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双支架限制性分流术治疗经颈静脉肝内门体静脉分流术后顽固性肝性脑病二例
例1患者男,45岁,因呕血、黑便于2009年3月在当地医院诊断为“乙型肝炎后肝硬化失代偿、食管胃静脉曲张破裂出血”。随后2年内患者反复发作呕血、黑便。2011年5月患者于外院行“脾切除术+贲门区选择性双重断流术”,1个月后患者再发呕血、黑便。2011年7月于南京大学医学院附属鼓楼医院行经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt ,TIPS),术中植入直径10 mm覆膜金属支架1枚。2013年6月定期复查时发现支架近端狭窄,未做进一步处理,仍定期复查。2014年2月患者再发呕血、黑便,入院检查提示食管胃静脉曲张破裂出血、支架近端完全闭塞,行T IPS再通术。术中在原支架内再次置入直径10 mm裸金属支架1枚,造影见支架内血流通畅(图1),支架置入前后直接门静脉压分别为29.5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和17.0 mmHg。患者于术后第5天顺利出院。出院后1周,患者出现性格改变,嗜睡,不能认识家人,大小便失禁。体格检查示定向力、计算力减退,扑翼样震颤阳性,血氨为89μmol/L ,给予口服乳果糖,静脉滴注支链氨基酸及L‐鸟氨酸‐L天冬氨酸,白醋灌肠等治疗,上述症状改善后出院。患者出院后仍间断出现睡眠时间倒错、神智淡漠等,后逐渐加重,出现昏睡、呼之不应,血氨为220μmol/L ,给予上述针对肝性脑病的处理后患者仍嗜睡,不能认识家人,遂于2014年4月18日经颈内静脉置入直径7 m m球囊至T IPS支架内,患者意识逐渐恢复正常,4 d后拔出球囊。自球囊拔出后患者再次出现肝性脑病症状,经近1个月积极的内科保守治疗,患者亦未能完全康复,遂于5月20日行双支架限制性分流术。在颈内静脉穿刺成功后,将 Rups‐100外鞘管在导丝的引导下送入 T IPS分流支架内,沿导丝在前次的T IPS支架内置入6 mm ×40 mm裸金属支架1枚,并用Rups‐100外鞘管阻止支架移位,然后在裸金属支架内置入10 m m ×80 m m覆膜金属支架,使裸金属支架固定在覆膜支架外以限制其完全张开,再用直径为6 mm的球囊扩张支架,使两支架完全贴合,防止裸金属支架移位。术毕造影,见支架上段血流明显变细,并可见门静脉右支显影(图2),限制性分流支架置入前后门静脉压分别为14.0 mmHg 和19.0 mmHg。术后患者肝性脑病相关症状逐渐改善,并于术后2周完全康复出院,随访至截稿,患者未再发作肝性脑病。
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药物涂层球囊治疗急性冠脉综合征的系统评价
目的:系统评价急性冠脉综合征患者应用药物涂层球囊的疗效和安全性.方法:计算机检索Pubmed、Cochrane图书馆、EMbase、中国知网、万方数据库和中国生物医学数据库,由2名研究员独立按照纳入排除标准进行文献筛选和资料提取.结果:纳入DEB-AMI、Besic KM等、PEBSI共3项随机对照研究,其药物涂层球囊联合裸金属支架治疗的靶病变血运重建率分别为23.9%、19.5%、1.8%,主要不良心脏事件率分别为23.9%、24.4%、3.6%.此外纳入PAPPA、Ho HH等、Mahmood Zuhdi AS等、Nanolute共4篇队列研究,单纯药物涂层球囊治疗的靶病变血运重建率分别为3%、0、1.2%、5.2%.结论:药物涂层球囊可作为急性冠脉综合征的有效治疗方案,但其佳治疗方案尚需更多大样本随机研究数据支持.
