB）逐渐盛行。自1998年至今我科已行OPCAB术85例（29%），无手术死亡，术后效果良好，介绍如下。 1．临床资料：本组男75例，女10例；稳定型心绞痛12例，不稳定型心绞痛68例，亚急性心肌梗死5例；合并高血压68例次（80%），糖尿病21例次（25%），脑血管意外14例次（16%），慢性阻塞性肺病（COPD）26例次（30%），经皮冠状动脉扩张（PTCA）术后再狭窄8例次；心功能（NYHA）Ⅰ～Ⅱ级 70例，Ⅲ级15例。冠状动脉造影显示：单支病变12例；双支病变10例；3支病变63例。搭桥数：1～5支/例（平均2.8支/例），序贯式搭桥35例。
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不停跳冠状动脉旁路移植同期头臂血管转流手术
动脉粥样硬化属全身性的病理改变.有一部分需手术治疗的冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者同时存在严重的头臂血管动脉粥样硬化狭窄.对于此类患者目前还没有获得一致认可的治疗方案.2006年12月至2008年5月,我们对4例合并严重头臂动脉狭窄的冠心病病例同期进行了非体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)及主动脉至头臂血管人工血管转流术,取得了良好的效果,现报告如下.
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非体外循环下肝癌合并下腔静脉或右心房癌栓的手术治疗
目前有关非体外循环下肝癌合并右心房癌栓切除的临床报道较少,我们在2004年2月至2008年1月,共为11例肝癌合并下腔静脉(IVC)或右心房癌栓的患者实施了肝癌切除及经右心房或IVC切开癌栓取出手术,现报道如下.
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肺移植研究进展
1981年临床上成功地完成心肺联合移植,1983年完成第1例单肺移植,随后在1986年整体双肺移植取得成功,1989年完成非体外循环下序贯式双肺移植.1990年第1例活体肺叶移植的成功成为当前供体严重短缺情况下一个很好的选择,以后10年间手术技术仅有很小的改进[1],而肺移植在世界各地广泛开展.目前,全世界共完成单、双肺移植约17000多例,且每年以1500例的速度增长[2].
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心外膜射频消融对左心室室壁瘤相关室性心律失常的早期疗效观察
左心室室壁瘤是冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死后的严重并发症之一,室壁瘤术后发生恶性室性心律失常导致心源性猝死的问题也逐渐引起关注.术后30 d和术后5年猝死占室壁瘤术后总死亡原因的29.6％和36.8％[1].射频消融是治疗室性心律失常的有效手段[2].2009年6月至2011年3月,我们对25例左心室室壁瘤的患者施行了非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)同期左心室室壁瘤缝缩和心外膜射频消融术,取得了良好效果,现报告如下.
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地尔硫(艹卓)和硝酸甘油在围手术期心肌保护功能的比较研究
我们从2004年3月至2007年6月,随机选择252例择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)的患者,在围手术期分别应用地尔硫革和硝酸甘油,研究地尔硫革对患者的心肌保护作用.资料与方法
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术中桥血管流量测定在非体外循环冠脉搭桥手术中的应用
桥血管和吻合口通畅与否是决定非体外循环冠状动脉旁路移植手术(OPCAB)效果主要因素.我院白2002年7月至2003年8月应用渡越时间容积流量测定(transit time flow measurement,TTFM)对我科320例行0PCAB患者进行测定,结果如下.
