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系统综述和Meta分析
系统综述(systematic review)[1]是一种按照既定纳入标准广泛收集某医疗卫生问题的相关研究,而后严格评价其质量,并进行定量合并分析或定性分析,得出综合结论的研究方法.Meta分析[1](meta-analysis)是用于比较和综合针对同一科学问题研究结果的统计学方法,其结论是否有意义取决于纳入研究的质量,常用于系统综述中的定量合并分析.过去的20年,系统综述和Meta分析在医学领域的应用越来越普遍,方法学和统计学也有了长足的发展.本文结合实例就系统综述和Meta分析的步骤和方法做简要论述.
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经典有机磷农药中毒抢救方法的应用近况
有机磷农药中毒解救一般通过洗胃或清洗皮肤、头皮、头发等消除毒物,应用阿托品和解磷定.有机磷中毒中阿托品的应用非常重要,阿托品可对抗乙酰胆碱的M受体样作用,但对于阿托品化标准近来各有说法;至于解磷定的应用近国外报道的也很多,本文基于国外随机对照试验(RCTs)及系统综述(SR)的结果对阿托品化标准和解磷定的应用作一介绍,以供临床医师和药师参考.
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降脂治疗新理念——2013年美国心脏病学院和美国心脏学会“成人降胆固醇治疗指南”评述
2013年岁末,美国心脏病学院和美国心脏学会(American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA)联合颁布了《2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南》[1].指南中的建议是基于对近期发表的高质量的临床试验研究的全面、细致的综述和分析,以ASCVD为研究终点的随机对照临床试验(RCT)、系统综述和RCT荟萃分析为主要证据来源.新指南的终目标旨在指导临床医生治疗血胆固醇降低心肌梗死(MI)、卒中和死亡等动脉粥样硬化性心血管事件的风险.因此,新指南的重点不在胆固醇水平的检测和处置,而在识别已经存在ASCVD的患者或ASCVD高危者,阐述有效的治疗是对那些有可能获益的人群进行的降低血胆固醇治疗.
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中国血流感染住院病死率的系统评价和meta分析
目的:了解我国血流感染(bloodstream infection,BSI)住院期间的病死率及其长期趋势.方法:系统检索<中国生物医学文献数据库>(CBM)、<中国期刊全文数据库>(CNKI)及<中文科技期刊数据库>(VIP)收录的"核心期刊"中1990年至2008年8月发表的文献,选择报告了BSI住院病死率的无对照观察性研究,摘录有关信息,用广义倒方差模型进行meta分析.结果:共纳入72篇文献,加权合并的BSI病死率为28.7%(95%CI:27.2%～30.3%),各个研究之间存在较大的异质性.普通住院患者BSI的病死率为20.7%(95%CI:17.8%～24.0%),烧伤、血液病和/或恶性肿瘤以及重症监护室的患者BSI病死率更高,而在新生儿病房、肝病及糖尿病患者中则相对较低.医院BSI病死率为26.8%(95%CI:22.4%～32.0%),明显高于社区BSI的病死率.近几十年来,BSI住院病死率呈下降趋势.结论:我国BSI住院病死率较高,但从长期来看呈下降趋势.
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中药治疗糖尿病足溃疡随机对照试验的系统评价
目的 评价中药治疗糖尿病足溃疡的疗效和安全性.方法 采用循证医学系统评价的方法.检索策略:电子检索数据库MEDLINE、CNKI、VIP、CBM、Cochrane图书馆(2010年第3期).检索日期截止2011年1月31日.纳入标准:中药与安慰剂对照、不治疗、局部或全身使用抗感染药物比较治疗糖尿病足溃疡的随机对照试验(RCT).试验组和对照组均允许采用西医常规治疗.资料提取与分析:两人独立提取资料,采用Cochrane协作网提供的软件RevMan 5.0.17进行资料分析.结局的效应指标为相对危险度( relative risk,RR)或均数差(mean difference,MD),均以95％可信区间表示.结果 纳入的14篇研究涉及893名糖尿病足溃疡患者用于评估.纳入的2篇英文文献质量较高,中文文献质量普遍偏低.在溃疡愈合率＞50％上:中药结合常规治疗组优于常规治疗组( RR:1.33；95％ CI[ 1.04,1.70]),中药结合常规治疗优于西药结合常规治疗组(RR:1.38；95％CI:[ 1.14,1.67])；在溃疡完全愈合上:中药结合常规治疗组优于西药结合常规治疗组(RR:1.89；95％ CI:[ 1.42,2.51])；在溃疡愈合时间(周)上:中药治疗结合常规治疗优于安慰剂结合常规治疗(MD:-3.30；95％ CI:[-4.03,-2.57]).中药治疗未发现严重不良事件.结论 目前证据表明中药对糖尿病足溃疡愈合可能具有潜在的疗效,需要设计更为严谨的大样本临床试验进行验证.