关键词: 药物涂层球囊 急性冠脉综合征 经皮冠状动脉介入治疗 裸金属支架 -
药物洗脱支架的研究进展
药物洗脱支架(DES)通过包被于金属支架表面的聚合物携带药物,在支架置入病变部位后,缓慢释放至局部血管壁而发挥持续高效的生物学效应.根据多项国际多中心研究结果,药物洗脱支架不但能够减少主要心血管事件(MACE),还能明显降低再狭窄率[1],具有良好的应用前景.但至今相关的临床试验规模均较小,临床结局均列为第二终点,只有较少的临床试验反映了远期临床预后.本文归纳DES的分类及特点,并对DES及裸金属支架(BMS)的重要的临床试验进行比较分析,讨论了DES的局限性和存在的问题.
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经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路手术的对比研究进展
自从经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)用于治疗冠心病以来,关于外科冠状动脉旁路移植手术(coronary artery bypass grafting,CABG)和PCI两种血运重建策略的相对益处一直是学术界争论的焦点.裸金属支架(hare metal stent,BMS)时代的大量研究显示,PCI与CABG的死亡与心肌梗死(myocardial infarction,MI)发生率相当,CABG组脑血管事件高于PCI组,但PCI的再次血运重建率高于CABG.然而这些研究不是在现代药物和血运重建技术基础上进行的,因此对目前的临床实践指导意义有限.近年来,药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)在临床上的广泛应用,显著降低了支架内再狭窄的发生率和再次血运重建率.
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裸金属支架与PTFE-覆膜支架行TIPSS治疗门静脉高压症患者临床疗效对比研究
目的 使用裸金属支架(BMS)和聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架行经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术(TIPSS)治疗门静脉高压症患者临床疗效和技术设备成本对比分析.方法 2010年5月~2015年6月对163例门静脉高压症患者行TIPSS术,患者平均年龄为(56±12)岁,女性占32.9%.其中接受BMS支架80例,接受覆膜支架83例.结果 本组技术成功率为97.5%,术后门体梯度压从(16.1±4.8)mmHg下降至(5.1±2.1)mmHg;两组技术成功率和门体梯度压降无显著性差异;Kaplan-Meier分析显示,两组14 d、6 m和2 a一期支架通畅率存在显著性差别,其中PTFE-覆膜支架组通畅率高;两组1 a生存率和肝性脑病发生率无显著性差异;金属支架和覆膜支架总成本分别为66570元和70455元.结论 TIPSS术是一种安全、有效的治疗门静脉高压症的方法.裸金属支架和PTFE-覆膜支架均具有良好的技术和临床效果,并发症发生率低.
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覆膜和裸金属支架姑息性治疗远端恶性胆管梗阻的meta分析
目的 对比自体膨胀式覆膜金属支架(CSEMS)与自体膨胀式裸金属支架(USEMS)姑息性治疗远端恶性胆管梗阻的利与弊.方法 检索MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library、web of knowledge、CBM、CNKI、VIP和万方数据库.纳入从1994年1月-2013年5月发表的比较CSEMS与USEMS的随机对照实验(RCT)并进行文献质量评价.运用RevMan 5.2软件对其进行meta分析.结果 12个RCT符合研究标准,包含1 296个研究对象.CSEMS与USEMS在置入后3、6及12月支架通畅率比较差异无显著性(P>0.05).两组发生胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、穿孔、出血、复发胆管梗阻及病人住院时间与生存期方面比较差异无显著性(P>0.05).与USEMS相比,CSEMS肿瘤长入的概率显著降低(OR =0.15;95% CI 0.05~0.45;P<0.01),但肿瘤过度生长的概率显著增高(OR=1.87;95% CI 1.06~3.30;P<0.05),更易发生支架移位(OR=9.91;95% CI 2.98~32.95;P<0.01).结论 与USEMS相比,CSEMS能够显著降低远端胆管恶性梗阻病人肿瘤长入的概率,但提高了肿瘤过度生长及支架移位的概率.CSEMS未能提高支架在3、6及12月的通畅率,也不能延长病人的生存时间,未能降低病人发生并发症的概率.