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非体外循环冠状动脉旁路移植术的手术策略对术中血流动力学的影响
目的 研究非体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)的术中手术策略在吻合不同部位靶血管时对血流动力学的影响,探讨非体外循环CABG术中稳定血流动力学的措施.方法 2005年3月至2007年3月进行手术治疗的67例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,男性45例,女性22例,年龄44～81岁,均为严重三支病变.所有患者均先作左胸廓内动脉一前降支(LIMA-LAD)吻合,再作钝缘支(OM)及后降支(PDA)的序贯吻合.根据吻合的顺序不同将患者分为三组:组Ⅰ吻合顺序为PDA-OM-主动脉(Ao),共22例;组Ⅱ吻合顺序为Ao-PDA-OM,共14例;组Ⅲ为Ao-OM-PDA,共31例.以LIMA-LAD吻合前的血流动力学指标为基础值,在LAD吻合时及吻合后、PDA吻合时、OM吻合时各时间点测定血流动力学指标,并与基础值相比较.结果 67例患者均顺利施行了非体外循环CABG,无手术死亡.行LIMA-LAD吻合时,各项血流动力学指标变化不显著.LIMA-LAD完成后,各项指标显著改善.吻合OM时,组Ⅰ、组Ⅲ的心率(HR)、中心静脉压(CVP)显著升高(P＜0.05),平均动脉压(MAP)、心指数(CI)、左室做功指数(LVSWI)及右室做功指数(RVSWI)均显著降低(P＜0.05),但组Ⅱ上述指标变化均不显著(P＞0.05).吻合PDA时,组Ⅰ、组Ⅱ的HR、CVP均显著升高(P＜0.05),MAP、CI、LVSWI及RVSWI均显著降低(P＜0.05),但组Ⅲ上述指标变化不显著(P＞0.05).结论 先吻合桥血管的近端,再序贯吻合靶血管,这样的手术策略有利于非体外循环CABG时完成显露、吻合困难的OM、PDA部位的手术.
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冠状动脉旁路移植术和部分肺切除术的非体外循环同期手术
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)和肺癌都多发于中老年患者,近年来同时患有这两种疾病的患者日益增多.对于单独的冠心病和肺癌,手术都是有效的治疗方式;但是冠心病合并肺癌患者手术方案如何制定目前还存在争论.我院自2002年7月至2006年7月对5例冠心病合并肺癌患者进行同期手术治疗,取得了良好效果,现报告如下.
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冠状动脉旁路移植术和颈动脉内膜剥脱术的非体外循环同期手术
我院2004年4月至2005年11月对9例冠状动脉粥样硬化性心脏病合并严重颈动脉狭窄患者同期实施不停跳冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)及颈动脉内膜剥脱术,取得良好的近、中期疗效,现报告如下.
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机器人非体外循环冠状动脉旁路移植术
目的 总结使用da Vinci S机器人系统完成的微创机器人非体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)的技术特点和临床效果.方法 2007年4月至2008年12月,共有56例患者接受微创机器人非体外循环CABG.所有患者术前均有心绞痛症状,冠状动脉造影显示严重的前降支病变,10例患者合并有回旋支或右冠状动脉病变.其中25例患者有心肌梗死病史.心功能(NYHA分级)Ⅱ级45例,Ⅲ级11例,平均射血分数为57%±11%.所有患者肺功能良好,无胸膜炎和左侧胸腔手术史.术前常规行64排CT检查双侧胸廓内动脉(ITA)的解剖情况.共采用三种术式:(1)机器人单侧或双侧ITA游离并同期小切口非体外循环CABG;(2)全机器人非体外循环CABG;(3)对合并有回旋支或右冠状动脉局限性狭窄的患者,接受上述两种术式的一种后行分站式支架置入杂交术.行单支或多支CABG时于左侧胸壁第4肋间做长6 cm的小切121,直视、心脏跳动下行ITA和前降支的吻合;行全机器人非体外循环CABG时无需胸壁切口.术后以冠状动脉造影或64排CT评估桥血管的通畅性,并进行随访.结果 所有患者成功接受了上述手术.术中平均ITA桥血流量为(23.2±16.7)mL/min,无中转开放手术和手术死亡.ITA移植到前降支53例,双支桥3例,其中10例患者旁路移植后接受了回旋支或右冠状动脉的支架植入杂交术.术后复查未见桥血管狭窄或闭塞.结论 微创机器人非体外循环CABG手术效果确实、可靠,不破坏胸腔骨性结构、创伤小,是微创CABG的发展方向之一.