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从肝肾论治围绝经期失眠的临床疗效Meta分析
目的 系统评价围绝经期失眠从肝肾论治的临床疗效及安全性.方法 检索PubMed,EMbase,中国知网,万方及维普5个数据库,检索时限从建库至2016年4月,纳入有关从肝肾论治围绝经期失眠的随机对照试验.由2名研究者按纳入排除标准独立对文献筛检、提取资料、文献偏倚风险评价.使用RevMan5.3软件进行Meta分析.结果 纳入9个随机对照试验,包括678例患者.Meta分析结果显示:肝肾论治组临床有效率高于对照组(RR=1.30,95%CI[1.11,1.52],P<0.05).通过运用匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)显示,肝肾论治组与对照组在治疗后睡眠质量上有显著差异(SMD=-1.16,95%CI[-2.12,-0.20],P<0.05),但在SPIEGEL量表评分上2组无统计学差异.有5个研究发生了不良反应,其中肝肾论治组的不良反应发生率低于对照组,其差异有统计学意义(RR=0.09,95% CI[0.04,0.22],P<0.05).结论 Meta分析结果表明,从肝肾论治围绝经期失眠具有显著的临床疗效,且不良反应少.
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针刺治疗脑卒中后肌痉挛的系统综述与Meta分析
目的：评价针刺治疗脑卒中后肌痉挛的疗效和安全性。方法计算机检索国内外6大数据库。纳入针刺与非针刺比较的随机对照试验。两位研究人员独立进行文献筛选、资料提取和纳入研究质量评价，质量评价采用 Cochrane 协作网的偏倚风险评估工具。使用 RevMan5．3进行数据分析，计量资料计算均值差（MD）及其95％可信区间（CI）。结果共纳入29篇文献。7个研究存在高偏倚风险，其余均具有偏倚风险不清楚的条目。在缓解肢体痉挛程度方面，针刺优于康复训练（－0．40[－0．68，－0．12]），在治疗4周及8周后未明确痉挛部位的研究中，针刺联合康复训练优于单用康复训练（－0．31[－0．50，－0．11]、－0．41[－0．54，－0．28]）；治疗4周后，针刺联合常规治疗较优于康复训练联合常规治疗（－0．96[－1．73，－0．19]），针刺联合康复训练与常规治疗优于康复训练与常规治疗（－0．57[－0．80，－0．34]）；治疗6个月后，针刺联合神经阻滞治疗与康复训练优于神经阻滞治疗与康复训练（－0．63[－1．12，－0．14]）；针刺联合神经阻滞治疗优于神经阻滞治疗（－0．70[－1．08，－0．32]）。在改善肢体活动程度方面，针刺单独使用、针刺联合康复训练、针刺联合常规治疗与康复训练治疗后1周及4周、针刺联合神经阻滞治疗疗效优于对照组。结论针刺疗法有助于改善脑卒中后肌痉挛患者的肢体痉挛程度、肢体活动能力及日常生活能力，但各亚组间结论不一致，期望今后开展更多明确痉挛部位、多个测量时点的高质量随机对照试验以进一步验证其疗效。
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系统综述结果部分的报告
系统综述的发表数量呈逐年上升的趋势,无论是西医学,还是传统医学,对高质量的系统综述的要求愈加明显.系统综述结果部分的报告是承接统计分析,呈示分析结果,推导结论的重要内容,报告的逻辑性、准确性和完整性均不可或缺.对科技实例进行详细解析后可知,系统综述的结果报告部分的写作,可从在系统综述中研究筛选过程、纳入研究特征描述、偏倚风险评估、数据综合、Meta分析的报告以及其他分析描述报告等几个方面分别进行阐述.
