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Oddi括约肌失弛缓症2例报告
本文报告2例Oddi括约肌功能失调的病例,把它叫做Oddi括约肌失弛缓症,复习有关文献尝试作专题讨论。1 病例资料 例1,男性,70岁。因中上腹胀痛,食欲不振2个月伴黄疸1月余,全身皮肤瘙痒剧烈,影响睡眠。无畏寒发热,有高血压病史20余年。体检:一般情况良好,活动自如,T 36.8 ℃,P 80次/min,R 18次/min,Bp 253~319/159~172 mmHg。巩膜及全身皮肤重度黄染,广泛抓痕,腹稍膨隆,剑突下及右上腹有轻度压痛,无明显肌抵抗,右肋下可见隆起之胆囊,墨菲征(+)。腹部B超提示胆总管扩张达3 cm,左右肝管明显扩张,胆囊肿大约12 cm×4 cm,肝外胆管及胆囊内未见结石声影。PLT 187×109/L,RBC 4.62×1012/L,HGB 139/L,WBC 13.9×109/L,GR 0.73,WBC,LY 0.27,TBIL 664.4 μmol/L,DBIL 264.3 μmol/L,IBIL 400.1 μmol/L,ALT 123 U/L,AST 115 U/L,ALP 680 U/L,GGT 591 U/L,TP 74.2/L,ALB 40.9/L,GLOB 33/L,A/G 1.2,BUN 9.29 mmol/L。入院后行胆总管切开探查,T字管引流,胆总管直径大于3 cm,管壁厚,左右肝管直径分别为1 cm和0.8 cm,胆总管及左右肝管均未见结石,胆总管下端开口顺利通过6 mm Beke氏扩张器,十二指肠、胃窦部及胰头探查未发现异常。胆囊肿大约13 cm×4 cm,充血水肿,壁厚约0.4 cm,内无结石,无息肉,标本病理报告为急性化脓性胆囊炎。术后恢复顺利。前3 d胆汁每天30~50 ml,3 d后胆汁每天约150~200 ml,1周后每天胆汁在600~1 000 ml左右。复查血象WBC已恢复正常,肝功能各项指标除TB、DB仍在较高水平外已基本正常,皮肤瘙痒逐日减轻并在1周后完全消失,但巩膜及全身皮肤黄染还存在,又持续有2个月余,待黄疸消退,TB、DB正常后,3次试夹T字管,皆因患者诉心窝部胀满而重新开放。经T字管造影胆总管直径1.5 cm,左右肝管直径为0.5 cm、0.3 cm,胆总管下端不通畅,仅见少量造影剂进入十二指肠,整个肝外胆道无结石阴影,3个月后,复查TB、DB正常,经第2次经T字管造影,胆总管直径1.2 cm,左右肝管直径为0.4\,0.3 cm,未发现有结石阴影,胆总管下端通畅,造影剂顺利进入十二指肠,再次试夹T字管,1周后病人无自诉不适,无巩膜皮肤黄染,予以拔除T字管。随访1 a,没有发生腹胀腹痛和黄疸,自觉良好,健康状况比以前大为好转。 诊断分析:本病例术前临床表现及辅助检查,支持梗阻性黄疸伴肝外胆道炎症和肝功能损害。经胆囊切除,胆总管T字管引流,梗阻得以缓解,炎症迅速控制,肝脏瘀胆逐渐减轻,肝功能损害随之逆转,肝外胆管明显扩张其梗阻原因应在胆总管下端,经探查无结石,无异物,无肿瘤发现。是否假设胆总管下端原有结石嵌顿,在麻醉条件下自行排入或在探查中推入十二指肠的可能存在,那么,术后胆总管下端应该通畅,然而术后2个月夹住T字管又复出现术前上腹胀痛的同样症状,经T字管造影下端既无结石又不通畅,由此可见术前与术后夹管的上腹胀痛与结石无关,可以排除胆总管下端结石存在的可能性。在术中,Oddi括约肌可通6 mm探子,术后3个月经T字管造影胆总管下端通畅,证明Oddi括约肌无狭窄。所以本病为Oddi括约肌失弛缓症(功能性痉挛)致梗阻性黄疸继发肝外胆管炎的诊断成立。术后随访,手术治疗效果良好。
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高位胆管癌24例外科治疗体会
高位胆管癌是指发生在左、右肝管及其汇合处和肝总管的胆管癌,亦称为肝门部胆管癌,由Altemeier(1957年)和Klatskin(1965年)分别描述过,现在多称为Klatskin肿瘤.本病易侵犯胆管周围的血管和向肝内扩散,长期以来手术切除率较低,本病在我国经过漫长的"难以切除"时期后,于20世纪70年代中叶进入手术治疗阶段,手术切除率为10%~15%[1].本文回顾性分析了我院1993~2004年共收治的76例胆管癌,其中24例高位胆管癌行手术治疗,占收治病人的31.6%.现报告如下.
