急性下壁合并右室心肌梗死患者心电图特征

目的：以冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)显示右冠状动脉(right coronary artery，RCA)右室支近端闭塞作为右心室心肌梗死(Right ventricular myocardial infarction，RVMI)的诊断依据，探讨急性下壁心肌梗死( inferior wall myocardial infarction，IWMI)伴或不伴右心室心肌梗死(RVMI)患者的心电图特征。

心电图不典型的急性下壁心肌梗死临床分析一例

临床资料：患者男性，68岁。因心前区持续性疼痛1小时余于2012-10-16急症入院。患者既往有高血压病史。入院查体：T36.6℃，P 102次/分，R20次/分，BP160/80 mmHg，神志清楚，口唇紫绀，大汗，呼吸急促，两肺呼吸音增粗，两肺底可闻及少量湿性罗音，心脏不扩大，HR 102次/分，心音低顿，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢无水肿。心电图检查示：Ⅲ导联呈qs型，Ⅱ、avF呈rS型，无ST段抬高及T波改变。心肌酶谱：CK、CK-Mb及LDH以及CTnT均呈倍数升高。8月16日冠脉造影结果：左旋支中远端85%狭窄，左前降支第一对角支90%狭窄，远端血流TIMIⅠ级右冠无狭窄。由于患者经济困难，不能支付PCI术的费用，只有给予“尿激酶”50万单位静脉推注，然后再静脉快速滴注“尿激酶100万单位”（半小时之内滴完），再给予“抗凝、抗血小板、扩冠脉”等治疗2周后于9月2日造影结果示：原来狭窄处几乎完全畅通，残余狭窄不到10%，远端血流TIMIⅡ~Ⅲ级。

分站式Hybrid手术治疗多支冠状动脉病变

目的：总结”分站式”Hybrid手术治疗多支冠状动脉病变的临床经验（抗凝策略和手术顺序）。
　　方法：2012-05至2013-04，40例患者接受小切口冠状动脉旁路移植手术，其中7例患者接受小切口冠状动脉旁路移植术和支架置入的分站式Hybrid手术（Hybrid组），其余33例为单纯Hybrid组。7例均为男性，年龄（56.8±9.2）岁。冠状动脉造影提示严重的前降支病变，合并回旋支、右冠状动脉的病变或对角支病变；4例有心肌梗死病史。6例患者在MIDCAB术后1周行PCI治疗，同时行LIMA造影检查。1例患者因急性下壁心肌梗死入院，急诊PCI，于右冠置入支架2枚，术后2周行MIDCAB手术。本研究中6例MIDCAB术后准备择期行PCI的病人，手术前阿司匹林抗血小板治疗的同时加用低分子肝素抗凝，后次日晨同时服用拜阿司匹林和氯吡格雷双联治疗。1例在MIDCAB术前先行PCI治疗的病人，术前服用拜阿司匹林和氯吡格雷双联治疗，手术当天停药一次，次日晨恢复双抗治疗。

微波治疗经皮冠状动脉介入治疗术后并发假性动脉瘤一例

1资料与方法患者女,59岁,因"冠心病,急性下壁心肌梗死"于11月6日来我院经右桡动脉途径行冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗(PCI).11月7日穿刺点愈合良好,右上肢沿动脉走行处皮肤淤斑,考虑与PCI术中血管损伤有关;11月12日行右桡动脉血管超声示:右桡动脉于右舟状骨上方100mm处可见26 mm×17 mm的无回声区,呈水滴状,彩色可见往复血流,其浅层血流有交通口,与桡动脉后壁血流相连.给予局部加压包扎治疗.因效果不理想,于11月29日行微波治疗.12月8日右桡动脉血管超声示:右桡动脉走行迂曲,血流充盈良好,血流充盈宽处直径为2.3 mm,窄处直径为2.1 mm,血管内壁光滑,走行正常,内部信号充盈良好,未见充盈缺失.

急性支架内血栓造成心肌梗死一例

1 临床资料男性患者,48岁.因"胸痛10天"入院.患者入院前10天突发胸痛,伴出汗、恶心、呕吐,持续不缓解,10小时后就诊于当地医院,诊断为"急性下壁心肌梗死".给予药物保守治疗症状缓解,为行介入治疗入我院.既往史:高血压10年;吸烟史19年;10年前曾患上消化道出血,已愈.入院查体无异常.心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-5R导联QS型.超声心动图示:节段性室壁运动异常(下后壁).X线胸片检查无异常.入院诊断:冠心病、急性下后壁心肌梗死,高血压病.

