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寰枢椎脱位的外科治疗原则
寰枢椎脱位(atlanto-axial dislocation)常累及延髓生命中枢与椎-基底动脉,导致严重残疾,甚至威胁生命.寰枢椎是颈椎中活动度大的节段,其旋转活动占整个颈椎旋转活动度( 120°～160°)的50％以上.因此,合理的寰枢椎脱位外科分型和治疗原则对其治疗的效果、安全性和颈椎功能的保留具有重要意义.自从Zileli 等[1]2002年报道前后路联合手术治疗难复性寰枢椎脱位以来,其基础和临床研究进步很快,例如:前路经口腔寰枢椎病灶清除、螺钉钢板复位内固定术[2],经口腔或内窥镜下行寰枢椎前方软组织松解、后方寰枢椎椎弓根螺钉复位固定术[3],以及各类后路钉板和钉棒内固定系统[4～6]等技术已在国内广泛开展.但随着寰枢椎脱位外科治疗的报道增多,需要再次手术翻修病例也有上升的趋势,应该引起临床高度重视.在此,笔者针对寰枢椎脱位的外科治疗原则,谈谈自己的管见,与同道商榷.
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自膨式支架贴覆治疗症状性巨大梭状椎基底动脉瘤
目的 尝试应用自膨式微支架贴覆治疗,以对症状性椎基底动脉巨大梭状动脉瘤提供帮助.方法 回顾性分析2007年10月至2009年10月治疗的5例巨大椎基底动脉梭状动脉瘤病例.经患侧椎动脉途径送入Neuroform支架2枚和LEO支架6枚,分别贴覆成形5例巨大的椎基底动脉梭状瘤,同时对1例合并瘤体破裂局部辅助应用Orbit螺旋圈3枚栓塞止血.结果 5例手术均获成功;随访3～26个月,3例患者后组脑神经损害症状基本消失,1例患者三叉神经痛显著缓解但并发单侧轻偏瘫,1例蛛网膜下腔出血患者无复发迹象.3例获数字减影血管造影复查,2例于术后1个月和4个月复查,影像学显示瘤体原膨大部分缩小并较前形态规则;1例于术后2年复查,显示动脉瘤被支架贴覆部分形态较规则,近端原支架未贴覆到的部分瘤体有轻度扩大.结论 应用自膨式支架贴覆成形治疗症状性椎基底巨大梭状动脉瘤的方法可行,瘤体生长得到控制,近期效果较肯定.
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多支架并行置放和重塑形治疗巨大梭形椎-基底动脉夹层动脉瘤的近期效果评价
目的 探讨应用多支架并行置放和重塑形技术治疗巨大梭形椎-基底夹层动脉瘤的临床可行性及安全性.方法 回顾性分析自2011年4月至2013年10月解放军总医院神经内科收治的5例经MRI和数字减影血管造影(DSA)证实为巨大梭形椎-基底夹层动脉瘤患者.瘤体大扩张直径为8.2～15.0 mm.在全身麻醉下对5例巨大梭形夹层动脉瘤行多支架的并行置放与塑形.首先依据瘤体直径和形态在瘤体扩张直径大位置并排置入2～3枚不同型号的Solitaire或Neuroform颅内自膨式支架,以弥补现有颅内支架直径不足的问题,使瘤腔能够得到完全重塑形,既能保持所有支架在瘤腔内处于稳定状态并造成夹层的有效闭合,又可以加固瘤壁并降低血管搏动性对脑干压迫的力度.其次以其中一个支架作为主通道,采用“telescope”技术根据需要在远端和近端置入支架来完全覆盖夹层区域,防止夹层向两端进一步发展,同时有助于解剖通道的重新建立,减少血流动力学紊乱.术前和术后常规采用全身抗血小板治疗.结果 5例治疗均获成功,5例患者共置入支架18枚,其中3例置入3枚,1例置入4枚,1例置入5枚;2例并行置放3枚,3例并行置放2枚.术后患者原有的临床脑干和颅神经损害症状明显改善.随访6 ～ 24个月,患者均没有复发症状,生活和工作基本正常.5例患者在术后6～12个月复查DSA的结果显示2例瘤体缩小,3例瘤体无增大迹象.结论 应用多支架并行置放和重塑形巨大梭形椎-基底动脉夹层动脉瘤,近期内可有效缓解临床症状,控制瘤体扩大,手术安全性较高,可能有助于降低并发血栓形成和破裂出血的概率,提高患者的生存质量.
