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一例断掌再植术后的护理体会
郑××,男性,22岁,住院号:71176。入院前半小时在操作过程中左手不慎被机器切割离断,致左手掌近腕掌关节处离断,离断端边缘整齐,创面清洁。在臂丛神经阻滞麻醉下,经常规消毒铺巾后,修整残端和离断端创面,寻找尺动脉、掌浅弓动脉、拇指指间动脉。以直径2mm克压针三根分别固定拇指、食指、中指,在显微镜下以11-0无创缝线吻合尺动脉,掌浅弓动脉,拇指指间动脉及4条手背浅静脉,“勒血试验”血管通畅后,结扎断端无吻合的动、静脉、逐一修复尺神经、正中神经、桡神经及屈、伸指肌腱,缝合创面,拔除拇、食、中指指甲以观察甲床渗血情况。手术过程顺利,历时12小时,术中输血1200ml,麻醉效果良好。术后予以扩张血管、抗凝、抗感染等对症处理。术后12天拆线,切口Ⅱ/甲级愈合,再植手术成功,离断掌存活。
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血管移植修复掌浅弓缺损的研究进展
目的 探讨不同部位血管移植修复掌浅弓血管缺损的研究进展.方法 以"vascular system injuries""superficial palmar arch""vascular grafting""vein grafts""arterial graft"和"血管系统损伤""掌浅弓""血管移植术""静脉移植""动脉移植"作为关键词,限定语言种类为英文和中文,在PubMed、中国知网和万方数据库检索2016年12月之前发表的有关掌浅弓缺损后应用血管移植修复的相关文献,进行归纳总结.结果 临床上对于严重外伤所致的掌浅弓缺损,主要采用浅静脉移植和小动脉移植两种方式进行重建.不同的修复方式具有不同的优缺点:足部静脉移植多采用端侧吻合的方式,可提供足够多的吻合口,但手术操作难度较大;Y型静脉移植多将移植血管串联桥接,优点是远端可提供多个吻合端口,但手术繁复,桥接后的血管远近端口径与受区血管口径相差较大;前臂静脉网移植可以解决供受区血管不匹配难题,但血管网解剖不恒定,增加了手术切取难度;手背静脉弓形态、口径与掌浅弓相近,手术切取及吻合操作均较容易,而瓣膜阻挡及手背瘢痕明显是其缺点;足背浅静脉弓移植修复掌浅弓缺损,可以解决供受区远、近端血管口径不匹配、数目不等难题,但瓣膜阻挡血流一直是困扰着临床的难题;小动脉移植修复掌浅弓缺损,临床效果可靠,缺点是对供区肌肉血供有一定影响.结论 应用血管移植可以重建缺损掌浅弓的连续性,恢复远端手指血液供应;不同部位血管移植修复缺损掌浅弓的手术方式及手术繁易程度存在差异,并均有一定缺陷;临床上寻找一种新的、适宜的血管供区,是血管移植重建掌浅弓缺损的研究方向.
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左上肢血管神经肌腱变异1例
在局部解剖学操作中发现1例成年男性尸体左上肢(该部位无手术、外伤及疤痕)同时出现桡动脉、桡神经浅支和拇短伸肌腱变异,现报道如下.左桡动脉在大圆肌下缘下5.5cm即从肱动脉分出(取上肢外展90°位测量,下同),肱深动脉在大圆肌下3.8cm从肱动脉分出.桡动脉在距桡骨茎突上4.3cm分出1支跨肱桡肌肌腱表面到前臂背侧,沿桡骨背侧向下走行,而后进入第1掌骨间隙后,穿第1骨间背侧肌人手掌参与掌深弓的组成,见其发出第1掌背动脉,"鼻烟窝"处未发出桡动脉茎突返支和桡动脉腕背支;桡动脉本干仍向下走行,分出掌浅支参与掌浅弓,深支绕桡骨茎突进"鼻烟窝",随后分出许多分支,包括桡动脉腕背支、桡动脉茎突返支等,未发出第一掌背动脉,也不参与掌深弓的组成.