急性下壁心肌梗死合并室间隔穿孔封堵治疗后并发机械性溶血一例

1 临床资料患者男性,59岁.胸闷、胸痛10天,再发伴气促12小时于2013-05-23入院.既往有“高血压、糖尿病”病史.入院查体:脉搏101次/分,血压110/80 mmHg(1mmHg--0.133 kPa).双肺底可闻及湿陛哕音.心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外0.5cm,胸骨左缘3～4肋间可闻及4/6级收缩期杂音.心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.1～0.25 mV.心肌酶:肌酸激酶(CK)72.9μg/L,肌酸激酶MB同工酶(CK-MB) 10.21 ng/L,心肌肌钙蛋白Ⅰ(cTNI) 4.347 ng/L.超声心动图:左心室射血分数(LVEF)50％,左心室舒张末内径55 mm,后间隔室壁瘤形成及后室间隔基底段穿孔,可探及左向右分流信号,分流束宽11mm.入院诊断:冠心病,急性下壁心肌梗死伴室间隔穿孔.

应用游离纤毛铂金弹簧圈栓塞冠状动脉-肺动脉瘘一例

1 资料与方法患者男性,54岁,因阵发性胸闷、胸痛2年,加重1周于2004年4月21日入院.患者于2002年7月无明确诱因出现胸闷、胸痛,伴全身大汗淋漓、恶心、面色苍白来我院急诊,经心电图检查诊断为急性下壁心肌梗死,行尿激酶溶栓治疗后出院.近2月又反复出现胸闷、胸痛,持续时间不等,长可达1小时,可自行缓解.近1周来上述症状发作频繁.

急性下壁心肌梗死并单纯下腔静脉异位一例

患者，男性，52岁。因“突发胸痛17 h”入院。既往有20年吸烟史（约20支/d）。体格检查：体温36℃，脉搏68次/min，呼吸20次/min，血压93/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。肺部无啰音，心脏临界大，无杂音。心电图提示急性下壁心肌梗死（图1）；心肌酶：肌酸激酶同工酶（CK-MB）346 U/L，肌钙蛋白T 1960 ng/ml。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死 Killip心功能Ⅰ级。患者入院时仍然有明显胸痛，故经右桡动脉行急诊冠状动脉造影，造影显示左冠状动脉无明显狭窄，右冠状动脉中段闭塞，因患者为右冠状动脉急性闭塞病变且造影时心率慢，我们基于常规安全做法，决定在临时起搏器保护下急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通右冠状动脉，穿刺右股静脉成功后，透视下送入临时起搏器电极通过下腔静脉困难，经右股静脉行下腔静脉造影，见下腔静脉位于患者脊柱左前方上行，后右行流入右心房（图2），沿着下腔静脉走行顺利植入临时起搏器电极至右心室心尖部，成功开通患者右冠状动脉，术后患者胸痛消失，恢复良好。超声心动图提示心脏各房室大小正常，无下腔静脉畸形引流，住院13天出院。

下后壁心肌梗死并发二尖瓣左前组乳头肌断裂一例

1临床资料患者男性,48岁,因"发作性胸痛3年,加重17天,胸闷、不能平卧5小时"于2003年9月25日急诊入我院.患者2000年患急性下壁心肌梗死,2003年6月再次急性下壁心肌梗死,超声心动图发现二尖瓣关闭不全,此后一般家务劳动即有心悸、气短.2003年9月8日再发胸痛,外院诊断为急性下后壁心肌梗死,未行再灌注治疗.2003年9月25日来我院急诊,当日突发胸闷、气短、大汗、不能平卧,查体:血压70/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率90～110次/分,四肢湿冷,双肺底可闻及湿哕音,心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音,向腋下传导,心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联病理性Q波,V7～9导联qR型,无动态ST-T改变,心肌酶学指标均正常,肌钙蛋白T(TnT)阴性.