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寰枢椎脱位外科治疗的进展
寰枢椎(C1～C2)脱位不是独立的临床疾病,而是累及颅椎区的某些损伤或疾病的一种病理状态.一旦C1～C2发生脱位,或处于不稳定状态,有可能累及脊髓与椎-基底动脉,威胁生命或导致严重残废.因此,在治疗上除原发疾病与损伤之外,矫治脱位、重建稳定,是治疗的重要目标之一.因为C1与C2处于颅、椎连接区域,解剖位置深、隐蔽,结构复杂,脊髓、椎动脉、颈内动脉、咽喉、食管等重要结构与之关系紧密,所以被视为外科手术的危险区域.然而,在过去的20多年里,在外科治疗的技术与方法、外科治疗的概念方面有了明显的进展.
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肺动脉阻断切除肺动脉瘤1例
病人男,39岁.发热1年,体温39.0℃～42.0℃,抗生素、氯喹及中药治疗无好转.X线胸片示左肺门肿物3个月.CT检查示左肺门类圆形肿物影,可见造影剂充填,密度不均,边缘可见环行低密度区,CT值约21 Hu.肺动脉造影检查于左肺门处可见一圆形搏动性肿物,基底动脉显影不清晰.结核菌素试验强阳性.术前诊断:左肺动脉瘤(PAA).
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基底动脉不同部位慢性狭窄血管内支架成形术的临床分析
目的 回顾性分析基底动脉不同部位狭窄的患者行血管内支架成形术的情况,探讨其安全性、可行性及临床疗效.方法 纳入92例经DSA证实的慢性基底动脉重度狭窄(狭窄率≥70%)的患者,评估基底动脉支架成形术的技术成功率、近期临床并发症及中、远期疗效,比较基底动脉中1/3段和下1/3段并发症的发生率,比较球囊扩张支架和Wingspan支架成形术后并发症的发生率.结果 ①支架置入的技术成功率为96.7%(89/92),术前狭窄率为(88±6)%,术后狭窄率为(16±7)%,差异有统计学意义(P<0.01).②基底动脉上1/3段并发症的发生率为0(0/3),中1/3段的发生率为23.8%(5/21),下1/3段的发生率为7.4%(5/68),中1/3段并发症的发生率高于下1/3段,差异有统计学意义(χ2=3.190,P<0.05).③球囊扩张支架成形术后并发症的发生率为9.3%(7/75),Wingspan支架成形术后并发症的发生率为14.3%(3/21),差异无统计学意义.④对70例患者随访6～47个月,改良Rankin评分≤2分的患者有63例,随访期间共有9例发生缺血事件,发生率为12.9%(9/70);共64例患者接受经颅多普勒超声或CT血管成像复查,再狭窄的发生率为12.5%(8/64).结论 血管内支架成形术治疗基底动脉狭窄在技术上是安全可行的,效果良好.基底动脉中1/3段置入支架并发症的发生率高于下1/3段.