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医疗干预措施系统综述中结果概要表简介
结果概要表（Summary of findings table，SoF table）以简单清晰的表格形式呈现系统综述的主要结果，有助于临床医生或医疗卫生决策者从系统综述中迅速理解和获取重要的发现，通过权衡利弊，作出合理的医疗决策。利用结果概要表有助于对证据的理解和使用，促进循证的临床实践。就《Cochrane系统评价员手册》中结果概要表的内容、特点、制作方法进行介绍，并通过一个实例进行解读，便于临床医生的理解和使用。
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系统综述或Meta分析的样本量估算--试验序贯分析
临床试验重复性原则要求恰当的样本量估算，达到统计学要求的把握度。同样，在系统综述或Meta分析中，当纳入的试验数目较少或纳入试验总的样本量较小时，往往会因为随机误差的影响而夸大干预措施的疗效。通过实例简要介绍一种系统综述或Meta分析样本量估算的软件和方法，通过应用试验序贯分析（TSA）来调整随机误差，并估算系统综述或Meta分析所需的样本量。
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对系统综述讨论与结论部分报告的探讨
根据Cochrane系统综述手册以及系统综述和荟萃分析优先报告条目(PRISMA声明)2个系统综述的国际报告规范,介绍系统综述在讨论和结论部分应报告的内容,包括对证据主要结果的概括、对结果的解释、对证据质量的评价、对证据偏倚或局限性的探讨、与类似研究或系统综述的比较以及对未来临床实践和未来科研的意义几个部分.分析目前国内发表的中医药系统综述在讨论与结论部分存在的问题,包括讨论和结论的内容过于简单、讨论的内容与结果重复、讨论的内容与主题无关、结论用词不谨慎等.针对当前存在的问题以及中医药系统综述的特点,指出系统综述在下结论时应该客观、慎重,并结合干预措施的特征和原始研究的质量,为临床实践和未来研究提出建议.
关键词： 系统综述 Cochrane系统综述手册 Prisma声明 报告规范 -
如何提出好的系统综述问题
随着循证医学的发展,在制定卫生政策和临床决策的过程中,越来越强调证据,而不仅仅是临床经验.高质量的系统综述为循证医学决策提供了可靠的证据.为了紧密联系临床并终服务于临床实践,在提出制作系统综述问题时,可根据"PICOS"(研究对象,干预措施,对照措施,结局指标,研究设计方案)5个要素,将复杂的临床治疗问题转化成为研究可以回答的问题.
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国内中文期刊发表的中医药系统综述和Meta分析文献质量再评价
目的 评价国内中文期刊发表的中医药系统综述和Meta分析文献的方法学质量和报告质量,并与以往发表的系统综述质量评价结果进行比较.方法 计算机检索中国知网(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方期刊论文数据库,检索时间自各数据库建库截至2011年12月,鉴定所有以中医药疗法作为干预措施的治疗性系统综述和Meta分析文献,按照系统综述方法学质量评价AMSTAR量表的11个条目和国际报告规范PRISMA声明的27个条目提取相关信息并对其方法学和报告质量进行评价.结果 共获得666篇中医药系统综述和Meta分析发表文献,文献数量呈逐年上升趋势.方法 学质量评价结果显示多数文献方法学质量不高,且方法学质量高低与发表年代无关(P=0.121);2007年以后发表的系统综述和Meta分析文献与以往相比,在报告题目、纳入文献质量评价、研究选择过程及文献检索方面有所改进,但存在缺乏前期研究方案、未说明相关利益冲突、未提供排除的研究文献清单、采用复合结局指标等问题.结论 国内中文期刊发表的中医药系统综述和Meta分析文献的质量仍然有待提高,应加强对从事中医药系统综述的科研人员的方法学培训.
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中医药治疗性传统综述的质量评价——以中医药治疗糖尿病肾病为例
目的 对目前中医药治疗糖尿病肾病传统文献综述进行质量评价,探讨存在的问题,为方法学改进提供依据.方法 按照临床流行病学、循证医学的方法和原则,参考meta-分析国际报告的18条标准,自制资料提取表.对1989年1月-2005年6月期间中文期刊发表的中医药治疗糖尿病肾病的传统综述性文章进行质量评价.结果 本研究共纳入符合标准的传统综述108篇.作者数为1人的占38%;99%的传统综述没有明确的目的;所有文章均未交待资料的来源和所引用的参考文献标准,缺乏对引用文章的设计类型和真实性的质量评价.结论 传统综述研究目的不够明确,论述的范围较广;由于缺乏明确的纳入标准,可能存在选择性偏倚、引用偏倚和发表偏倚;对所引用的研究资料缺乏定量或定性综合,导致结论的立论依据不足.
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电流感觉阈值测定在糖尿病周围神经病变早期诊断中的应用
糖尿病周围神经病变(DPN)主要由慢性高血糖引起,是糖尿病常见的慢性并发症之一,国内外报道的DPN的发病率为27.4％～81.6％[1,2],文献报道的巨大差异与诊断方法及工具的选择不同有关.近期一篇关于各危险分层系统的系统综述明确,DPN是发生糖尿病足溃疡的主要危险因素[3].国外亦有相关文献报道DPN是终导致下肢截肢的危险因素[4],对高危糖尿病神经病变患者早期运用合理的干预方法可以使溃疡的发生率降低60％,使截肢的发生率降低85％[5].因此,目前急需一种对DPN早期诊断较为敏感、可靠的检测方法.通过对DPN深入研究并与其他诊断工具进行对比,发现电流感觉阈值(CPT)可对DPN的早期诊断有益.现对其应用情况综述如下.