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非体外循环房间隔缺损封堵术50例临床分析
2001年7月至2004年7月,在经食管超声心动图(TEE)监测下,经右胸小切口施行房间隔缺损(ASD)封堵术50例,现将结果报告如下.
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不停跳冠状动脉旁路移植术联合同期肺切除术
目的 总结不停跳冠状动脉旁路移植术联合同期肺切除术的经验.方法 7例不稳定性心绞痛或心肌梗死合并可切除肺部病变患者,实施不停跳冠状动脉旁路移植术联合同期肺切除术.所有患者术前行冠状动脉造影证实不宜行冠状动脉成形术或支架植入术.采用胸骨正中切口,不停跳冠状动脉旁路移植术后行肺切除术.左上肺叶切除2例,右上肺叶切除1例,右上、中叶切除1例,右下肺叶切除1例,左侧肺减容术1例,双侧肺减容术1例.结果 本组无住院死亡,但有1例后期死亡.术后并发症包括1例胸骨哆开再次开胸固定、1例房颤.病理检查结果5例肺部恶性肿瘤、2例慢性阻塞性肺气肿.患者随访2～31个月,所有患者术后没有再次出现心肌缺血症状,1例行右肺上、中叶切除患者术后19个月出现局部复发.结论 胸骨正中切口不停跳冠状动脉旁路移植术联合同期肺切除术是安全有效的并能降低术后并发症.
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非体外循环下双侧乳内动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植术125例
目的 总结非体外循环下采用双侧乳内动脉Y型桥进行完全心肌血运重建的冠状动脉旁路移植手术125例的近期疗效.方法 2002年10月至2005年12月,完成125例不停跳非体外循环下双侧乳内动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植手术,术中采用带蒂半骨骼化的方法分别取材左、右侧的乳内动脉,将左、右乳内动脉端侧吻合成Y型桥;在非体外循环下,应用序贯吻合的方法进行冠状动脉搭桥手术.结果 全组125例患者共搭桥413支,平均搭桥支数3.3支/例.术中流量测定桥血管均通畅.全组患者无围手术期死亡.结论 非体外循环下双乳内动脉Y型桥的冠状动脉旁路移植手术是安全、有效的方法,可以实现全动脉化的完全心肌血运重建,又避免手术中对升主动脉的操作,近期效果满意.
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不同手术方式重建左前降支血运的效果
目的 比较使用非体外循环心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCAB)、微创小切口直视下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)和机器人辅助冠状动脉旁路移植术(RA-CAB)3种不同方式行左前降支(LAD)血运重建的围手术期效果.方法 2009年2月至2012年5月,接受单纯LAD血运重建患者102例,其中OPCAB组31例,MIDCAB组45例,RA-CAB组26例.MIDCAB手术方式为左胸小切口心脏不停跳冠状动脉旁路移植术,RA-CAB手术方式为da Vinci机器人辅助左乳内动脉(LI-MA)获取,左胸小切口心脏不停跳冠状动脉旁路移植术.结果 3组患者在术中旁路血管流量、搏动指数和围手术期死亡、心肌梗死、脑血管意外、再次血运重建、严重心脑血管不良事件(MACCE事件)、肾功能衰竭、再次开胸止血、新发心房颤动、纵隔感染以及术后并发症率上均无显著差异.相比OPCAB,MIDCAB和RA-CAB能显著减少输血率(4.4％对32.3％,P＜0.05；7.7％对32.3％,P＜0.05),其中RA-CAB更能显著缩短术后住院天数[(8.8±3.2)天对(12.4±7.7)天,P＜0.05)].MIDCAB与RACAB两组之间围手术期结果差异无统计学意义.结论 MIDCAB和RA-CAB治疗左前降支血管病变安全、有效、可行,围手术期效果满意,比OPCAB能显著减少血制品的使用,RA-CAB更能大大缩短术后住院天数,具有创伤更小、恢复更快的优势.