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正中动脉变异伴掌浅弓缺乏1例
笔者在解剖1具成年男性尸体时发现正中动脉变异伴掌浅弓缺如，为积累解剖资料，现报道如下。
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腕掌动脉栓塞超声表现2例
例1:男,43岁.在劳动中左手持物,用力甩动后即感前臂酸沉,左手中、环、小指麻木,时有疼痛,2 h后逐渐出现中、环、小指颜色发黑.当地县医院给予改善循环药物治疗(具体用药不详),并温水浸浴,手指发黑无明显好转,麻木无改善,即来我院就诊.超声显示:距腕部4 cm第2、3指总动脉增粗,直径2.2 mm(正常侧1.3 mm),管腔被实性不均质略低回声填塞,内无彩色血流信号显示,其下方中、环、小指尺、桡侧动脉管腔显示不清,余动脉未见异常.超声提示:左手第2、3指总动脉栓子形成(图1).专科情况:左手拇、食指色泽红润,张力适中,感觉无明显异常;左中、环、小指中远节色泽暗黑,张力较低,毛细血管反应缓慢,指温冰凉,中、环、小指屈伸功能可,感觉存在;多普勒听诊:第2、3指总动脉搏动音未闻及.沿腕部以远尺动脉及掌浅弓体表投影作切口,顺皮纹切口长约10.0 cm,显露出腕部以远尺动脉、掌浅弓、指总动脉、中指、环指固有动脉.见腕横纹以远约3.0 cm尺动脉血管管径增粗,继续向远端探查见掌浅弓发出的中、环指间指总动脉和环、小指间指总动脉全程栓塞,中指尺侧、环指桡侧部分指动脉完全闭塞.分段在栓塞血管上切开小口后见血管内类脂肪组织样物质填塞在管腔内,并间断有血栓形成;彻底切除栓子,用肝素盐水冲洗血管后,血管通畅,吻合血管,间断缝合皮肤.松止血带后观察中、环、小指张力恢复,指肤色泽由暗黑逐渐转红.术后诊断:左手掌血管损伤.
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国人掌弓动脉顶点的体表投影及临床意义
目的:测定掌弓动脉顶点的体表投影,为临床手外科的应用提供参考.方法:解剖30例成人手标本的掌浅弓和掌深弓,用透明胶片原位描记法将掌中线起、止点和掌弓动脉与掌中线交点描记下来,并按1:1的比例移于坐标纸上.将掌中线全长8等分,以等分点为标志确定掌弓动脉顶点的体表投影.结果:掌浅弓顶点投影于掌中线中点(D点)附近,掌深弓顶点投影于D点近侧第一个1/8分点(C点)附近.结论:以掌中线等分点作为掌弓动脉顶点体表投影标志具有结果稳定,少受定位标志变异影响等特点,值得推广应用.
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手掌分区与指掌侧总神经和指掌侧总动脉
目的:为研究手掌血管、神经损伤修复重建提供解剖学基础.方法:手掌借5条横平行线和4条纵平行线分为20区,解剖并观察指掌侧总神经和指掌侧总动脉在手掌的分布及其伴行关系.结果:第一、二指掌侧神经起始处位于7区外上象限,第三指掌侧总神经、小指尺掌侧神经起始处位于4区内下象限.第一、二、三指掌侧总动脉起始处位于7、8区近C线处,小指尺掌侧动脉起始处位于8区内下象限.第一、二指掌侧总神经在7区被掌浅弓骑跨,分弓上、下两段.弓上、下段,分别在13、14区D线处发出指掌侧固有神经.小指尺掌侧神经、第三指掌侧总神经起始处位于同名动脉的近侧,其行程在9、15、20区位于同名动脉的尺侧.第一、二指掌侧总动脉分别在18、19区距E线0.8-1.0 cm处发出相应的指掌侧固有动脉.第一、二、三指掌侧总神经及其发出的指掌侧固有神经与同名的指掌侧总动脉的伴行关系有四型:H1、H2、O、V型.结论:指掌侧总神经与指掌侧总动脉在手掌的一定区域内有按规律分布的特点,有助于手掌损伤离断手术修复过程中指掌侧总神经与指掌侧总动脉的寻找和吻合,以及手掌神经阻滞麻醉的精确定位.