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1998年云南省医学科研进展(下)
一、临床医学研究1.经肝剖开肝内各叶段胆管治疗复杂肝内结石手术方法研究:昆明医学院第二附属医院王炳煌等人研究了治疗三级以上肝内多叶、多段胆管广泛多发结石并多处狭窄的手术新方法.在从肝内胆管手术的角度仔细观察30个人肝标本的肝内管道系统解剖关系的基础上,对35例复杂肝内胆管结石并狭窄的病人从肝脏膈面切开肝门、左右肝管、左内叶和右前肝胆管,经肝隔面进路显露和切开右肝内各叶段胆管或切除部分肝组织,取出结石,解除狭窄,辅以肝胆空肠大口吻合,取得成功.无手术死亡.
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集束护理在胆管癌切除术中的应用
胆管癌是原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变,是肝外胆管癌的主要类型,主要采用手术切除的治疗方法[1].但手术治疗难度大、时间长、并发症多、风险大,而高质量的术后护理能减少并发症的发生,促进患者早日康复.集束护理是患者在难以避免的风险下进行治疗时,由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合[2].为了提高患者的治愈率,减少并发症的发生,我科对入院的胆管癌切除术患者进行集束护理,取得了较好的效果.
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胆囊管与副肝管汇合3例报告
1病例介绍1.1例1女,69岁.因胆囊、胆总管结石入院.择期行胆囊切除、胆总管探查术.术中解剖胆囊三角时发现胆囊管汇入胆囊三角中一异常肝管,该管直径约3 mm,起自右前叶,汇入肝总管右侧壁,胆囊管呈直角在其下方汇合,汇合点距肝总管约10mm.探查胆总管时证实左右肝管汇合于肝内,切除胆囊.胆囊管残端约3 mm,胆总管T型管引流,术后2周T型管造影,显示该胆管与右肝管几乎呈平行走势,系右副肝管.
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Caroli病误诊1例
患者,女,22岁,学生.间歇性黄疸两月余.无发热,无腹痛.多次B超:肝内胆管迂曲扩张或呈蜂窝状,胆总管内径0.5~1.0cm,肝门处2.4cm×2.3cm蜂窝状无回声或低回声区.超声诊断:肝外胆管梗阻,胰头癌?腹部CT:肝内胆管明显扩张,肝门区胆总管扩张为1.8cm.提示:高位胆管梗阻、胰头癌.MRI:肝内胆管、肝总管、胆总管中上段明显扩张,肝总管上段似有一分隔囊性物向外生长突出,大小约4cm×2.8cm,胆总管及主胰管均正常.意见:胆、肝管囊肿或憩室可能.剖腹探查见:肝门靠左有一灰白色约4cm×4cm×3cm的球状突出物,囊性感.分离切除之.病理诊断:胆管囊肿.术后两周T管造影:肝总管囊状扩张约2cm,左肝管约1cm,右肝管约1.1cm,胆总管约0.8cm ,均通畅.术后两月B超:肝总管、肝内胆管仍明显扩张.后诊断:Caroli病.
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钡餐造影致胆管显影1例报道
临床资料患者,男,50岁,因上腹部间歇性疼痛3年伴进食后疼痛1年就诊.临床诊断慢性胆囊炎、胃十二指肠溃疡,经服药治疗无明显好转后到笔者所在医院检查.胃镜检查:胃、窦部浅表性溃疡.X线查检:胃体形态正常,胃窦部粘膜不整,未见明确充盈缺损或龛影.十二指肠球部形态正常.钡剂经十二指肠乳头部逆行使胆总管、肝总管及左右肝管显影.24h后复查,钡剂已全部从左右肝管、肝总管、胆总管排泄.
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单间置空肠在胰十二指肠切除术中的临床应用
胰十二指肠切除术是乏特壶腹周围癌及胰头癌的有效根治术式,由于肿瘤部位的特殊性和术中具体情况不同,还没有一种重建方式能够满足所有的患者[1-2].河南省肿瘤医院普外科自2009年1月至2011年5月收治了10例胆总管下段癌向上侵犯至肝总管甚至近左右肝管分叉处的患者,施行了单间置空肠的胰十二指肠切除术,效果满意,总结如下.