全身多发血栓栓塞一例

1临床资料
　　女性，55岁，2013-09-09因“脑栓塞、心房颤动（房颤）”入住我院神经内科。09-16晚间19：30患者突发胸闷、心慌、气短，心电图提示窦性节律，急性下壁心肌梗死（心梗），急诊冠状动脉（冠脉）造影左、右冠脉未见明显狭窄，考虑房颤引起的一过性冠脉栓塞。09-22凌晨7时再次出现上述症状，心电图示房颤，急性前壁、下壁心梗，遂转入心脏科。有高血压病史10年。查体： P：88次/分，R：20次/分，血压：118/65 mmHg；神志清，双肺未闻及干湿啰音；房颤心律，心室率147次/分，主动脉瓣听诊区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。诊断（：1）冠心病①急性前壁、下壁心肌梗死；②心功能I级（Killips分级）；（2）阵发性房颤（；3）高血压病2级（极高危组）（；4）脑栓塞。再次行冠脉造影检查示：左前降支（LAD）远段完全闭塞。予LAD行血栓抽吸后血流恢复至TIMI 3级，无残余狭窄。术后白细胞11.7×109/L，中性粒细胞81.4%，血红蛋白118 g/L，血小板117×109/L，血生化无明显异常；B型尿钠肽807 pg/ml。复查心电图房颤节律转为窦性节律，下壁、胸前导联抬高的ST段较术前明显回落。心脏超声提示：节段性室壁运动异常，心尖部圆钝，左心室射血分数40%，主动脉瓣根部增厚伴中、重度反流，主动脉瓣根部条絮状物，考虑主动脉瓣根部絮状物为血栓。予依诺肝素、倍他乐克、可达龙、呋塞米、螺内酯、雅施达等治疗。09-24凌晨患者心电监护显示窦性节律，可见窦性停搏，长R-R间期5.5秒，诊断病窦综合征，于09-30行埋藏起搏器植入术。术后血小板波动在20×109/L ~33×109/L之间。

急性心肌梗死并发冠状动脉自发性穿孔二例

1 病例资料病例1,男,69岁,因"胸闷、胸痛6小时"于2004-08-04入院.既往有高血压、高血脂、糖尿病史.心电图示急性下壁心肌梗死.急诊冠状动脉(冠脉)造影示(图1):右冠脉中、远段Ⅱ型穿孔,中、远段血管呈瘤样扩张,远段血管闭塞.术后即刻行超声心动图示少量心包积液.对该患者采取保守治疗,未行冠状动脉介入治疗术(PCI).病例2,男,60岁,因"剧烈胸痛2小时"于2011-06-11入院,入院前曾"晕厥"1次.既往无高血压病、高血脂症、糖尿病史,既往吸烟300支/年,已戒烟3年.心电图示急性下壁心肌梗死.急诊冠脉造影示(图2):右冠脉近段95％狭窄,心肌梗死溶栓治疗临床试验血流Ⅱ级;中段并发Ⅲ型穿孔,对比剂漏人心包.急予2.5×20.0mm球囊低压(4～ 6atm)封堵.封堵过程中患者突发心室颤动,予200 J电复律3次成功.于右冠脉中段植入3.0×16.0mm带膜支架(Jostent)一只成功,近段再植入3.0×36.0mm药物洗脱支架(Excel)一只.人院后第2天查cTnI 95 ng/ml.超声心动图示左心室壁节段性运动幅度减弱,左心室射血分数47％,二尖瓣中度返流,三尖瓣轻一中度返流,微量心包积液.胸部计算机断层扫描(CT)示心影增大,两肺纹理增多、模糊,两侧胸腔少量积液.2例患者均未出现急性心脏压塞,均未行心包穿刺引流,一周后出院.

急性下壁心肌梗死临床资料的分析

谈医学生涯中部分难忘的病例（四十六）

病例87陈旧性心肌梗死，左心室室壁瘤破裂、形成假性室壁瘤，两者并存
　　患者男性，干部，50岁，1992-12-29入本院。患者于4个月前出差途中出现胸骨后至上腹部持续性疼痛，伴大汗，服用止痛剂无效。3天后至北京514医院检查，心电图示急性下壁心肌梗死。给予葡萄糖－胰岛素－钾溶液静滴和对症治疗，症状缓解。患者此后未再出现胸痛，血压120/80 mmHg 左右(1 mmHg=0.133 kPa)，4周后出院。自服复方丹参片，无心绞痛发作。2个月前于饭后感头晕、乏力、大汗，无胸痛、憋喘和晕厥，含服速效救心丸，未见好转，当时血压90/60 mmHg，即送当地医院，血压降至20/0 mmHg，给予升压药。心电图示下、后壁急性心肌梗死。至次日血压稳定正常，长期服用心血康、月兔草药物。无胸痛，近3~5天于睡眠中突感憋喘，无咳嗽、咯泡沫痰，但需坐起5~10 min缓解，为进一步检查遂来我院。