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PTCA和BMS置人术对冠心病患者血液中ET、SOD-1和TNF的影响及临床意义
冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)是目前西方国家引起死亡的主要原因[1],也是引起我国心脏病患者死亡的首要病症.作为治疗CHD的现代综合治疗手段的经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty,PTCA)和裸金属支架(Bare-mental Stent,BMS)置人术开创了CHD诊断和防治的新纪元[2].但PTCA所致血管再狭窄(Restenosis,RS)和BMS置入术引发的亚急性血栓形成和支架内再狭窄( In-stent Restenosis,ISR)[3],使其在治疗CHD过程中面临着长期挑战.因此,及早检测PTCA和BMS置人术后血液中一些特异性物质水平变化,对制定预防和治疗CHD措施显得尤其重要[4].已有研究[5,6]表明,内皮素( Endothelin,ET)、超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase,SOD)或肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor,TNF)的合成、分泌异常参与了CHD的始动环节和发病过程,所以研究PTCA或BMS是否引起ET、SOD和TNF水平变化,对于认识CHD患者介入治疗后的病理生理过程及预后评估有重要价值.本研究通过对CHD患者PTCA或BMS置入术前后血浆ET、血清SOD-1和TNF水平的检测,评价PTCA或BMS对这三种活性物质水平的影响及其临床意义.
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无保护左主干病变介入治疗的支架选择—BMS还是DES?
许多循证医学研究显示,经皮冠状动脉支架术(percutaneous coronary implantation procedure,PCI)(包括药物洗脱支架植入术和裸金属支架植入术)是治疗无保护左主干病变的一种安全、有效的方法.但临床治疗上同时也发现两种支架的明显不足之处.如何选择支架,使得无保护左主干患者获得大收益/风险比是值得仔细考虑的问题.
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雷帕霉素药物涂层支架对家猪冠状动脉NF-κB影响的研究
目的 探讨核因子-κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)mRNA和蛋白是否参予介入后支架内再狭窄(in-stent restermosis,ISR)的发生发展以及雷帕霉素药物涂层支架(rapamycin during stent,RES)是否影响NF-κB mRNA和蛋白表达.方法 将裸金属支架(bare metal stent,BMS)和RES按支架:动脉比率(直径1.1~1.2:1.0)随机植入猪冠状动脉前降支或回旋支,1个月后行冠状动脉造影并取材,冠脉定量造影术(quantity of coronary artery,QCA)分析平均血管直径、晚期血管丢失和径向狭窄,血管组织标本嗜伊红染色后测定支架血管段冠状动脉内膜大厚度、内膜面积和支架段内血管腔面积,Rt-PCR检测NF-κB mlkNA表达和Western blotting检测NF-κB蛋白表达.结果 ①与BMS组相比较,RES组平均血管直径显著改善(P<0.05),而晚期血管丢失和径向狭窄均显著减少(均P<0.05).②BMS组和KES组均可见内膜完全覆盖支架,BMS组支架段内内膜大厚度和内膜面积均显著大于RES组(均P<0.05)、血管腔面积显著小于RES组(P<0.05).③正常血管段可见NF-κB mRNA和蛋白微量表达,与此相比,BMS组和RES组血管段NF-κBmRNA和蛋白表达均显著增强,不过,RES组血管段NF-κB mRNA和蛋白显著低于BMS组血管段.④内膜面积与NF-κB mRNA(r=0.349,P=0.001)和蛋白(r=0.417,P=0.001)呈显著正相关.结论 NF-κB可能介导ISR进程,BMS可能通过促进NF-κB导致ISR而RES则可能通过抑制NF-κB减轻ISR.
关键词: 裸金属支架 雷帕霉素药物涂层支架 核因子-κB 支架内再狭窄 -
紫杉醇慢速释放支架植入术后血小板功能的变化
本文探讨紫杉醇慢速释放支架对患者血小板功能的影响.对42例单支病变冠心病患者分别植入紫杉醇慢速释放支架或裸金属支架,于术前、术后10min,术后6h采集冠状窦血,放免法测定血浆血小板GMP-140及TXB2浓度.结果表明,紫杉醇慢速释放支架植入后血小板激活较裸金属支架明显,提示加强抗血小板治疗是必要的.
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在急性冠脉综合征患者中比较药物洗脱支架和裸金属支架治疗无保护左冠状动脉主干病变
1 文献来源Tamburino C, Di Salvo ME, Capodanno D, et al. Comparison of drug-eluting stents and bare-metal stents for the treatment of unprotected left main coronary artery disease in acute coronary syndromes [J]. Am J Cardiol, 2009,103(2) : 187-193.
