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骨关节外科相关感染的抗菌药物应用
一、骨关节外科相关感染概况
骨和关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染，可分为非特异性感染和特异性感染。非特异性感染主要有急、慢性的骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入物相关的感染，即人工关节的感染和内固定植入物的感染；特异性感染主要是指结核或非结核分支杆菌感染。其他还包括有糖尿病足感染，术后或创伤后感染，脊椎骨髓炎等特殊类型。各种感染的入侵途径包括病原菌经血行播散、临近部位蔓延感染以及直接种植等［1］。 -
负压封闭引流术应用于糖尿病患者头皮感染及颅骨骨髓炎二例
病例1 患者男,39岁,患2型糖尿病3年.头皮感染并溃疡形成半年余,见右颞顶部约8 cm×8 cm大小类圆形红肿,中央部见一2 cm ×2 cm皮肤缺损溃疡,敏感抗菌药物治疗未愈,形成头皮缺损,常规换药未愈,行负压封闭引流术( vacuum sealing drainage,VSD)治疗20余天后,皮缘肉芽生长,缺损缩小,皮肤红肿减轻.
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可疑糖尿病足骨髓炎患者骨微生物培养及骨病理资料分析
目的：分析临床上可疑糖尿病足骨髓炎患者的骨组织微生物学和病理检查的结果，提高对糖尿病足骨髓炎的诊断水平。方法取26例符合糖尿病足溃疡合并蜂窝组织炎、可探及骨质或溃疡中有骨暴露的住院糖尿病足患者换药清创的骨组织行骨微生物培养及骨病理检查。分析骨微生物培养及骨组织病理检查的阳性率、菌种及对常见抗生素的敏感情况和患者的临床特点。结果骨微生物培养联合骨组织病理检查确诊84．6％（22／26）的患者为糖尿病足骨髓炎。共进行38例次骨微生物培养，培养出20种细菌，1种真菌。13例患者进行了多次的骨微生物培养，10例患者骨微生物培养出多种细菌。行多次骨培养和培养出多种菌种的患者的糖尿病足病程短于一次培养组和一种菌种组，白细胞计数、中性粒细胞绝对值、血沉、C-反应蛋白和 D-二聚体水平均高于一次培养组和一种菌种组，而血红蛋白、红细胞压积、白蛋白、血清铁低于一次培养组和一种菌种组。结论骨微生物培养和骨病理检查能够确诊糖尿病足骨髓炎。需要行多次骨清创或骨微生物培养出多种细菌的糖尿病足患者糖尿病足感染更严重、营养状态更差。
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开胸术后胸骨骨髓炎治疗的Meta分析
目的 应用Meta分析方法探讨开胸术后胸骨骨髓炎主要治疗方法的疗效.方法采用Meta分析的方法,检索国内外文献数据库,对国内外学者自1966年至2011年公开发表的有关开胸术后胸骨骨髓炎治疗的308篇文献进行综合定量分析,将死亡率、住院时间作为衡量指标.结果经筛选有10篇文献入选,与保守治疗相比,开胸术后出现胸骨骨髓炎的患者在清创后采用负压治疗的死亡率减少了66%(95% CI 20%～57%)、住院时间减少了9.24 d(95% CI -10.98～-7.50);采用皮瓣修复术治疗的死亡率减少了95%(95% CI 1%～21%)、住院时间缩短了8.65 d(95% CI -10.31～-6.99);而负压治疗与皮瓣修复术治疗比较,负压治疗的住院时间缩短了2.77 d(95% CI -3.23～-0.31),而两组的死亡率差异无统计学意义(P＝0.12,>0.05).结论 清创后行负压治疗、皮瓣修复术等方法作为目前治疗开胸术后胸骨骨髓炎的主要治疗方法,与传统治疗方法相比可以降低死亡率,缩短住院时间.负压治疗相对于皮瓣修复术可以缩短住院时间.