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掌浅弓的应用解剖
目的为手掌血管损伤时,修复掌浅弓提供解剖学基础.方法对60例成人掌浅弓的类型、形状、对称性和分支进行解剖观察.结果掌浅弓分4型即尺动脉型、桡尺动脉型、正中尺动脉型、桡正中尺动脉型;以尺动脉型和桡尺动脉型为多见.掌浅弓有5种形状,即弧线形、单弓形、不完全形、鞍形和双弓形.弧线形与单弓形多见,不完全型、鞍型与双弓形少见.掌浅弓左右两侧对称性多见,占55.6%.掌浅弓的分支有3～6条,48例发出小指尺掌侧固有动脉,占80.0%.11例小指尺掌侧固有动脉与第3指掌侧总动脉共干,占18.3%.28例发出3条指掌侧总动脉,占46.7%.27例发出4条指掌侧总动脉,占45.0%.结论手掌损伤修复重建掌浅弓时应充分注意掌浅弓的分型、形状、对称性和分支.
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拇指桡掌侧固有动脉穿经籽骨关节面变异一例
在制作1件成人右上肢血管神经标本过程中,见拇主要动脉在手背发出,拇指桡掌侧固有动脉穿桡侧籽骨关节面走行,示指桡侧动脉由掌浅弓与掌深弓的分支吻合而成.为积累国人解剖学资料,现报道如下.该标本中,桡动脉未在腕掌侧桡腕关节处发出掌浅支,而是斜过拇长伸肌腱和拇短伸肌腱深面,至第1骨间背侧肌两头处,发出外径为1.72 mm的拇主要动脉,主干穿第1骨间背侧肌人手掌参与构成掌深弓,桡动脉分支前后的外径为2.38 mm和2.04 mm.
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拇主要动脉起点异常吻合示指动脉、掌浅弓一例
制作成年男性左上肢血管神经标本时,发现其拇主要动脉起点异常吻合示指动脉、掌浅弓1例,现报道如下.该标本桡动脉在桡腕关节处以单干斜向内下走行,经拇指的3条长肌腱深面入鼻烟窝走行至第1骨间背侧肌深面,距桡骨茎突5.42 cm处分为2支:1支穿入手掌构成掌深弓,其起始外径为2.28 mm;另1支为变异拇主要动脉,其起始外径为1.72 mm.
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变异拇主要动脉吻合掌浅弓一例
在制作1成年男性右上肢血管神经标本时,发现变异拇主要动脉吻合掌浅弓1例.为积累国人解剖学资料,现报道如下.该标本中桡动脉在腕掌侧桡腕关节处未发出掌浅支,而是以单干斜向内下走行,在距桡骨茎突0.97 cm处入鼻烟窝并走行2.87 cm穿出,然后继续走行0.83 cm,至第1骨间背侧肌两头之间,穿人手掌参与构成掌深弓.其在穿人手掌前发出1分支称为变异支即拇主要动脉,其外径为1.56 mm,分支前后桡动脉外径分别为2.14 mm和1.90 mm.变异支在第1骨间背侧肌浅面走行5.02 cm至第1掌指关节内侧、第1骨间背侧肌下缘,发出示指桡侧固有动脉,其外径为0.94 mm,分支前后变异支外径分别为1.44 mm和1.40 mm.变异支绕向手掌走行0.86 cm至第1掌指关节手掌侧,发出拇指尺侧固有动脉,其外径为1.24 mm,分支前后变异支外径分别为1.30 mm和1.26 mm.
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拇主要动脉变异合并掌浅弓异常一例
在制作一成人左上肢血管神经标本过程中,发现拇主要动脉变异合并掌浅弓异常,现报道如下.异常拇主要动脉由桡动脉的腕背支在鼻烟窝处穿入第1骨间背侧肌的同时发出,走行于第1骨间背侧肌浅面,在第一掌指关节处发出3个分支,分别形成拇指尺掌侧固有动脉、示指桡掌侧固有动脉和1支与掌浅弓汇合的动脉,其直径依次为1.78mm、 1.80mm、 1.02mm,由变异拇主要动脉发出的1支动脉绕过虎口在拇收肌浅面与掌浅弓汇合,全长4.38cm.
