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心血管病重症
马里兰急诊医学必知（Maryland Emergency Medicine Pearls）皮下除颤器Semhar Tewelde植入型心律转复除颤器已经从开胸置入心外膜电极片发展至经静脉置入右心室。经静脉植入心律转复除颤器（T-ICD）减少了开胸置入相关的并发症，但是仍然涉及到潜在的并发症包括：心包积血、血胸、气胸、导线移位、导线失灵、器械相关性感染以及静脉栓塞。皮下植入式心律转复除颤器（S-ICD）具有的优势是消除了静脉内和开胸放置导线。临床试验已经证实其可以有效地探测和治疗室性颤动／室性心动过速；但是它大的劣势就是无法提供心动过缓的支持以及无法提供抗心动过速起搏从而终止室性心动过速。目前还没有临床研究直接对 T-ICD 和 S-ICD 进行比较，但是临床数据提示在以下情况下可以考虑使用 S-ICD：相对年轻的患者（比如年龄小于40岁），存在发生菌血症的高危风险，存在血管内留置装置，从而具有血管内感染高风险的患者，以及静脉通路受损的患者。
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植入型心律转复除颤器治疗老年恶性心律失常1例的护理
植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)是目前预防心源性猝死有效的措施[1].在植入ICD患者中有相当一部分患者伴有充血性心力衰竭,而双心室同步起搏可使这一部分患者心功能得到改善,并减少恶性心律失常的发生,从而减少ICD的放电次数,改善生活质量.我科2003年11月对1例高龄恶性心律失常的患者行植入型心律转复除颤器治疗,取得良好效果,现报道如下.
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植入型自动心律转复除颤器2例应用体会
2006年1～9月,我院应用植入型自动心律转复除颤器(ICD)治疗心律失常2例,效果满意.现报告如下:1 资料与方法1.1 临床资料 本组2例,其中,男49岁,女53岁.冠心病、陈旧性心肌梗死1例,病因不明1例,均有晕厥发作.冠心病者为男性,有持续性心动过速,住院时曾发生室扑,经除颤转为窦性心律.病因不明者动态心电图示持续性室速、阵发性心房颤动.原因不明者植入双腔ICD,另一例植入单腔ICD.
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室性电风暴的诊疗新进展
电风暴(electrical storm,ES)是一个临床越来越常见并危及患者生命的综合征.各种器质性心脏病、非器质性心脏病、遗传性心脏病及埋入植入式心律转复除颤器(ICD)均可引起ES的发生,主要症状是心悸、头晕,且经常发生晕厥,通常需要住院紧急救治,个别患者可能会遇到超过50个连续的冲击.大多数患者变得焦虑和烦躁,心理因素引发的后果往往多于急性事件,因此如何防治ES发生显得十分重要.
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植入型心律转复除颤器对缺血性心肌病患者病死率的影响
目的:缺血性心肌病伴左心室功能不全[射血分数(EF)＜40%]和恶性室性心律失常的患者预后不良,研究比较植入型心律转复除颧器(ICD)和传统药物治疗对这组患者病死率的影响.方法:回顾性分析2002年1月至2006年3月明确诊断为缺血性心肌病伴左心室功能不全(EF＜40%)及恶性室性心律失常的患者152例,其中男性97例,女性55例,平均年龄(58.2±23.4)岁,其中ICD植入患者15例(A组),传统药物治疗患者137例(B组),随访(14±3)个月,主要终点事件为任何原因的死亡.结果:A组患者只有1例(6.7%)死亡,但对其ICD事件进行回顾性分析证实死亡为非恶性室性心律失常所致.B组患者死亡19例(13.9%),其中6例患者死于恶性室性心律失常.2组患者的病死率差异无显著性(P＞0.05).但对ICD植人患者的程控发现ICD共成功纠正心室颤动(VF)发作21次,持续性室速(VT)发作65次.结论:本研究提示ICD可降低缺血性心肌病患者恶性室性心律失常导致的猝死.