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糖尿病足溃疡治疗的进展
糖尿病足溃疡是糖尿病常见的慢性并发症之一,临床主要表现为溃疡、感染和坏疽,是糖尿病患者致残、致死的主要原因.国际上常用的分类方法是Wagner分类,其特点是关注溃疡的深度和是否存在骨髓炎或坏疽,分为以下5级:0级为溃疡前期的损伤;1级为不透过真皮层的部分创面;2级为皮肤的全层溃疡,累及肌腱或深部皮下组织,但不累及骨组织,无骨髓炎;3级为全层皮肤溃疡,并影响到骨组织;4级为局限性坏疽;5级为全足坏疽[1].
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腹直肌肌皮瓣联合皮片移植修复胸前区溃疡体会
目的：探讨应用腹直肌肌皮瓣联合皮片移植修复胸前区大面积溃疡的手术方法及临床应用。方法6例创伤及放疗后形成胸前区溃疡并发骨髓炎患者，经反复换药不愈，手术予彻底清创，包括坏死无活性软组织、死骨等，采用腹直肌肌皮瓣联合皮片移植修复创面，术中根据患者损伤的创面大小，切取与创面大小合适的腹直肌肌皮瓣修复创面，皮瓣侧面外露软组织联合皮片移植修复。结果本组手术顺利，无皮瓣坏死、感染等并发症。随访6个月，皮瓣皮片外观恢复可，溃疡未再复发。结论腹直肌肌皮瓣联合皮片移植修复胸前区溃疡可获得较好的临床效果。
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慢性骨髓炎组织瓣填塞术后冲洗方法的探讨及护理
目的：探讨慢性骨髓炎组织填塞瓣术后冲洗及护理方法。方法对2010年2月至2012年3月收入北京积水潭医院的31例慢性骨髓炎组织瓣填塞术后患者，在髓腔填塞组织瓣，术后早期（术后48 h 内）使用冲洗管采用4500～5500 mL 药物冲洗液进行大量冲洗，中期（术后3～10 d）采用 1000～1500 mL 冲洗液冲洗，后期（术后 10～14 d）采用500 mL 冲洗液冲洗，并全程进行负压引流。在护理上注意保持管路通畅，严格无菌操作，密切观察引流液及外敷料等情况。结果31例患者均完成 10～14 d 冲洗，其中6例冲洗过程中出现不同程度的管路堵塞：5例经护理操作后重新复通，1例由医师给予重新置管后复通。结论慢性骨髓炎组织瓣填塞术后冲洗应分阶段采用不同量冲洗液进行，护理时保证冲洗通畅，及时发现并处理管路堵塞。
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利奈唑胺治疗胸骨骨髓炎革兰阳性球菌感染的疗效分析
目的 观察利奈唑胺治疗冠脉搭桥术后胸骨骨髓炎革兰阳性球菌感染的安全性及有效性,为临床抗生素使用提供依据.方法 将24例冠脉搭桥术后术区切口不愈合并发胸骨骨髓炎的患者纳入观察,对感染伤口做细菌培养及药物敏感实验,所有患者均有多种细菌感染,均发现革兰阳性球菌感染.静脉使用利奈唑胺600 mg每日2次,连续10 d.观察患者使用利奈唑胺后不良反应、感染控制及创面愈合情况.结果 所有伤口均为混合多种细菌感染,其中,在检出的阳性球菌中耐药金黄色葡萄球菌检出率高,为40.7%,肠球菌属位居其次.其中,革兰阳性球菌对万古霉素和利奈唑胺的敏感性均为100%.伤口均顺利愈合.结论 利奈唑胺用于冠脉搭桥术后胸骨骨髓炎革兰阳性球菌感染是安全有效的.
