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浅谈医保系统与医院信息系统的数据挖掘
本文阐述了在医疗保险管理上面临的一些问题,介绍了数据仓库与数据挖掘技术在医保信息系统与医院信息系统数据共享中的应用以及数据共享的优点.
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慢性非传染性疾病预防控制与医保基金风险管理研究
分析慢性病防治现状及流行趋势,探索存在问题、防治对策以及社保基金在慢性病防治中如何进行风险控制,为今后开展慢性病防治提供了思路.
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难以挽回的错误
事件回放安徽省蚌埠市传染病医院是医保定点医院.经群众举报,4月4日中央电视台焦点访谈栏目,经过调查采访,发现该院当天有10多张病床有患者的病历牌、有住院病人的登记,但是病床一直空着.当记者查到女病房时,一张病床竟是该院院长陈继领的,而陈的化验单据、住院病历等都是编造的.4月12日,焦点访谈以《男院长住进了女病房》为题,对该院套取医保基金的违规行为,进行了曝光.
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县级公立医院改革前后就诊流向与医保基金支出分析
对杭州地区五个县/市级公立医院改革前后的就医流向、基金支出和个人自付进行对比，分析改革实施过程中出现的问题及成因。从发挥医疗保险制度引导合理有序诊疗作用、积极推进医疗保险基金支付制度改革、提升县级医院医疗服务能力三方面提出思考与建议。
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医疗保险异地就医管理模式研究述评
受财政"分灶吃饭"体制、医疗卫生服务机构与医疗保险经办机构各自独立管理体制的影响,我国的医疗保险主要是以市、县(区)作为统筹单位,实行属地化管理模式;各统筹地区按照"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则对医疗保险统筹基金自求平衡.地方医保基金管理部门对当地参保人员的筹资、就诊和报销进行管理,在医保基金的组成部分中,除了参保人按照当地标准定额缴纳的参保费用外,地方财政对当地参保人发生的医疗费用还给予一定额度的补偿,同时要求参保人一般情况下只能在工作地或居住地参保、就诊和报销.
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社会医疗保险机构"逆向选择"和"道德风险"行为分析
社会医疗保险机构出于自身利益大化,也往往会利用自身掌握的信息优势及权利优势进行逆向选择和道德风险行为,这种行为不利于医保扩面,使防范风险,调节收入差别等任务难以实现.文章对认识和防范这类行为发生进行分析,并提出相关建议.
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浅谈医院医保基金使用存在的问题及其应对策略
目前,国内医疗保险制度改革不断深化,而医院医保基金的建设效果为明显.然而,在医院医保基金使用的过程中仍然存在诸多不完善之处,影响了医保基金作用的有效发挥.为此,该文针对医院医保基金作为研究对象,针对实际使用过程中存在的问题展开了深入研究,并提出了有效的应对策略,希望为医院医保基金使用的合理性提供保障.
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沟通达共识管理提质量
协调会的案例似曾相识，医保基金紧张，区域医保资源失衡，各级医院利益分配矛盾，此情此景相信在不少地方已经发生，或正在发生，也相信还会发生。医保作为医改中一个重要组成部分，由区级管理，到市筹支付，占医院的业务量由20%上升到现在60%多，已经和每个人都息息相关，更与每家医院紧密联系，变成了如同鱼和水的关系。医疗保险既是社会进步、生产发展的必然结果，反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会进步和生产发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。因此，各方应在以下四方面达成共识。
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医保基金有效使用:风险管理、国际经验与政策建议
医保基金有效使用是医疗保险制度运行管理的核心,本文分析了我国医保基金有效使用与管理过程中人口老龄化、价格上涨、社会福利政策完善所致医疗需求释放等外部风险因素以及医保系统本身的运行风险,总结了国际上应对医保基金运行管理风险的经验,结合我国国情提出为确保我国医保基金有效使用应科学预估医保基金运行风险,合理确定医保筹集费率与补偿标准;提高医保基金统筹层次,提升基本医保互助共济水平;健全医保基金监测机制,提高基金使用效率;完善医保报销目录,加强医疗服务项目管理的相关建议,以期完善我国医保基金的管理.