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椎-基底动脉夹层的临床特点和治疗
目的 探讨椎-基底动脉夹层(VAD)的临床特征、治疗策略和疗效. 方法 选择经DSA或CT血管成像(CTA)确诊的VAD患者28例.25例表现为后循环缺血(PCI),3例为蛛网膜下腔出血( SAH).对25例PCI中的21例患者给予氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(100mg/d)治疗,3例给予血管内治疗；3例SAH患者中,2例实施支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤及椎动脉闭塞术.分析患者的临床特点及治疗策略,并对疗效进行随访. 结果 ①28例患者中,24例有明确的病因或诱因,分别为头颈部异常运动(15/24,53.6％)、动脉粥样硬化(4/24.16.7％)、上呼吸道感染(12.5％,3/24)、血小板增多症和酗酒(各4.2％,1/24),原因不明4例.②28例患者中,25例(89.3％)有PCI症状,其中21例为后循环急性脑梗死,4例为反复短暂性眩晕发作.3例(10.7％)为SAH.③DSA或CTA确诊30支椎动脉和1支基底动脉有VAD.16支(51.6％)表现为“线样征”,9支(29.0％)为梭形或囊形动脉瘤,6支(19.4％)为“珠线征”,2支(6.5％)为双腔征.夹层多位于V4段(71.0％,22/31),其次为V2段(19.4％,6/31).④25例PCI患者中,药物治疗的21例中19例预后良好,2例预后不良；9例复查CTA或DSA,4例血管狭窄程度减轻,4例狭窄程度无明显变化,1例椎动脉自行闭塞.血管内治疗的3例,预后均良好,复查CTA未发现血管再狭窄或动脉瘤复发.3例SAH患者中,2例行血管内治疗者的预后良好,复查CTA未发现动脉瘤复发；1例因家属拒绝手术而仅采用药物治疗,再发SAH后死亡. 结论 根据VAD患者的不同临床特征,选择不同的治疗方式,大部分患者的预后良好.
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椎动脉与基底动脉粥样硬化所致双侧脑干梗死形态及分布的对比研究
目的 探讨椎动脉与基底动脉粥样硬化病变所致双侧脑干梗死患者梗死灶的形态以及分布的特点.方法 回顾性分析25例椎动脉或基底动脉粥样硬化所致双侧脑干梗死患者的影像学资料,根据血管病变部位分为椎动脉病变组(17例)和基底动脉病变组(8例),比较两组患者的梗死灶的形态以及分布情况.结果 ①17例椎动脉病变患者均存在双侧椎动脉闭塞或严重狭窄(狭窄率为70%～99%),其中8例为双侧椎动脉闭塞,9例为一侧椎动脉闭塞合并对侧椎动脉重度狭窄,病变部位多位于颅内;基底动脉病变组8例患者中,基底动脉闭塞3例,狭窄5例,其中3例为重度狭窄,2例狭窄率为50%～69%.②椎动脉病变组和基底动脉病变组双侧脑干多发性小梗死灶(＜1cm)分别为15例(15/17)和3例(3/8),P＜0.05;单个大梗死灶(≥1 cm)累及双侧脑干分别为3例(3/17) 和6例(6/8),P＜0.05;合并小脑梗死分别为13例(13/17)和2例(2/8),P＜0.05.结论 椎动脉与基底动脉粥样硬化病变所致双侧脑干梗死梗死灶的形态以及分布有所不同,前者双侧脑干多发小梗死灶较多见,后者累及双侧脑干的大梗死灶多见.
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血管内机械再通治疗急性基底动脉闭塞的疗效分析
目的 探讨机械再通治疗急性基底动脉闭塞患者的近期疗效. 方法 回顾性分析12例基底动脉急性闭塞并接受支架辅助血管内再通治疗的患者资料.对8例患者使用Apollo或Wingspan支架,4例使用Solitaire AB支架.血管内介入治疗后按照脑梗死溶栓等级系统(TICI)分级评定血管再通情况.评估3个月后的临床结局. 结果 ①基底动脉远段闭塞3例,近段闭塞4例,椎动脉颅内段延伸至基底动脉近段闭塞3例,基底动脉全程闭塞2例.术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分的中位数为20(15 ～24)分.②血管内机械再通治疗的技术成功率为100％,10例达到充分再通标准.2例患者术中发生血管痉挛,无临床症状.1例发生症状性颅内出血.③患者出院时NIHSS评分中位数为10(4 ～22)分,同初NIHSS评分相比,7例患者NIHSS评分改善≥5分.④4例术后3个月的功能转归良好,死亡3例. 结论 血管内机械再通治疗急性基底动脉闭塞具有较高的再通率,可改善3个月时的临床结局.针对基底动脉闭塞不同病因需要个性化的血管内治疗方法.