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右胫腓骨开放性粉碎性骨折并发两种多重耐药菌感染一例
近年来由创伤引起的骨折呈复合性、多发性，且发生率呈明显上升趋势。外伤性引起肌腱骨骼暴露、组织缺血缺氧导致的创面感染是外科常见病[1]，由于多重耐药菌感染日益严峻[2]，如何有效防治细菌感染创面、防止骨髓炎发生、促进外伤愈合成为临床治疗的重点。本文对2013年1月28日就诊于本院1例胫腓骨折并发多重耐药感染患者的临床转归报道如下。
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金黄色葡萄球菌体外感染激活成骨细胞核因子-κB信号通路的研究
目的 观察金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)体外感染激活成骨细胞核因子-κB( NF-κB)信号通路的情况.方法 Western blot检测成骨细胞胞质内核抑制因子-κB (I-κBα)的降解情况,凝胶迁移(EMSA)检测成骨细胞胞核内NF-κB的活性,从而判断成骨细胞NF-κB信号通路的激活情况,ELISA检测应用50 μmol/L SN50预处理1h,再感染1h金葡菌后成骨细胞24 h细胞上清液中IL-6的浓度,观察金葡菌感染所激活成骨细胞的NF-κB信号通路调控免疫反应情况.结果 金葡菌体外感染能够诱导成骨细胞胞质内I-κBα降解(I-κBα15 min/I-κBα0 min=0.409 ±0.245；I-κBα30min/I-κBαmin=0.061 4±0.010)和增加胞核内NF-κB活性,且呈明显时间和剂量依赖性；50 μmol/L SN50预处理后再感染金葡菌的成骨细胞其上清液中IL6的浓度[(2.17 ±0.11) μg/L]相对于单纯金葡菌感染组[(3.58 ±0.31) μg/L]显著减少(F=174.25,P＜0.05).结论 金葡菌体外感染能够激活成骨细胞的NF-κB信号通路且其参与调控免疫炎性因子的分泌.
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牵拉成骨技术结合胫距或胫跟融合术治疗踝关节周围感染性骨折不愈合
目的 总结应用混合外固定架进行胫骨运输术和延长术结合胫骨距骨融合术或胫骨跟骨融合术治疗踝关节周围感染性骨折不愈合的结果.方法 2003年4月至2013年3月对26例胫骨远端合并距骨和跟骨感染性骨折不愈合的患者实施混合式外固定架固定术、清创术.清创术后胫骨远段及踝关节前内侧创面2 cm×4 cm～4 cm×8 cm.二期行胫骨近段截骨运输术,待胫骨与距骨或跟骨对接后行胫距或胫跟融合术.对治疗结果进行回顾性分析.结果 患者均获得随访,随访时间22 ～ 38个月,平均32个月.胫骨近段截骨区新生骨长度为4～15 cm,平均8 cm.18例在对接端实施清创术,其中14例附加自体骨植骨术,3例合并腓骨缺损者直接短缩肢体,使胫骨与距骨加压,术后延长肢体至双下肢等长.待对接端骨折愈合、胫骨近段截骨运输处新生骨成熟后去除外固定架.平均带外固定架时间15个月.所有融合术均成功,感染无复发.2例在融合区出现6°内翻畸形.结论 胫骨牵拉成骨术结合胫距融合术或胫跟融合是治疗踝关节周围感染性骨折不愈合特别是大段骨缺损的一种有效治疗方法.
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成人血源性脊柱化脓性骨髓炎23例临床分析
目的 总结23例成人血源性脊柱化脓性骨髓炎(PDVO)的临床诊治经验.方法 对1999年7月至2006年10月收治的23例成人血源性PDVO患者的病史、临床表现、诊断、治疗及转归等进行回顾性分析.结果 本组23例,男15例,女8例;平均年龄55.4岁.诊治延误时间4周～11个月,平均4.4个月.其中患有或合并患有下述1种以上疾病的17例:糖尿病、泌尿系感染、酒精中毒、肝硬化、风湿性关节炎以及长期滥用糖皮质激素.全部23例实验室检查C反应蛋白和红细胞沉降率均有升高,而白细胞计数仅有9例升高.7例保守治疗;16例前路病灶清创植骨融合,其中11例脊柱不稳的选择适当的内固定,3例采用一期椎体侧前方钢板固定.7例采用二期后路融合椎弓根螺钉固定.本组23例全部获随访,随访时间6个月～7年,平均27个月.患者生活均能自理,无复发.手术治疗的患者,术后症状迅速缓解,植骨融合率达87.5%.结论 成人血源性PDVO好发于患有内科疾病的老年患者,血培养阳性有助于确诊.对于保守治疗失败的慢性PDVO的患者,手术清创植骨融合配合适当的内固定,能迅速缓解症状,安全有效.