关键词: 药物洗脱支架 裸金属支架 急性冠状动脉综合征 无保护左冠状动脉主干病变 -
阿托伐他汀致横纹肌溶解并发多器官功能衰竭1例
患者,女,89岁.因胸痛、胸闷3 h于2007年12月25日入住我院心内科,诊断为非ST段抬高型心肌梗死.12月28日冠脉造影示:左前降支近端95%狭窄,左回旋支中端80%狭窄,右冠状动脉远端90%狭窄,于左前降支植入裸金属支架1枚,术后服用阿托伐他汀20 mg,每晚1次;
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冠状动脉介入治疗发展40年回顾及展望
冠状动脉的介入治疗以其安全性、微创性、简单化的特点成为冠状动脉治疗发展的重点.从1977年第一次进行的冠心病球囊扩张治疗开始,冠状动脉介入治疗至今已过40年.40年间,冠状动脉的介入治疗方法日新月异,其中经历了4次主要的革命性发展.本文就40年来的冠心病介入治疗及支架发展过程进行综述,并对今后冠心病介入治疗的发展方向进行展望.
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生物可吸收支架的利弊之争
近期,由于美国FDA批准了首个完全生物可降解支架及TCT2016会议上公布了ABSORB II3年的随访结果,关于生物可吸收支架的利弊之争已成为介入心脏病界讨论的热点。本文主要从生物可吸收支架的优势及不足之处进行总结。
关键词: 生物可吸收支架 经皮冠状动脉介入治疗 裸金属支架 药物洗脱支架 -
临床应怎样应用药物洗脱支架?
近期的研究表明,与接受裸金属支架(BMS)的患者相比,接受药物洗脱支架(DES)置入的患者晚期血栓的发生率增加.心血管造影和介入学会(SCAI)近期针对晚期血栓的问题向心血管介入医生提供了切实可行的建议[Catheter Cardiovasc Interv,2007,69(英文)]
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药物洗脱支架与冠状动脉侧支循环的功能
瑞士Meier等发现,与置入裸金属支架(BMS)的患者相比,置入药物洗脱支架(DES)的患者侧支循环的功能下降30%~40%.因此,一旦支架血栓导致急性心肌梗死,接受DES的患者的危险性更高[J Am Coll Cardiol,2007,49:15-20(英文)]
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紫杉醇慢速释放支架对血管内皮再生及血小板激活的影响
目的:研究紫杉醇慢速释放支架对血管内皮再生及血小板激活的影响. 方法:杂种犬3只,经麻醉后行血管造影,选择血管直径为3 mm的直血管段在远端及近端分别植入直径为3 mm的TAXUSTM支架及裸金属(NIR)支架. 术后饲养30 d,行血管造影后取标本行扫描电镜检查. 结果:术后30 d血管造影TAXUSTM支架及NIR支架均无管腔丢失. 扫描电镜显示TAXUSTM支架内皮覆盖不完整,有大量血小板黏附聚集. NIR支架内皮覆盖完整,未见血小板黏附聚集. 结论:TAXUSTM支架内皮再生较NIR支架缓慢,有明显的血小板激活. 植入TAXUSTM支架的患者应进行更为严格的抗血小板治疗.
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西宁地区再灌注治疗策略对ST段抬高急性心肌梗死患者预后的影响
目的:观察ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者再灌注治疗策略对STEMI患者预后的影响.方法:选取2014年2月-2014年12月来我院就诊的STEMI患者238例,根据目前PCI诊疗指南和患者的意愿,分为PCI组,单纯溶栓药物组,比较不同再灌注策略对STEMI患者预后的影响.结果:①所有入选患者,随访6个月PCI组210例中死亡9例(4.29%),单纯溶栓药物组28例中死亡5例(32.14%),两组比较组间差异有统计学意义(P<0.05);D2B时间中位数110min;②PCI组发生脑卒中(脑梗死和脑出血各1例)和消化道出血2例.单纯溶栓药物组无脑卒中和消化道出血发生,两组脑卒中和消化道出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05).结论:西宁地区多数STEMI患者选择PCI;但D2B时间较长,D2B<90min比例较低;与单纯溶栓药物治疗相比,PCI更能改善STEMI患者的预后.