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胆管囊状扩张症(Caroli病)合并胆管细胞癌
24岁女性患者,因右上腹痛伴发热1个月,临床及CT、超声诊断为肝脓肿、多囊肝合并感染入院.本院超声复诊:肝形态饱满,肝内见分隔的囊状结构集中于肝中心部,肝周边末梢区域未见明显囊肿(图1).沿扩张右肝管向左侧扫查,显示轻度扩张的左肝管壁增厚中断(图2Δ),并可见自腹侧壁向肝内生长的强回声肿瘤,边界不规则(图2),超声诊断为Caroli病合并肿瘤.手术病理证实为Caroli病合并胆管细胞癌.Caroli病为一种隐性遗传的纤维多囊病,常伴有胆总管囊肿;易发生感染和结石,但合并肿瘤少见.需与先天性多囊肝鉴别,后者在肝内呈弥漫不规则分布.
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经皮肝穿胆道内外引流治疗肝门胆管癌所致黄疸的临床体会
肝门部胆管癌是指发生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝总管上段的癌,约占肝外胆管癌的58%~75%,是常见、难治愈而又能致命的胆道恶性肿瘤。因肿瘤所在的肝门部血管纵横交错,位置险要,历来是胆外科治疗的难点;更因手术风险大,一度被视为手术“禁区”。由于其特殊解剖关系及生物学特征,早期诊断亦较困难,绝大多数患者是因为梗阻性黄疸来诊,误诊率高。癌肿早期侵犯肝门区血管、神经、淋巴组织及临近的肝组织,手术切除率低,仅为48.5%,愈后极差。经皮肝穿刺胆道内外引流术可很快缓解肝内扩张胆管的张力,明显减轻黄疸,为术前减黄的有效方法,为外科手术创造条件。对不能耐受手术的患者,也可作为姑息性治疗手段,提高患者生活质量、延长生存时间。结合5年来本院开展的肝门部胆管癌经皮肝穿胆道内外引流术15例,体会如下。
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肝胆管结石伴高位胆管狭窄的外科治疗
我们于1989~1998年共收治肝胆管结石108例,其中伴肝胆管高位胆管狭窄62例,均经外科手术、纤维胆道镜取石和中药排石等综合治疗,获得满意的疗效,报告如下.1 临床资料本组男28例,女34例.年龄16~55岁,平均38岁.均经B超、X线检查、手术或术后纤维胆道镜证实为多发性肝胆管结石.其中肝胆管轻度狭窄58例,严重狭窄4例,左肝管和左肝内胆管狭窄31例,左右肝管上和肝总管上段狭窄14例,左右肝管伴左右肝内胆管狭窄9例,右肝管伴右肝内胆管狭窄8例.
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原发性肝内胆管结石研究进展
原发性肝内胆管结石(简称肝内结石)系指原发于左右肝管分叉部分以上的结石,1930年Digby对本病做了首次描述.近年来通过大量研究证明,肝内结石在病因及治疗方面都不同于胆固醇性胆囊结石,因此可以认为是一独立疾病.该病多发生于东亚,欧美少见.在西方,大多数肝内结石是由胆囊上行而来,很少在胆管内形成.我国1983年来部分地区统计发病率达到8%~30%.特别是农村明显高于城市.因此,肝内结石已成为我国医学界重要研究课题之一.
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肝内胆管结石并狭窄36例手术途径探讨
对我院1995年1月-2000年1月收治的36例肝内胆管结石并狭窄患者所行手术进行回顾性总结。其中扩大高位肝门胆管Y型切开取石,盆式狭窄整形11例;胆总管右肝管切开取石8例;右前支胆管切开显露右后支胆管取石5例;右后支胆管狭窄成形术3例;左肝管胆总管切开取石9例。36例患者中,同时行左肝外叶切除4例,方叶切除1例。行胆肠内外引流术8例,间置空肠胆管十二指肠吻合术1例,单纯胆总管T管引流附加左肝外叶切除术4例。36例患者中疗效优29例,占80 5%;良6例,占16.7%;差1例,占2.8%;疗效优良率占97.2%。肝内胆管结石并狭窄的处理原则为除去狭窄梗阻,去除病灶,引流通畅。术前应对患者详细检查,在明确肝内胆管结石并狭窄的分布情况下,拟定不同的肝内胆管显露途径及狭窄处理方法。
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11例肝门胆管癌术后护理体会
肝门胆管癌是指发生在胆总管,左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤.主要表现为进行性黄疸,曾被认为是一种少见肝病.随着我国人口结构的老龄化和影象学技术的提高,肝门胆管癌的检出率日益增多,手术是肝门胆管癌的首选治疗方法.因为手术创伤大,难度也比较大,术后必须严密监护,以提高手术成功率,延长病人生命.我科自1995年以来共手术治疗肝门胆管癌11例,现将护理体会总结如下.