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化疗后1个月的外周神经病变发病率为68%
首个关于化疗诱发的外周神经病变(CIPN)的发病率和患病率的系统综述和meta分析发表于Pain杂志，作者共纳入涉及4179名接受任何类型化疗的成年患者的31项前瞻性观察研究。在这4179名患者中，1960名发展为CIPN。从化疗结束开始，CIPN患病率在第1个月为68%，在6个月及以后为30%。然而各项研究间的比较受限于评估CIPN时所使用的工具不同，该meta分析为CIPN的患病率提供了的有益的评估数据。
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Meta-分析的方法学局限性及其适用领域
人群研究,尤其是临床研究需要重复,但重复研究往往会产生不一致的研究结果,采用系统综述及时综合分析同一问题相关研究便成为循证决策的基础,系统综述中可以对原始研究数据实现统计合并的Meta-分析已在越来越多领域得到广泛应用.但Meta-分析本身存在局限性,是否适用于所有类型研究的统计合并,尚存争议.有鉴于此,本文在介绍系统综述步骤和Meta-分析基本原理及统计合并计算步骤的基础上,进一步分析Meta-分析的误差来源,解释随机效应模型与固定效应模型的区别,旨在引导人们客观理解Meta-分析的方法学局限性,审慎使用Meta-分析,在进行临床决策时审慎解读Meta-分析结果,尤其是基于随机效应模型的统计合并.
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短暂性脑缺血发作后再发卒中的预测方法
短暂性脑缺血发作(Transient Ischemic Attack,TIA)是缺血性脑卒中的一个类型,同时也是脑卒中的重要危险因素.既往研究显示,在TIA后卒中的发生率很高,特别是在TIA发生后90d内,发生卒中危险为9.5%～14.6%[1].因此,TIA一直以来被视为神经科的急症.如何预测TIA后发生脑卒中的危险一直以来是学界关注的焦点.风险评估预测模型对于临床工作至关重要,本研究就近年来针对TIA后再发卒中的诸多风险评价系统做一系统综述.
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医师考核360度评价法的可靠性、有效性及可行性的系统研究
目的：研究医师绩效考核360度评价法的可靠性、普遍性、有效性及可行性。方法检索EMBASE、MEDLINE及PubMed数据库中经同行评议过的、1975～2013年12月发表的英文文献。检索标准：使用360度评价法工具考核医师绩效；有关360度评价法可靠性、概化系数和建构效度的报道证据；文献中涉及收集反馈数据过程可行性的信息。结果（1）入选43篇同行评议研究，其中家庭医学、儿科与内科专业各5篇，外科4篇，妇产科3篇，精神病学3篇，麻醉2篇以及急救医学、实验病理、组织病理、放射学、运动医学和康复专业各1篇。（2）38篇（91%）研究由医生的医疗同行完成360度评价法调查问卷；32篇（74%）研究由医生的非医生同事完成，23篇（53%）研究由患者和（或）患者家属完成，22篇（51%）研究由自我评价完成。（3）自我评价项目4～57条，医疗同行评价项目4～60条，同事评价项目4～60条，患者问卷评价项目3～49条。（4）26篇（62%）报道了360度评价法工具的可靠性，360度评价法工具的α应该≥0.90，医疗同行0.89～0.99，同事0.91～0.96，患者0.93～0.99。17篇（40%）描述了普遍性系数，医疗同行评价工具的普遍性系数为0.61～0.88，同事评价工具为0.56～0.87，患者评价工具为0.65～0.85。（5）至少由8名医疗同行、8名同事和25名患者评价才能达到可靠性系数≥0.90，普遍性系数≥0.80的要求。结论应用360度评价法考核医师绩效具有较高的可靠性、有效性及可行性。
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国外移动医疗研究方法与成果的系统研究
目的：移动医疗正成为医疗信息化领域活跃的研究和应用方向之一，系统综述和总结了国外移动医疗研究的方法、内容及成果的主要特点和趋势等方面的进展，期望为设计和开发更易于使用的、更能满足用户需求的移动医疗应用提供方法和方向上的参考和依据。方法：对从PubMed数据库检索出的30篇文献进行综述。结果：从六个方面总结：（1）移动医疗应用的领域方法的现状、优势及面临的挑战；（2）移动医疗应用的内容和方法的质量评估；（3）移动医疗的用户体验及态度；（4）移动医疗干预对健康问题结果的影响；（5）移动医疗应用及整合方案的设计与评估；（6）以移动医疗应用为基础的其他研究等。讨论：移动医疗提高了医疗健康照护的可及性和便携性，促使患者和医疗卫生人员参与到健康的管理和监测，它的广泛应用对提高医疗质量、改善大众健康有积极的促进作用。