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高危冠心病患者体外和非体外循环冠状动脉旁路移植术近期疗效比较
目的 比较EuroSCORE≥7分的高危冠心病患者体外和非体外循环冠状动脉旁路移植手术治疗冠状动脉旁路移植效果的优劣.方法 2008年9月至2011年3月,145例EuroSCORE≥7分冠心病患者以抽签方式随机分为体外循环组(on-pump组,71例)和非体外循环组(off-pump组,74例),onpump组17例患者自愿选择非体外循环手术、6例未完成术后随访,均予以剔除;off-pump组2例选择体外循环手术、3例术中转on-pump、3例未完成术后随访,均予以剔除.终114例冠状动脉旁路移植冠心病患者入选,on-pump组48例,off-pump组66例.收集患者术前、术中及围手术期详细资料.术后进行1个月随访.结果 两组术前临床资料差异无统计学意义.两组乳内动脉应用率、正性肌力药物应用和IABP辅助方面相似,P＞0.05.而on-pump组与off-pump组相比,手术时间较长,但旁路移植支数更多,再血管化率更高[(3.71±0.55)支对(2.82±0.39)支],P＜0.05.两组在围手术期病死率和多种术后并发症方面差异无统计学意义,P ＞0.05.on-pump组比off-pump组术后24 h胸腔引流量[(875.0±134.2)ml对(589.4±102.5)nl]及输血量[(656.3±84.4)ml对(433.3±62.9)ml]明显增多,P＜0.05.术后1个月两组心功能、心绞痛症状及心脏超声指标,组间相比差异无统计学意义,P＞0.05.结论 高危冠心病患者,与OPCAB相比,on-pump CABG并未增加术后肾功能衰竭、神经系统并发症及肺损伤的发生,而再血管化更完全,但缺点在于术后出血多、血制品使用多.
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近端优先序贯技术在老年非体外冠状动脉循环旁路移植术中的应用
目的 探讨老年非体外冠状动脉旁路移植手术(OPCABG)中应用近端优先序贯技术的可行性及优越性.方法 2008年1月至2012年10月期间,72例65岁以上老年患者接受OPCABG手术,回顾性对比分析各项临床资料.患者分2组,近端优先序贯吻合组(序贯组)和常规吻合技术组(对照组).结果 序贯组患者心肌缺血(90.48±2.43) min,对照组(105.83±4.64) min,差异有统计学意义(P＜0.01).与对照组患者比较,序贯组ICU停留时间短(P＜0.05),术后输注红细胞量少(P＜0.05).两组间肌酸激酶同工酶(CK-MB)指标,术后24、72 h差异有统计学意义(P＜0.05).两组间肌钙蛋白I(TnI)术后6、24及72 h差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 近端优先序贯技术较常规OPCABG技术对患者的心肌损伤小,是一种安全有效的手术方式.
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CABG术后新发房颤的危险因素及预后分析
目的 探讨患者冠状动脉旁路移植(CABG)术后新发房颤(POAF)的危险因素及预后分析.方法 回顾性分析2006年2月至2012年11月516例CABG患者,按年龄分5组,分别为＜40岁组61例,40 ～ 49岁组97例,50 ～ 59岁组115例,60～ 75岁组140例,＞75岁组103例.分析不同年龄段和性别患者的POAF发生率、危险因素、冠状动脉病变特点及远期房颤复发率.结果 随年龄增加,POAF的患病率不断上升,同一年龄段男性患者的患病率均高于女性,但组内比较无统计学意义;年龄＜40岁组、40 ～ 49岁组患者患病多与吸烟、冠心病家族史、高血脂有关,60～75岁组＞75岁组患病多与高血压、糖尿病有关.随访24个月,不同年龄段患者房颤复发率明显不同,＞ 75岁患者复发率较高(21.2％);冠状动脉病变支数随年龄增加而增加,60 ～75岁组及＞75岁组患者多以开口病变为主.结论 CABG术后新发POAF的危险因素包括吸烟、肥胖、高血压、高血脂、高血红蛋白、糖尿病、冠心病家族史和冠状动脉病变支数.根据患者年龄、性别等特点进行针对性的综合干预,对预防术后新发POAF具有重要临床意义.