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右肝管-空肠间置管内引流治疗近端胆管癌24例临床分析
近端胆管癌早期诊断常有困难,病人就诊时或诊断明确时已达晚期,已无法根治性切除.但胆管梗阻需要尽早解除即行姑息性手术,因为严重梗阻性黄疸可对机体免疫系统、肝肾及其他系统造成严重危害.目前近端胆管癌姑息性手术方法较多,我院1996年5月~1999年10月采用右肝管-空肠间置管内引流,治疗近端胆管癌24例,报告如下.
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胆管变异致胆管结石残留1例
患者,女,72岁,主因胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术后,间断性上腹部疼痛27年入院.B超示:"胆总管结石伴肝内外胆管扩张";ERCP显示:"肝内外胆管充盈欠佳,左右肝外胆管分杈较低,右肝管可见一约2.5cm×1.0cm结石阴影,胆总管扩张直径约2.1cm,其内可见一约2.6cm×3.0cm椭圆型结石影".
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肝门部胆管癌的外科诊断
肝门部胆管癌系指位于胆囊管开口以上的胆管,包括胆总管、左右肝管、左右肝管汇合部和左右肝管黏膜上皮癌,约占肝外胆管癌的60%~70%.
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术后纤维胆道镜取石368例临床分析
1993-2007年我院开展纤维胆道镜检查及治疗368例胆道残余结石,失败28例(7.6%),现在就失败原因和如何提高取石效果进行分析,报告如下.1 临床资料本组男性121例,女性247例,年龄21~82岁,其中本院手术145例,外院转来223例,均经T管窦道纤维胆道镜取石,平均每例取石1~2次.结石分布于左右肝管39例,胆总管329例.本组368例取尽结石340例,未取尽者28例(7.6%).
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术中胆道造影在腹腔镜胆囊切除术中的应用
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,LC)同传统的开腹胆囊切除术相比,LC 具有创伤小,痛苦少,恢复快等优点。但对它的安全性,特别是胆道损伤并发症的发生令人 关注[1,2]。为了减少或避免胆道损伤并发症的发生,提高LC的安全性,我院自19 95年开展LC手术以来,对其中的36例进行了术中胆道造影,取得了较好的效果,现报告如下 。1 资料与方法1.1 一般资料:我院自1995年5月至1999年5月,共收治慢性结石性胆囊炎、急性结石性胆 囊炎、胆囊息肉行LC患者68例,对其中36例进行了术中胆道造影。1.2 造影方法:全麻成功后,常规行四孔法LC术,先解剖分离Calot三角,显露胆囊管, 于胆囊颈与胆囊管交界处钛夹夹闭,在肽夹近端用弯型剪刀在胆囊管前壁上剪一小口,见有 胆汁流出后,经右锁骨中线肋缘下5 mm孔送入适当口径的输尿管导管,经剑突下主操作孔的 分离钳帮助将输尿管导管插入胆囊管1~1.5 cm,导管插入前用生理盐水将导管内空气排净 ,然后将输尿管导管和胆囊管妥善固定,推注生理盐水,明确不漏水后,即可推注1∶1稀释 的76%泛影葡胺。造影时病人体位取头低足高15~20度,这样可使肝内胆管得到良好显影, 造影结束后尽量抽吸造影剂。1.3 结果:术中行胆道造影36例,全部插管成功并获得满意的胆管显影图像。发现胆总管 结石2例,副肝管1例,胆囊管直接汇入右肝管1例。2 讨 论
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左右肝管胆囊管联合变异误诊一例
患者:女性,45岁.因肝外胆管结石、胆囊结石伴慢性胆囊炎入院.患者于2 a前开始出现右上腹及上腹部憋胀、钝痛,向右肩背部放射.伴恶心,无呕吐.不伴畏寒、发热、黄疸,无反酸、嗳气.于进油腻食物后加重,可自行缓解.以后右上腹钝痛反复发作.外院B超诊断胆囊结石.服用排石药物治疗效果不佳.近3个月来腹痛发作频繁,为手术治疗入院.