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植入型心律转复除颤器的临床随访
植入型心律转复除颤器(ICD)的应用挽救了许多因恶性室性心律失常而猝死的患者,由于心律失常的多样性、患者临床症状的复杂性、以及ICD功能的不断发展,术后随访对于ICD能否充分发挥作用起着至关重要的作用.2001年至2003年我科共植入5台ICD,临床随访结果如下.
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心律失常的非药物治疗
心律失常的非药物治疗是当前心血管病领域活跃的一个方面,概括起来可分为:外科手术、导管射频消融(RFCA)、心脏起搏器和植入型心律转复除颤器(ICD).
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经静脉植入心律转复除颤器一例随访观察
患者男,63岁.1997年3月始无明显诱因突发心悸、胸闷,无胸痛、气促、晕厥,心电图提示室性心动过速,频率200次/min,应用普罗帕酮、三磷酸腺苷、胺碘酮、利多卡因、维拉帕米等静脉注射无效,予200 J同步直流电转复为窦性心律.此后症状又于7月、10月再发2次,心电图提示阵发性室速或阵发性房颤,药物治疗均无效,而行直流电复律成功.
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家庭监测在植入式心脏电子装置中的应用
目的：评价家庭监测在心脏起搏器、心脏再同步化治疗和植入型心律转复除颤器中的临床应用价值。
方法：回顾性分析55例植入具有家庭监测功能的植入式心脏电子装置的患者，及通过家庭监测系统所获得的每日资料和报警的数据，分析信息的成功传输比例、起搏器阈值变化和心律失常发生情况。 -
植入型心律转复除颤器误识别心律失常导致误放电一例
1临床资料患者男性,61岁,有冠心病伴有陈旧性心肌梗死(高侧壁、前间壁)病史15年.2004年3月因持续性室性心动过速(VT)在我院经植入心律转复除颤器(ICD,Gem 7227Cx,美国Medtronic公司).术中参数测试如下:起搏阈值为0.4 V/0.5 ms,R波高度为15.4 mV,起搏阻抗为1060 Ω,高压阻抗为15 Ω,除颤阈值为15 J.术后1个月因ICD连续放电急诊入我院,心电图示:阵发性心房颤动伴快速心室170～190次/分.
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肥厚型心肌病植入植入型心律转复除颤器后顽固低频室性心动过速一例
1 临床资料患者男性,23岁,13年前体检时超声心动图发现"心肌肥厚".因反复晕厥3次,当地动态心电图检查示室性心动过速(室速),于2003年以"肥厚型心肌病、心律失常、阵发性室速"第一次收入我院.
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儿茶酚胺多形室速治疗的随访观察
目的：观察儿茶酚胺多形室速药物预防疗效及埋偿式心律转复除颤器（ICD）治疗的有效性。
方法：分析2008-06至2014-10住院及门诊治疗的5例儿茶酚胺敏感室速患者临床资料，随访服药种类、剂量、室速事件及ICD是否正确识别治疗。 -
具有心房诊断功能的单腔心律转复除颤器的临床应用体会
目的：探讨配备心房感知线圈的特殊右心室除颤导线的心律转复除颤器（A+ICD）在临床应用上的疗效及安全性。
方法：分析28例行A+ICD植入患者的临床资料，通过家庭监护（HM）结合必要时的诊室随访观察长期的心房感知参数变化，并分析房性及室性心律失常发生情况，与单腔ICD的鉴别诊断功能相对比，判定A+ICD对心律失常事件识别及治疗的准确性。 -
心律失常的非药物治疗
心律失常的非药物治疗是当前心血管病领域活跃的一个方面,概括起来可分为:外科手术、导管射频消融(RFCA)、心脏起搏器和植入性心律转复除颤器(ICD).1 外科手术心律失常的外科介入,主要对冠心病室性心动过速(VT)和心房颤动(AF).