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药品不同准入价格对医保基金及个人可负担性的影响--以部分抗肿瘤靶向药物为例
目的：：分析抗肿瘤靶向药物不同准入价格下,武汉市新农合基金和个人的可负担性,为制定医保准入价格提供依据。方法：选择肺癌靶向药物凯美纳和乳癌靶向药物赫赛汀,分析2012—2014年武汉市新农合数据、湖北省2011—2015年肿瘤监测数据；咨询临床专家形成专家共识价,参考江苏省准入价及国家谈判价,探讨不同价格下,两药医保准入后武汉市新农合基金结余情况及个人的可负担性。结果：凯美纳以国家谈判价准入后,2016—2018年武汉市新农合基本账户结余分别为-1194．8万元、251．3万元和8295．5万元。赫赛汀以国家谈判价医保准入后,2016—2018年基本账户结余分别为-2690．1万元、-3596．2万元和1754．2万元。凯美纳和赫赛汀以国家谈判价准入前后致贫率分别由45．85%和46．00%下降到33．40%和45．42%。结论：两药以国家谈判价医保准入后武汉市新农合基金基本可负担,赫赛汀在此价格下个人可负担性较差。
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县级公立医院改革对住院费用及医保基金支出影响分析
目的：分析县级公立医院综合改革对住院费用及医保基金支出的影响。方法运用双重差分模型，分析某省2所县级公立医院住院费用及医保基金支出差异。结果实施县级公立医院改革后，住院患者次均药品费用、次均检查费用有所降低，分别减少318.5元、410.2元；但次均治疗费用却增加了535.6元。改革后，医保基金支出增幅变化不显著；不同医保类型对患者住院费用及医保基金支出影响差异较大。结论县级公立医院改革在降低住院患者药费、检查费方面初见成效，但要防范治疗费用的“平移增加”；确保医保基金安全需要深入改革支付方式，去除医保制度的差异化，发挥各类医疗保险对医疗服务行为及费用的调控作用。
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我国大型公立医院规模扩张的弊端与对策
20世纪90年代以来,随着社会经济发展和医疗体制变革,医院特别是大型公立医院的数量和规模迅速发展。资料显示,2010至2011年,我国三级医院在数量上增长了8.9%,床位规模扩张迅速,增长了14.9%[1]。一方面,疾病谱的改变和人口老龄化使得卫生服务需要逐年增加,而医疗保险的覆盖与相应的支付政策也一定程度地刺激了居民的医疗需求。此外,随着社会经济高速发展,居民的医疗消费水平逐年提高,以及部分居民的非理性就医行为也增加了市场对大型医院的医疗需求。另一方面,医疗服务逐渐市场化,面对激烈的市场竞争,医院主动扩大床位规模、增加患者的收治以谋求自身生存和发展的空间。大型公立医院床位规模的扩张,表面上适应了老百姓日益增长的医疗服务需求,但也可能加重医疗资源配置不合理、医疗质量与安全、医疗成本-效益下降、医保基金透支等问题。
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在医保基金合理使用中开展中医"治未病"服务途径探讨
中医"治未病"服务具体的提供模式、方法以及与医改方案中其它内容的衔接需要进一步深人研究探讨.尤其是其与医改方案中核心的内容-医保基金的使用方面,需要探讨切实可行的、合理有效的结合切人点,这在节医疗资源尤其是基金使用,服务更多的目标人群、受益于广大百姓健康方面,都具有重要的意义.如何在医保基金合理使用中开展中医"治未病"服务,是现阶段值得深人探索的问题.
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基本医保中药注射剂标准化数据库建设意义及在智能化审核系统中的应用
文章阐述了建设基本医保目录中的中药注射剂标准化应用数据库的必要性,分析了基本医保管理中关于中药注射剂应用现状及存在问题,并提出了中药注射剂数据库建设方案及在沈阳市社会医保管理局开展的擎方智能化电子病志审核系统中的嵌入和应用,为中药注射剂标准化数据库的全国推广提供了借鉴.
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老年护理产业陷“有市无价”窘境
原卫生部卫生经济研究所卫生发展与战略研究室主任李卫平9月7日在“2013中国护理管理论坛”上表示，我国老年护理服务产业存在巨大的供需矛盾。要改变这种“有市无价”的现状，需要调整我国对护理服务的补偿机制。国家应制定发展护理产业的相关政策，对民办营利性护理院减免税收；开展护理成本研究，逐步提高医院、护理院和家庭病床上门服务的收费标准，增加的收费应纳入医保范围；还可以考虑从医保基金中划拨出一部分建立专门的护理保险基金，对老年护理服务进行补偿。
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北京否认医院医保额度用完病人需自费传言
近日,一则"许多医院医保额度用完,患者看病须自费"的微博现身网上,引起网友热议.市人力社保局回应,北京定点医疗机构执行总额管理指标是为了控制过度医疗,医院超标部分医保基金仍将予以支付,患者合理就医不会受到任何影响.如医院以医保额度用完为由推诿病人,市民可向医保部门或拨打96102投诉.
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下好江苏异地就医这局棋
近年来,随着江苏省医疗保险覆盖面的不断扩大,异地就医行为不断增加.到2007年,全省异地就医人数已达到26.58万人,占参保人数的2%;异地就医发生的医疗费用为14.17亿元,其中医保基金支付11.96亿元,占医保基金总支出的8.76%.面对如此庞大的人群和高额的支出,如何解决好参保人员的异地就医及费用报销问题,将是直接关系到新医改"人人享有医疗保障"目标顺利实现的关键.
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医保科在临床医保病人管理中的作用浅析
目的 探讨医保科如何协助临床科室管理好医保病人,确保医保基金安全有效运行.方法 通过学习和宣传政策、监督管理、制度考核等方法,促使临床科室正确贯彻落实国家基本医疗保险政策.结果 在医院医保科指导、协助及监督下,大部分临床科室能正确执行医保政策,做到因病施治,合理检查、用药、治疗及收费.结论 在医保管理过程中,医保科是管好国家基本医疗统筹基金及防止医保基金被套用的关键环节.
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提高医院信用用好医保基金
城镇职工基本医疗保险制度,是低水平、广覆盖,让人民群众享有合理价格、质量优良的医疗服务,促进社会公平,提高人民健康素质的重要措施.因此,医保基金被称为"救命钱".
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医保基金该不该结余
甲方理由一:勤俭节约是我国的传统美德,医保基金能省就省.我国现在的医保覆盖面已经很广泛了,享受城镇职工医疗保险的人也好,享受农村合作医疗的人也好,其中大部分人是健康的,也就是说医保覆盖范围内的人有很多都不须就医和报销.这样就可以使很多医保基金结余下来,无论对医保管理部门还是广大参保人员来说都是好事.