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外踝前静脉网移植修复掌浅弓缺损的解剖与临床应用
目的 探索采用外踝前静脉网移植修复掌浅弓的解剖学依据,并报告其修复掌浅弓缺损的临床疗效.方法 取6例新鲜中国成人下肢标本进行显微外科解剖研究,观察和测量外踝前静脉网的分支、分布、血管长度、口径及其瓣膜.临床上自2007年5月至2017年2月,应用外踝前静脉网移植修复手部掌浅弓缺损患者15例.结果 解剖学研究,在外踝前的浅筋膜层存在明显可见的网状静脉,远端来源于足背静脉弓腓侧端,近端于内侧、外侧分别汇入大隐静脉和小隐静脉,其间有4～6条细小静脉构成交汇的网格.小隐静脉足背远侧段(BC)长度平均(2.81±0.39) cm;外踝前静脉网段分支长度(CD段)平均(5.32±0.92) cm.足背静脉弓腓侧端口径平均(2.15±0.35) mm;网的近端有分支数目平均4.8支,于外踝尖部E线水平分支口径平均(1.06±0.43) mm;每例外踝前静脉网平均存在4.2个瓣膜,分支内瓣膜均朝向近端.临床上,15例掌浅弓缺损患者采用外踝前静脉网移植修复,受区远端共吻合54个,每例远端平均3.6个.术后除1例拇指末节部分坏死外,其余远端手指均完全存活,术后12例随访6个月至5年3个月,手部外形好,恢复了握持和对掌功能,手指恢复本体感觉,两点分辨觉5～7 mm.按中华医学会手外科学会上肢功能评定试用标准:优6例,良4例,可1例,差1例.供区无功能影响.结论 外踝前静脉网解剖恒定,其形态、管径、分支数目与掌浅弓相近,静脉瓣膜开口朝向近端,是修复掌浅弓缺损的理想方法.
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静脉动脉化前臂静脉皮瓣游离移植一期修复掌浅弓及手掌软组织缺损
目的 探讨应用静脉动脉化前臂静脉皮瓣游离移植一期修复手掌皮肤软组织缺损创面并重建掌浅弓的临床疗效.方法 自2012年4月至2014年10月,对7例手掌皮肤软组织及掌浅弓缺损的手掌复杂性损伤患者,应用前臂掌侧静脉动脉化前臂静脉皮瓣游离移植修复.一期重建掌浅弓及各指总动脉,恢复各手指的血运,同时修复手掌皮肤软组织缺损创面.结果 术后1例因感染截肢,1例皮瓣远端部分坏死、换药愈合,其余各手掌、指血运良好,皮瓣顺利存活.术后6例保肢成功者获得随访,时间为6～24个月(平均13.5个月),末次随访时皮瓣不臃肿、质地柔软,供区愈合好,参照英国医学研究会1954年制定的感觉功能评定标准评定皮瓣感觉,S21例,S33例,S3+2例,按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定:优1例,良3例,可2例.结论 应用静脉动脉化前臂静脉皮瓣游离移植,可重建掌浅弓及各指总动脉并同时修复手掌软组织缺损,具有手术简便、供区损伤小的优点,是修复手掌复杂性损伤的新选择.
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腕部H型静脉移植修复掌浅弓缺损
手掌部严重挤压伤常导致掌动脉弓及指总动脉起始段的毁损,甚至缺失.理想的修复方式是采用与掌浅弓有相似解剖结构的血管进行移植,以解决损伤段血管远、近端的数目不等和血管口径不对称的问题.2002年6月-2005年12月,我们在解剖学研究的基础上,采用腕部H型静脉移植修复掌浅弓缺损8例,术后疗效满意.