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植入性心律转复除颤器治疗的现代进展
1980年美国Michel Mirowski医生成功地为一个因心室颤动(室颤)发作而心脏性猝死(SCD)的存活者植入世界上第一个心内转复除颤器(AICD).此后这种植入性除颤器在工程技术、临床植入技术等方面经历了很快的发展,逐步成为目前治疗心源性猝死的有效的手段.临床植入性心律转复除颤器(ICD)治疗的大进展是90年代后的大规模临床试验,针对有SCD发作和(或)室性心动过速(室速/室颤,VT/VF)病史的患者,作为二级预防临床试验有DUTCH CES,AVID,CASH,CIDS,针对高危患者但从无VT/VF发作病史的患者进行的一级预防试验包括MADIT和MUSTT等.这些多中心临床试验研究结果证明,ICD治疗能使患者死亡率下降40%～50%.
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心脏电生理及心脏起搏学术动态
在进入21世纪之际，回顾上世纪后期心脏起搏及电生理进展可以说是成绩显著、发展迅速。2000年的几个国内外的专业会议包括第21届北美心脏起搏电生理大会、12届欧洲心脏起搏电生理大会、第50届AHA大会以及第四次中国起搏电生理大会都对本专业领域20世纪所取得的进展做了全面的总结，并对21世纪的发展进行了展望。在此仅就几个重点方面做个概述。 心房颤动(AF)的治疗：AF治疗是20世纪末热门的题目，也是21世纪心脏科医生大的挑战。AHA会议除了有大会专题讨论外，有42篇摘要讨论AF的治疗。AF的治疗策略分维持窦性心律(窦律)与心室率控制，药物维持窦律面临副作用，5年仅30%能维持窦律，而心室率控制能很快缓解症状，减少药物副作用，降低治疗费用，因此其重要性越来越显著，消融房室结是为方便和有效的方法。消融肺静脉治疗局灶性AF成功率低于50%，肺静脉狭窄的发生率15%，只主张在少数中心试验，新近开展的隔离心房和肺静脉方法据报告成功率为70%，可能会有一定前景。Saksena报告了双心房起搏预防AF经验，对长间隙诱发的合并房间阻滞的AF有明确预防作用。Hoffmann介绍了抗AF试验(AFT)，心房起搏加上特殊的抗AF程序可预防AF的发作。总之目前AF仍需要综合性治疗，心室率控制能改善AF患者的生活质量。 双心室起搏治疗充血性心力衰竭(CHF)：双心室起搏又称心室同步化(VR)，用于治疗伴有室内阻滞的CHF。几次会议均介绍了目前3个临床试验，即：PATH-CHF，MUSTIC和InSync。其中PATH-CHF观察了心功能(NYHA)Ⅲ级的患者，比较右心室、左心室和双心室起搏对左心功能的影响；MUSTIC分别观察药物治疗和双心室起搏对窦性心律以及慢性AF两组患者的作用；InSync也是观察双心室起搏的作用，重点比较双心室起搏对存活率的影响。结果表明双心室起搏能明显改善患者心功能、生活质量以及运动耐量，其疗效以QRS＞150 ms为明显，而与心力衰竭的病因无关。今后将进一步观察不同部位起搏对心肌重构及心功能的远期影响。会议也报告了希氏束起搏比右心尖起搏有更好的血液动力学效果，可能会替代常规的右心尖部位起搏。 置入性心律转复除颤器(ICD)：本年度会议分别介绍了近十年来心性猝死一级预防和二级预防临床试验。二级预防临床试验用于预访猝死再发作，包括AVID、CASH和CIDS，结果证明ICD能明显降低(25%～30%)“高危”患者死亡率。一级预防临床试验用于有猝死发作可能的患者，包括MADITⅠ，MUSTT，CABG-Patch,MADITⅡ,SCD-HeFT和DEFINITE，结论在冠心病患者，射血分数0.35，有非持续性室性心动过速(VT)，电生理检查诱发出持续VT和VF者应置入ICD。而在AMIOVERT研究结果表明在非缺血性心脏病非持续性VT患者ICD和胺碘酮对死亡率的影响无差别。目前多个试验正在进行中，等待后结论ICD是否适用在一级预防，如果结果是阴性，结论只能是ICD只适用在AVID的患者(二级预防)。
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植入型心律转复除颤器对特发性心室颤动的治疗
随着植入型心律转复除颤器(ICD)的技术改进及程控参数的多元化,其操作更加简单,应用也更加普及.多中心临床试验证实了对非一过性或可逆性原因引起室性心动过速(VT)和心室颤动(Vf)所致的心脏骤停幸存者,植入ICD较抗心律失常药物明显降低死亡率,确立了ICD为此类患者的一线治疗地位[1].本组报告3例ICD植入病例,探讨ICD对特发性心室颤动的治疗效果,诊断和随访过程中所遇到的问题.