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显微手术治疗基底动脉巨大梭形动脉瘤一例
患者男,16岁.因突发头痛2周伴肢体无力、吞咽困难于2011年10月收入南方医科大学南方医院神经外科.患者既往体健,无动脉瘤家族史,无遗传性疾病史.神经系统检查:意识清楚,言语含糊不清,但能看懂并读出文字;伸舌左偏,饮水呛咳,双侧咽反射消失;四肢肌张力正常,左侧上肢肌力Ⅲ级,左下肢肌力Ⅳ级,右上肢肌力Ⅰ级,右下肢肌力Ⅳ级;双侧Babinski 征阳性;颈抵抗,脑膜刺激征弱阳性.
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基底动脉开窗并狭窄致反复发作意识障碍一例
患者女，61岁，因“反复发作意识障碍4年，加重1个月”于2015年2月24日入住首都医科大学宣武医院神经外科。患者近4年来反复出现发作性意识障碍，每次持续2～3s后可缓解，近1年患者较前发作频繁，且意识障碍发作前出现短暂眩晕及视物旋转，无明显视物成双。1个月前患者意识障碍再次发作，并摔伤头部，同时出现恶心、呕吐，于当地医院行头部CT检查未见明显异常，行头颈部CT血管成像示基底动脉重度狭窄。为求进一步诊治，入住首都医科大学宣武医院。患者既往有“高血压”病史14年，高收缩压达170 mmHg，平素不规律口服“非洛地平”，血压控制不详；有“脑梗死”病史14年，治疗后未留任何后遗症。入院体格检查未见神经功能缺损的临床表现及定位体征。入院前患者一直未正规服用抗血小板聚集及他汀类调脂药物，亦未规律服用降血压药物。入院前头部MR血管成像（MRA，图1）及入院后经颅彩色多普勒显像（transcranial color duplex sonography，TCCD）提示基底动脉中下段重度狭窄，实验室血液生化检查未见明显异常。考虑患者为症状性颅内大动脉血管狭窄，有介入手术治疗指征。术前常规行全脑DSA，术中双侧椎动脉造影均提示基底动脉重度狭窄，行椎动脉三维造影及多角度造影发现基底动脉开窗并狭窄（图2）。DSA术后基底动脉高分辨MRI证实基底动脉开窗（图3～6）。考虑患者在基底动脉开窗的基础上出现狭窄，为手术禁忌证，遂选择药物保守治疗，口服阿司匹林（德国拜耳医药公司，批号：BJ22519，100 mg／片）100 mg，每晚1片，氯吡格雷（赛诺菲制药有限公司，批号：4A938，75 mg／片）75 mg，每晚1片，治疗3个月。3个月后选其中一种药物继续口服，同时给予阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，批号：L17984，20 mg／片）调脂及非洛地平缓释片（阿斯利康制药有限公司，批号：150406，5 mg／片）控制高血压。治疗后1、3个月后电话随访，患者未再出现意识障碍发作，嘱继续口服药物治疗。
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基底动脉梭形动脉瘤导致的脑干梗死二例报告
病例1男,54岁.突然眩晕、言语不清6 h,加重伴意识障碍5 h,于2002年12月8日12:30就诊于河北医科大学第三医院.6 h前患者小便时突发眩晕、恶心,伴言语障碍且吐字不清,口服"降压0号",症状无好转,并出现意识障碍、呕吐.以"脑干梗死"被收入院.
