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积极探索全力推进新型农村合作医疗工作
铜山县22个镇、347个行政村、农村人口104万余人.2004年度全县85.05万农民参加合作医疗,占农业总人口的81.76%.按照年人均30元的筹资标准,共筹集合作医疗基金2 550.15万元.其中省财政补助850万元、市财政补助170.1万元、县财政补助680.4万元,农民个人缴纳资金850.5万元,基金总到位率为100%.至2004年12月31日,全县累计补偿1 791 093人次,补偿总额2 385.96万元,合作医疗基金支出占当年基金总额的93.56%.2005年度全县86.35万农民参加合作医疗,较2004年增加1万余人,并仍按年人均10元的筹资标准,共筹集农民个人资金860万元.县级财政补助资金700余万元已列入年度财政预算,省、市两级财政补助资金已承诺足额、及时到位.
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利用 CHADx 模型对北京市16家医院的医院获得性问题的分析
医院获得性问题(hospital acquired conditions, HACs)是指患者在医疗卫生机构住院期间新发生的不良情况或疾病,其在各医院中普遍存在,会造成医疗资源浪费、医保基金支出额外增加,同时影响患者安全,导致医患之间的矛盾,造成医患关系恶化[1]。
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医保控费,引爆PBM大市场
1月27日,人力资源社会保障部与财政部联合下发《关于做好2015年城镇居民基本医疗保险工作的通知》,其中特别指出:“高度认识防范基金风险的重要性,基于医疗保险信息系统,建立和完善基金运行分析和风险预警机制,定期对基金运行情况进行分析,监控基金支出增速、基金结余等关键性指标,及时发现潜在风险.”
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浅析钦州市2006年医疗保险基金运行情况
2006年,钦州市基本医疗保险工作紧紧围绕全面建设小康社会、继续推进医疗保险制度建设的目标,用科学发展观统领全局,在"完善制度、强化管理、优化服务"上下功夫,在规范业务流程、提高管理服务效率、控制不合理费用上下力气,全市基本医疗保险基本实现了基金"以收定支、收支平衡、略有积累"的管理目标,继续保持安全平稳运行.
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市医保定点医院对离休干部门诊医疗消费存在的问题分析
医保基金的合理使用和如何既把握离休干部基金支出,又能充分满足离休干部看病就医,是不可忽视的话题.太原市共有医保定点医院97家,定点社区医疗机构107个,仅2009年就追回医院违规使用基金1 000余万元.就拿2007年四季度市医保离休干部门诊报销为例,4季度离休报销人数约3 738人,总金额约9 300 238万元,医院违规金额约105 022元,575人次,占15.38%;另外还有扣除患者的违规金额未记在内.
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市医保定点医院对离休干部门诊医疗消费存在的问题分析
医保基金的合理使用和如何既把握离休干部基金支出,又能充分满足离休干部看病就医,是不可忽视的话题.太原市共有医保定点医院97家,定点社区医疗机构107个,仅2009年就追回医院违规使用基金1 000余万元.就拿2007年四季度市医保离休干部门诊报销为例,4季度离休报销人数约3 738人,总金额约9 300 238万元,医院违规金额约105 022元,575人次,占15.38%;另外还有扣除患者的违规金额未记在内.
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新式医疗保险支付方式渐行渐近
2005年以来,社会上有关"看病难"、"看病贵"的谴责声越来越大,这使得医疗卫生事业深化改革的紧迫感更强,特别是当医疗保险统筹基金也开始面临基金紧张的压力时,其必然采取一系列增加基金收入、控制基金支出的政策.
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2006年东部地区新型农村合作医疗运行情况分析
东部地区新型农村合作医疗发展速度较快,筹资水平和受益面均高于全国平均水平,参合农民住院费用相对较高,流向县级及以上医疗机构的住院病人所占比重高于中西部地区,因此,东部地区要合理分流参合病人,控制医疗费用的不合理增长.
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我国东部地区新型农村合作医疗运行情况分析
东部地区新型农村合作医疗发展速度较快,筹资水平和受益面均高于全国平均水平,参合农民住院费用相对较高,流向县级及以上医疗机构的住院病人所占比重高于中西部地区,因此,东部地区要合理分流参合病人,控制医疗费用的不合理增长.