心肌组织多普勒评价急性下壁心肌梗死的右心功能

目的应用心肌组织多谱勒技术(TDI)结合M型超声评价急性下壁心肌梗死(AIWMI)患者右心室整体功能.方法正常对照组20例,AIWMI 20例,在标准心尖四腔心切面,采用M超记录三尖瓣环右心室游离壁处运动曲线,测量右心室收缩期、舒张早期与晚期大运动幅度(SD、DED、DAD)及其平均速度(SV、DEV、DAV),求出舒张早期和舒张晚期大运动幅度比值(DED/DAD).应用TDI技术测量上述各期峰值运动速度(Sm、Em和Am),求出舒张早期峰值运动速度(Em)和舒张晚期峰值运动速度(Am)的比值(Em/Am).结果与对照组相比,AIWMI组SD、DED、SV、DEV、DED/DAD均显著降低,Sm、Em及Em/Am比值也显著降低.结论TDI可以评价心肌梗死后右心室整体功能.

急性下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ导联ST段比值与冠状动脉造影对照分析

目的 探讨心电图对急性下壁心肌梗死相关冠状动脉梗死相关动脉及合并右心室梗死的判断价值.方法 对照分析95例急性下壁心肌梗死入院时的心电图Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高比值及Ⅰ、aVL导联ST段偏移与冠状动脉造影梗死相关动脉的关系.结果 95例患者中,74例右冠状动脉(RCA)阻塞所致者ST段抬高Ⅲ/Ⅱ＞1、≤1分别为70例、4例;Ⅰ、aVL导联ST段抬高或等电位线4例,压低70例(P＜0.05).而21例左回旋支(LCX)阻塞所致者ST段抬高Ⅲ/Ⅱ＞1、＜1分别为4、17例.Ⅰ、aVL导联ST段抬高或等电位线17例、压低4例(P＜0.05).合并右心室梗死13例中,以Ⅲ/Ⅱ＞1判断,11例合并右心室心肌梗死(P＜0.05).结论 急性下壁心肌梗死梗死相关动脉以RCA病变为主,少部分为LCX病变.Ⅰ、aVL导联抬高或等电位线多见于LCX病变,Ⅰ、aVL导联ST段压低则对诊断RCA阻塞具有很高的价值.ST段Ⅲ/Ⅱ＞1判定急性下壁心肌梗死合并右心室梗死有一定的价值.

缓慢性窦房结功能紊乱在急性下壁心肌梗死时的临床表现

目的讨论急性下壁心肌梗死患者缓慢性窦房结功能紊乱的发生率、临床意义及转归.方法对251例急性下壁心肌梗死患者的心电图及临床状况进行连续观察分析.结果发生缓慢性窦房结功能紊乱者共48例,其中窦性心动过缓者占17.53%(44/251)、窦性停搏占2.79%(7/251)、窦房阻滞占1.99%(5/251).结论急性下壁心肌梗死缓慢性窦房结功能紊乱发生率较高,且多标志病情较严重.

不同罪犯血管引起的急性下壁心肌梗死临床特点

目的：分析不同罪犯血管引起的急性下壁心肌梗死患者的临床特点。方法纳入发病12 h内入院的急性下壁心肌梗死患者268例，急诊行冠状动脉造影（CAG）检查，根据不同罪犯血管将患者分为2组，右冠状动脉（RCA）组：216例为闭RCA塞；左回旋支冠状动脉（LCX）组：52例为LCX闭塞。对两组临床特征和心电图进行比较分析。结果合并右室心肌梗死，心源性休克，RCA组心力衰竭显著高于LCX组（P＜0.05）；RCA组左室射血分数（LVEF）显著低于LCX组[（51±8）％vs.（58±10）％， P＜0.05]；但住院死亡率等两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；心电图STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1、STV4R抬高≥1 mm、高度房室传导阻滞（AVB）、室速/室颤（VT/VF）各项指标在RCA组显著高于LCX组（P＜0.01）。结论 RCA和LCX梗死引起的急性下壁心肌梗死临床特征和心电图表现有差异，心电图Ⅱ、Ⅲ及V4R导联ST段变化能预测急性下壁心肌梗死患者犯罪血管，对临床治疗和预后有指导作用。