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血管内支架辅助栓塞治疗椎－基底动脉巨大动脉瘤一例
患者女，60岁。因“头晕20 d”于2014年8月收入首都医科大学宣武医院。患者于2014年7月无明显诱因出现眩晕，饮水呛咳，送至当地医院急诊，行头部CT及MRI检查示桥脑前方占位，强化明显（图1，2），行全脑DSA检查示动脉瘤位于椎－基底动脉汇合处，呈囊状突起，对比剂充盈瘤体，大小约33 cm ×32 cm，瘤颈宽042 cm，双侧椎动脉显影好，但右侧椎动脉较细（图3）。入院体格检查：患者意识清楚，语言流利。双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，饮水呛咳。肢体肌力、肌张力正常。既往患者无高血压病、糖尿病等病史。入院完善相关实验室检查，示生化、血常规和凝血功能正常，拟行血管内支架辅助动脉瘤栓塞术。手术前夜给予患者氯吡格雷150 mg口服，手术当天早晨给予氯吡格雷150 mg口服。在全身麻醉下，采用Seldinger技术穿刺，左右两侧股动脉分别置入6 F、8 F动脉鞘，实施全身肝素化（075 mg／kg体质量）后，分别将6 F、8 F Enovy导引导管头端置入左右两侧椎动脉约颈椎C2上缘水平。先将支架导管在微导丝的导引下，经过左椎动脉到达基底动脉；左椎动脉弹簧圈微导管在微导丝的导引下，置入动脉瘤瘤体腔内合适位置；通过支架导管置入1枚 Enterprise 45 mm ×220 mm支架（Codman公司，美国）跨越瘤颈，半释放。通过弹簧圈微导管放置数枚弹簧圈。右椎动脉弹簧圈微导管在微导丝的导引下，置入动脉瘤瘤体腔内合适位置，通过微导管放置数枚弹簧圈，直至闭塞右椎动脉后，造影显示动脉瘤栓塞良好后，完全释放支架。术后再次造影证实该动脉瘤基本被致密栓塞，右侧椎动脉闭塞，闭塞长度06 cm；右侧小脑后下、前下动脉通畅，左侧椎动脉、基底动脉显影正常（图4）。术后患者麻醉清醒，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。肢体肌力正常。术后当晚皮下注射低分子肝素钙4100 U，1次／12 h，共4 d；术后第1天开始口服氯吡格雷75 mg，1次／d。出院时患者饮水呛咳症状较前明显好转。出院10 d后患者开始意识变差，到当地医院复查头部CT，示脑干梗死，经积极治疗后患者死亡。
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双枚LVIS支架治疗基底动脉夹层破裂动脉瘤一例
患者 男，47岁，因“突发头痛1 d”于2015年6月15日就诊于菏泽市立医院神经外科。患者于2015年6月14日无明显诱因突发头痛，以枕部和颈部为主，伴有恶心、呕吐数次，无肢体抽搐、意识障碍、大小便失禁。在当地医院行头部CT检查，提示蛛网膜下腔出血，出血主要位于四脑室、环池、桥前池（图1）。入院体格检查：意识清楚，言语流利，颈部抵抗；双侧瞳孔等大、等圆，直径3．0 mm，对光反射存在；四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧生理反射存在，病理反射未引出。患者否认既往高血压病、冠心病、糖尿病等病史，无烟酒嗜好。入院后完善实验室检查。于6月16日行全脑DSA，显示基底动脉干不规则扩张，考虑夹层动脉瘤出血，左侧小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）自瘤体发出（图2，3）。
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药物涂层支架治疗椎动脉狭窄一例
患者男,53岁,有长期高血压及吸烟史,因"发作性眩晕伴左侧肢体活动不利20 h"于2004年6月1日入院,症状持续2 h左右逐渐缓解.入院体格检查:双眼向右注视时,有短暂水平震颤,无其他明显阳性体征.行头部磁共振及弥散加权成像检查,未见明显异常.MRA显示右侧椎动脉显影不良,诊断为椎-基底动脉系统短暂性缺血发作.2004年6月6日经DSA检查证实:右椎动脉起始部有4.6 mm狭窄,狭窄率为90%(图1),右椎动脉狭窄远端直径2.6 mm.在右椎动脉开口处造影发现:右小脑后下动脉(PICA)充盈欠佳,基底动脉未显影(图2);左椎动脉造影亦未见右侧PICA充盈.
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翼点入路治疗基底动脉上段破裂大动脉瘤一例
患者 男,15岁,2006年3月20日于活动中突发剧烈头痛、头晕,短暂性意识障碍20min,醒后恶心呕吐,以自发性蛛网膜下腔出血保守治疗3 d入院.体格检查:意识清楚,颈项强直,克氏征阳性.既往健康.头部CT显示蛛网膜下腔出血,于中脑右前方见高密度球形占位,直径约20mm,边界清晰,质地均匀.MRI显示该占位有"洋葱皮"样改变,见图1a～1c.MRA提示基底动脉上段动脉瘤,瘤腔内有部分血栓形成,见图ld～1e.