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医疗保险基金的预算管理
镇江实施新型医疗保险10年来,积极探索运用基金预算管理来控制风险的办法,并围绕这个全新的课题,不断创新,逐步摸索出医疗保险基金预算管理的具体实施途径,即将基金收支预算与医疗保险费用结算有机结合,将宏观刚性预算与微观弹性决算有机结合,收到了良好的效果.自2001年以来,镇江实现了医疗保险基金收入与地方经济、职工收入同步增长;医疗费用、基金支出与基金收入同步增长.实现了统筹基金收支平衡,个人账户按实结余,风险基金按章提留的良好局面.从根本上扭转了1995-1997年统筹基金挤占个人账户的结构性不平衡和1998-2000年基金双结余而医患矛盾较为突出的被动局面.在控制医疗保险基金支出总量的同时,对医院医疗服务的补偿更为合理,患者对医疗保险制度更为满意.
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关于门诊特殊病种医疗保险管理的探讨
城镇职工基本医疗保险制度实行统筹基金和个人账户相结合,是一项重要的制度创新.目前,比较普遍采用的"统账结合"模式是,门诊费用主要由个人账户支付,个人账户不足支付时,由个人自付;住院费用主要由统筹基金支付;同时,将部分需长期在门诊治疗且花费较大的治疗项目和慢性病纳入门诊特殊病种的管理范围,由统筹基金支付一定比例的医疗费.这样做,较好地解决了门诊特殊病种患者个人负担问题,同时,又减少了因"门诊挤住院"导致统筹基金支出增加的现象.但由于门诊特殊病种的多样性、医疗消费的不确定性等原因,使门诊特殊病种管理成为各地研讨的一个难点问题.本文结合工作体会,从以下三个方面谈点看法.
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强化医保费用的结算与稽核
医保基金的安全涉及千家万户的利益,一旦出现风险必将影响到参保人员医疗费用的及时兑现.通过医保医疗管理实践,笔者认为在医保基金支出方面存在风险的主要原因为:一是参保人员追求自身利益大化;二是定点医疗机构追求利润大化;三是医保政策制订与调整中出现的失误.
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凉城县新型农村合作医疗门诊统筹进展分析
一、背景2006年,内蒙古凉城县新型农村合作医疗(以下简称新农合)试点开始,为兼顾受益面,调动农民参合积极性,设置了大病统筹加门诊家庭账户的补偿模式.随着新农合的不断运行,家庭账户模式的弊端逐渐显现,农民小病不去治疗,门诊基金大量沉淀,2009年凉城县门诊家庭账户基金310.87万元,到年底基金支出总额为176.75万元,结余134.12万元.大量资金沉淀,不能得到有效利用,与制度设计的初衷相违背.2008年,国务院召开全国新型农村合作医疗工作会议,基本否定了家庭账户,推行门诊统筹.门诊统筹模式是指将门诊的补偿费用集中起来由新农合门诊统筹基金统一支付,用来补偿门诊医疗费用,其优点是提高农民互助共济的意识,鼓励及时就医.2010年,凉城县在部分乡镇试点门诊统筹补偿模式.
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七招做好新农合总额预付管理
实施新农合支付方式改革对完善新农合制度、控制医药费用不合理增长、推进县级公立医院改革、深化基层医疗卫生机构综合改革等具有深远影响.近年来,浙江省龙游县探索新农合总额预付精细化管理,并强化了管理保障措施.经过测算,2011年,新农合总额预付支付方式改革为参合患者节省医疗费用支出500余万元,节省基金支出230余万元;新农合县内定点医院住院人次占总住院人次的85.6%.
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病人"倒流"现象值得深思
近年来,江西省丰城市出现了住院病人增长较快的现象,市外就诊的病人增长尤其迅猛.2012年1～6月份,市外住院患者达5202人,比去年同期增长25%.出现这种现象带来的后果是,首先住院病人的医疗费用明显增加.2012年1～6月,市外住院患者的次均医疗费用为10297元,比去年同期增长58.3%.而我市市级的次均住院费用为4310元,比去年同期负增长24.8%;其次,新农合基金的风险加大,新农合的实际补偿比难以提高.2012年1～6月份,市外住院患者的基金支出达1913.1万元.比去年同期增长88%.