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颅骨骨髓炎继发颅骨淋巴瘤一例
患者女性,59岁,汉族.2005年7月出现左眼视物模糊,双眼胀痛,眼底检查示双侧视乳头水肿.腰穿检查,脑脊液压力大于320 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa),脑脊液常规、生化、免疫、细菌培养均未见异常.头颅MRI检查示脑实质未见异常,全脑颅骨板障信号不均匀减低,强化不均匀,皮下软组织肿胀,双侧乳突小房可见软组织影.头颅CT示颅骨骨板厚薄不均,密度欠均匀.
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抗感染重组合异种骨对兔胫骨近端骨髓炎的预防作用
目的探索一种能有效预防术后感染,降低骨髓炎发生率,同时能促进骨损伤快速修复的方法. 方法在重组合异种骨(RBX)基础上,结合抗生素缓释技术,研制抗感染重组合异种骨(ARBX).并进一步采用兔胫骨近端骨髓炎模型,于胫骨近端骨窗内注入金葡菌后即刻,分别植入ARBX(ARBX组)、植入RBX并肌注庆大霉素(RBX加全身用药组)、单纯植入RBX(RBX组).术后8周无菌取材,通过解剖学、放射学、组织学、细菌学检查,比较上述各组方法对骨髓炎的预防作用.结果术后8周,RBX加全身用药组的细菌计数及改良的Norden分值较RBX组明显减少(P<0.01),但较ARBX组明显增多(P<0.01),其解剖学及组织学观察的骨髓炎程度也介于RBX组和ARBX组之间.ARBX组的细菌计数及改良的X线Norden骨髓炎分值均极低,明显小于其它2组(P<0.01),其解剖学和组织学观察均无骨髓炎表现. 结论传统的全身抗生素应用,有一定的抗感染能力,但当Ⅰ期植骨时,不能有效地发挥预防骨髓炎的作用.ARBX除有良好的骨传导和骨诱导作用外,还有很好的抗生素缓释作用,具有非常强的抗感染能力,能Ⅰ期植骨修复细菌污染的骨缺损,并能有效预防骨髓炎的发生.
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放射性胸部溃疡胸骨骨髓炎的外科治疗
目的探讨放射性胸骨骨髓炎并胸部难治性溃疡的手术治疗方法.方法 7例胸腺瘤或乳腺癌术后术区放疗病人,于放疗后8～32个月出现前胸放疗区溃疡、胸骨感染外露、长期换药治疗不愈.经术前准备后行病灶胸骨、肋软骨及瘢痕组织切除,胸大肌肌瓣和腹直肌肌瓣充填缺损,局部皮瓣覆盖创面,1例部分创面尚需辅以皮片覆盖,术后加压包扎.结果术后肌瓣成活良好,皮瓣无坏死,6例治愈;1例术后术区感染,伤口恶化,4个月后死于腐蚀性大出血.结论放射性胸部感染胸骨骨髓炎时应尽早手术治疗,彻底切除炎症坏死的胸骨组织及受累的肋软骨,尽可能地切除放射性瘢痕,以带蒂肌瓣充填创面,皮瓣或加皮片覆盖创面是较好的治疗方法.