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倒Y形支架辅助弹簧圈栓塞治疗椎-基底动脉汇合部动脉瘤一例
患者男,58岁,因"反复头晕10余天,MR血管成像(MRA)显示基底动脉大型动脉瘤"于2015年8月18日收入第二军医大学长海医院神经外科.体格检查无神经系统阳性体征.MR T2加权成像显示脑干前方动脉瘤内流空信号(图1);MRA显示基底动脉下1/3段大型囊状动脉瘤,累及双侧椎动脉,瘤颈长为18 mm,瘤体大径为20 mm(图2);双侧后交通动脉发育不良.于2015年8月22日行全脑DSA检查,结果显示与MRA检查相符,双侧小脑前下动脉发育不良,由小脑后下动脉代偿供血(图3).
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脑血管病与眩晕
眩晕是脑血管病患者的常见症状,大约45%以上的脑血管病患者可伴有眩晕.短暂性脑缺血发作(TIA)、脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血以及高血压脑病都有可能发生眩晕.眩晕的程度因病变部位而异,并伴有不同的症状.一方面,由于前庭神经核是脑干中大的神经核,位置较表浅,对缺氧特别敏感而易表现眩晕;另一方面,在脑血管病的眩晕中,以椎-基底动脉系统疾病引起者较多.这是因为前庭系统主要由椎-基底动脉系统供血,而椎-基底动脉较易发生动脉粥样硬化,且供给内耳及前庭神经核的血管均为终末动脉,发生缺血或出血病变时,较难建立侧支循环而产生眩晕,故临床上又称为迷路卒中[1-3].
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应用标准角度投照评价经验法则测量基底动脉导致的偏差
数字减影血管造影(DSA)是诊断缺血性脑血管疾病的金标准.椎-基底动脉长度的正确显示对于其介入治疗具有指导意义[1].作者通过应用量角器测量椎-基动脉侧位影像基底动脉长轴与人体长轴线之间的夹角,作为选择瓦氏位显示基底动脉长度的佳角度,并与经验法则(操作医师凭借经验选择瓦氏位的角度)显示椎-基底动脉长度进行比较,探讨DSA检查时椎-基底动脉长度得到佳显示的投照技巧和临床意义.
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超时间窗急性后循环卒中治疗经验
目的 评估超时间窗急性后循环卒中治疗的临床疗效及安全性.方法 回顾性连续纳入南方医科大学深圳医院和东莞市中医院神经内科自2017年7月至2018年1月共16例临床及影像学诊断急性后循环卒中且合并椎-基底动脉闭塞患者,所有患者发病时间超过静脉溶栓时间窗(4.5 h)或病情进展性加重,术中给予取栓支架(Solitaire FR、Trevo、Solitaire AB)拉栓,若残余狭窄,给予小球囊(Gateway)扩张,扩张后,病变能维持改良脑梗死溶栓分级(mTICI)为2b级以上前向血流,则狭窄择期处理,若球囊扩张后,残余狭窄超50％或出现夹层,给予支架置入术.评价手术前后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及术后3个月随访改良Rankin量表(mRS)评分,术后再通情况依据mTICI标准进行评价.结果 16例急性后循环卒中患者入院时NIHSS评分平均(14±11)分,发病至入院时间6.5～336 h.所有患者治疗后获得血管再通,部分再通3例,完全再通13例;术后2例死亡(1例因为肺部出血、感染,1例因术后高灌注出血),余14例术后NIHSS评分2.5(0,7.5)分;术后3个月复查,14例患者中,支架内再狭窄1例,无再发卒中事件;mRS评分≤2分,平均(1.3±1.6)分.结论 对急性后循环卒中、发病超过6 h错过佳溶栓时间窗合并椎-基底动脉闭塞的患者,多模式再通有效且安全.