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简易微创减压法治疗腕管综合征
[编者按]本术式介绍的方法,实质上是一种盲视下的小切口屈肌支持带切开术.单就屈肌支持带切开而言,此法应该是可行的.但由于是盲视,所以不可能对腕管内病变进行观察和处理,如果有神经粘连,肌腱滑膜增厚,腕管内占位等需要行切开时将发生漏诊,导致手术无效.同时,在盲视下切开的安全性值得研究.屈肌支持带松解不彻底是内窥镜松解屈肌支持带手术的常见并发症,尸体解剖研究可达50%,临床报告为1～35%.血管、神经损伤是内窥镜手术的严重并发症,正中神经、尺神经、指神经、正中神经返支及掌皮支损伤,尺动脉、掌浅弓损伤等临床均有报道.镜视下况且如此,盲视下如何才能避免此类并发症的发生?在目前的技术条件下,要解决这些问题,本术式报告的方法显然不会优于内窥镜镜视下的手术术式.
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第一掌背动脉转位在断掌再植中的应用
掌中型断掌，其离断部分在掌骨，拇指较短，故离断部位多位于掌指关节附近。常为刀切伤和冲压伤所致。掌心及掌浅弓常被破坏，正中神经及尺神经已分成数支指总神经及其肌支，伤后的修复比较复杂［1］。2000年1月以来，我们采用第一掌背动脉转位吻合断掌中的拇桡掌侧动脉8例，断掌再植后全部成活。
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组合组织移植修复手部大面积组织缺损一例
患者 男,43岁.因机器压砸撕脱伤导致左腕以远皮肤全部缺损,深部组织外露,掌浅弓缺失,指总神经连续性完好,左示、中、环、小指自掌指关节以远毁损,屈、伸肌腱自掌指关节以近连续性完好.左拇指血运正常,创面污染重.伤后4 h转入我院.人院时生命体征平稳.全身麻醉下,急诊行清创.带足背皮瓣的第二、三趾移植联合肩胛皮瓣指再造、皮肤软组织缺损修复术.作者单位:014010内蒙古,包头医学院第一附属医院骨一科
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掌浅弓的应用解剖研究
目的 研究掌浅弓的形态学特征,为手掌血管损伤的修复或重建提供解剖学基础.方法 对20具成人尸体的40例手进行层次解剖,充分暴露掌浅弓,观察其类型、形状、对称性和分支.结果 ①类型:桡尺动脉型19例(47.5%),尺动脉型15例(37.5%),正中尺动脉型3例(7.5%),桡正中尺动脉型2例(5.0%),尺动脉掌深弓分支型1例(2.5%).②形状:单弓形20例(占50.0%),弧线形14例(占35.0%),鞍形4例(占10.0%),双弓形仅2例(占5.0%).③对称性:掌浅弓左右侧不称者16例,占40.0%;对称者24例,占60.0%.④分支:掌浅弓的分支有3～6条,34例(85.0%)发出小指尺掌侧动脉,22例(55.0%)发出3条指掌侧总动脉,13例(32.5%)发出4条指掌侧总动脉.结论 掌浅弓以桡尺动脉型为主,左右侧多对称,多呈单弓形状,分支3～6条.
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掌浅弓表面标志的解剖学研究
目的 探讨掌浅弓在手掌表面的解剖学标志,为外科干预提供形态学及数据支持.方法 解剖30例手掌标本,以环指的桡侧缘为轴线,分别测量掌浅弓与Kaplan线及远端腕横纹的距离.结果 所有标本均具有完整的掌浅弓;掌浅弓与Kaplan线之间的距离为(5.2±3.5)mm (范围3~15.2 mm),掌浅弓与远端腕横纹之间的距离为(41.6±5.48)mm (范围34.8~56.1 mm).结论 解剖掌浅弓,有助于提高对其形态特征的认识;上述测量结果,加深了对于掌浅弓与Kaplan线、远端腕横纹的空间构筑的理解,结合前人的研究,Kaplan线、远端腕横纹均能够作为掌浅弓的解剖标志,在腕管减压、手外伤处置等方面具有重要意义.