心电图在右冠病变所致急性下壁心肌梗死时的预测价值

目的：通过体表心电图探讨右冠状动脉（RCA）病变及判断RCA是否为优势血管对ST段抬高型急性下壁心肌梗死时的预测价值。方法对84例经冠状动脉造影证实RCA为梗死相关动脉患者的18导联心电图进行回顾性分析。结果 RCA近段病变的62例，RCA远段病变的22例。RCA近段病变患者中， STV4R抬高≥1 mm为56例，阳性率为90.3％，STV1-V2抬高≥2 mm的为52例，阳性率为83.9％。RCA远段病变的22例患者中，出现STV4R抬高≥1 mm的为0例，出现STV1-V2抬高≥2 mm的为1例，阳性率为4.5％。RCA优势型为56例，非RCA优势型为28例，RCA优势型的56例患者中，STV5-V6抬高≥1 mm为50例，阳性率为89.3%。非RCA优势型的28例患者中，STV5-V6抬高≥1 mm为0例。结论对于RCA病变所致ST段抬高型急性下壁心肌梗死患者，心电图STV4R抬高≥1 mm、STV1-V2抬高≥2 mm对RCA近段闭塞的识别有较大的价值，如同时合并有STV5-V6抬高≥1 mm，常提示患者为RCA优势型，其诊断的特异性、敏感性均较高。

PiCCO与Swan-Ganz在急性下壁心肌梗死患者中血流动力学监测比较

目的：比较脉搏指示连续心排量监测（PiCCO）与Swan-Ganz监测在急性下壁心肌梗死补液治疗的指导作用。方法选择解放军总医院心脏重症监护室（CCU）从2013年1月~2015年1月收治的急性下壁心肌梗死患者32例，男性22例，女性10例，年龄41~82（62.96±11.40）岁。通过补液治疗比较两种方法测得的心排量（CO），观察CO、中心静脉压（CVP）和肺毛细血管楔压（PCWP）随补液量的变化情况，CVP、全心舒张末期容积指数（GEDI）与血管外肺水指数（EVLWI）的关系。结果在本研究设定的补液范围内，两种监测方法补液前后的CO对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。两种方法监测的血流动力学关键指标（CO）结果一致。Swan-Ganz测定的CVP与PiCCO测定的EVLWI无相关性（r=0.143，P＞0.05），PiCCO测定的GEDI与EVLWI呈正相关（r=0.769，P＜0.001）。结论两种方法监测的血流动力学关键指标CO结果一致，Swan-Ganz方法准确，但需经过右心系统操作难度大，并发症高；PiCCO不经过右心，创伤较小，操作相对简单，能够提供实时、动态、较多的血流动力学参数。

单冠状动脉畸形介入治疗1例

1临床资料
　　患者男性，56岁，因“发作性胸骨后疼痛2周”就诊。患者2周前无明显诱因突然发作胸骨后憋闷样疼痛，发病1小时就诊当地医院。查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬0.3～0.5 mV、V2～V6导联ST段下移0.1～0.2 mV。原发性高血压史10余年，血压高达180/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），服硝苯地平缓释片20 mg，2/日，血压130/80 mmHg；吸烟史10年，10支/日；糖尿病史3年，使用重组人胰岛素早晚各18单位皮下注射，血糖空腹＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L。当地医院诊断为：冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ级（killip分级）；高血压病3级（极高危组）；2型糖尿病。予以重组链激酶静脉溶栓。溶栓1 h后患者胸痛缓解，复查心电图可见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回降大于50%。应用静脉肝素、硝酸甘油及口服阿司匹林、氯吡咯雷、美托洛尔等治疗。病情平稳后转入包头市中心医院心内科，根据患者心电图动态表现及心肌酶酶峰前移等情况，考虑溶栓再通。择期行冠状动脉（冠脉）造影术检查，术中见：左冠状动脉缺如，前降支由右冠状动脉开口处发出，左室后支延续为回旋支，发出钝缘支。右冠状动脉中段90%左右狭窄，远段85%左右狭窄（图1）。初步诊断为：冠心病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅰ级（killip分级）、冠状动脉畸形、左冠状动脉缺如；高血压3级（极高危组）；2型糖尿病。根据右冠状动脉病变形态，考虑右冠状动脉中段病变为梗死相关病变，决定对右冠状动脉进行干预。术中送入JR4导引导管，BMW导丝越过冠状动脉病变后，以2.0 mm×20 mm 球囊预扩张右冠状动脉中段、远段病变，然后分别置入ENDEAVOR 2.5 mm×18 mm和ENDEAVOR 4.0 mm×18 mm支架（图2），术后患者规律口服阿司匹林、氯吡咯雷、美托洛尔他汀等药物，控制血压、血糖，患者症状控制良好出院，未发生院内并发症。