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清创加肌皮瓣转移术治疗胸骨骨髓炎及胸骨后感染15例
1994年10月至1999年4月，我们用清创加肌皮瓣转移术治疗因纵劈胸骨心脏手术后，伤口感染引起的胸骨骨髓炎及胸骨后感染15例，取得良好的效果，现报道如下。 临床资料 15例中男10例，女5例；年龄3～68岁，平均42岁。均为纵劈胸骨心脏手术后感染者。术后感染距前次手术时间为2～4周，伤口感染到再次手术时间为3～26个月。15例伤口创面均有胸骨坏死缺损，9例X线胸片可见胸骨有死骨钙化影像。 手术方法气管插管全身麻醉。切口以感染伤口为中心，向上、下延长约10～15?cm，电刀切除皮缘及窦道增生组织，电凝止血，咬除感染胸骨到肉眼判断骨质正常为止。胸骨后的感染脓腔要充分显露，刮除坏死肉芽组织及异物，胸骨感染区如有钢丝，应取出，钢丝孔部位胸骨也需咬除。坏死组织及异物清除后，用5％碘伏液浸泡清创区5～10?min，再用庆大霉素盐水冲洗术野，然后向两侧游离皮瓣至腋前线，皮瓣深度至胸大肌表面，出血点均用电凝止血。根据胸骨缺损部位，拟采用的肌瓣远端切断，邻近缺损部留蒂，用肌瓣将胸骨缺损区填实后，4号滑线缝合数针，消灭残腔，7号丝线间断缝合皮瓣，缝合时应将胸壁深部组织贯穿其中，使皮瓣下无腔隙，待全部皮瓣缝完后再逐一打结。 结果 15例中12例伤口I期愈合，3例II期愈合。II期愈合者均为伴有糖尿病者，其中1例同时伴有甲亢；1例经局部换药3周治愈；1例因皮瓣张力大，拆线后局部裂开，换药后治愈；另1例经再次手术清创后换药约3个月伤口痊愈。全组经2～24周治愈，10例在4周内治愈，至今无1例复发。 讨论纵劈胸骨开胸术后，伤口感染引起的胸骨骨髓炎的治疗极为棘手。手术治疗要达到I期愈合的目的，必需具备以下3个条件：(1)彻底清除死骨、肉芽组织、钢丝及线头等病灶和异物，达到无感染源，使手术区域相对无菌。(2)清除病灶后的缺损部位需用转移肌瓣填实，使手术后创面内不出现积血、积液，以免造成再次感染。(3)清除病灶后，用肌瓣填充缺损时，固定转移肌瓣和皮瓣的缝合方法需用特殊缝合技巧，使伤口内不能残留线头及任何异物，以免形成再感染隐患。
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双侧胸大肌对接手术修复胸骨切口感染创面
据国内、外文献报道,在心脏手术患者中胸骨正中切口感染、胸骨裂开、固定胸骨的钢丝外露、深及纵隔形成很难自行愈合的创口,甚至发生迁延性胸骨骨髓炎、纵隔炎等经久不愈甚至全身衰竭死亡的发生率在0.4％ ～8.0％左右[1-4].2007年12月至2010年12月,我们收治转诊来经胸骨正中切口行心胸外科手术的80例胸骨切口创面感染病人,在全身综合治疗的基础上,应用双侧胸大肌起始部分对接的手术方法,治疗取得良好效果,现总结报道如下.
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带蒂肌瓣移植治疗慢性肋骨骨髓炎(附7例报告)
1999年1月始我们采用带蒂背阔肌或胸大肌肌瓣移植治疗慢性肋骨骨髓炎7例,取得了满意疗效,现报道如下.
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冠周炎迁延不愈致下颌骨骨髓炎与腮腺坏死1例
冠周炎是常见的牙源性感染性疾病,但随着抗菌药物的使用,引起下颌骨骨髓炎已比较少见,而迁延不愈引起腮腺坏死则更为少见,我院近期治疗1例因未规律治疗而导致严重并发症且迁延不愈患者,现报道如下.
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病灶清创碘伏灭菌后植骨治疗慢性胫骨骨髓炎
目的 了解采用病灶清除碘伏灭菌,择期植骨方法治疗慢性骨髓炎的特点优势.方法 通过清创术后持续碘伏纱布条填塞湿敷,再行髓腔内植骨手术.结果 临床应用18例,17例(94.4%)治愈,1例复发.结论 病灶清创后开放碘伏持续湿敷,再行植骨的治疗方法可靠,能提高慢性胫骨骨髓炎的治愈率.