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植入型心律转复除颤器的护理
恶性心律失常，尤其是持续性室性心动过速（VT）、心室颤动（VF）均是发生心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）的主要原因，且多发生在院外，约占心源性猝死的87%[1]。植入型心律转复除颤器（ICD）可及时识别并有效终止恶性室性心律失常的发作，降低SCD的发生率，其疗效明显优于单纯抗心律失常药物治疗，现已成为临床预防恶性心律失常的重要手段，终的目的是降低死亡率，已成为SCD一二级预防的有效方法[2]。
1手术过程及参数设置
1.1手术过程左锁骨下静脉穿刺或头静脉切开，送右心室电极至右室心尖部，送右心房起搏电极至右心房心耳，行冠状静脉窦造影后送左心室起搏电极至冠状静脉侧支或侧后支。各部位起搏电极到位稳定后测起搏阈值、感知灵敏度和阻抗。再进行ICD转复VF能力测试，给患者适当镇静，将体外除颤仪设置为备用状态。通过程控仪直接控制，刺激心脏，采用T波上电击诱发室颤，以20J的能量除颤均一次成功。ICD参数设置：根据患者病史、心律失常特征和心功能状态来程控设置ICD参数。程控设置VT和VF两种识别类型。VT的识别频率为（150±5）次／分，VF多为出厂值设置（195±5）次/分。对于血液动力稳定VT先给予3次抗心动过速起搏（ATP）治疗，未能转复心律则电击（Shock）治疗。对于血液动力学不稳定的快频率VT（＞180次／分）或VF，一旦识别则立即电击治疗，各项数值调好后正确连接ICD发生器。 -
减少植入式心律转复除颤器电击治疗进展
植入式心律转复除颤器(ICD)从对室性心动过速(室速)、心室颤动(VF)进行Ⅱ级预防,扩展到对收缩性心力衰竭(心衰)患者进行猝死一级预防[1].但ICD电击会造成患者精神和身体的紧张、抑郁和痛苦,也使得部分ICD电量提前耗竭,增加患者经济负担.减少ICD的负面影响、延长装置使用寿命,可进一步完善该疗法.现就减少ICD误识别和不必要电击的进展作一综述.一、ICD电击治疗的负面影响1.电击治疗对身心的影响:ICD患者常出现显著焦虑抑郁,生活质量降低.
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Lambda(λ)波伴急性冠状动脉综合征一例
患者男,74岁,因“反复胸闷胸痛、晕厥3年余,加重20d”入院.既往否认高血压病史,吸烟,每日20支,酒已戒.血压121/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率54次/min,心界无扩大,心律齐,心音低钝,肝脾未触及,双下肢无水肿.心肌梗死指标:肌钙蛋白( cTn Ⅰ)＜0.05 μg/L,肌红蛋白( Myo)86.9 μg/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 1.2 μg/L;生化常规:K+ 4.02 mmol/L,Na+ 144 mmol/L,Cl- 90.8 mmol/L;超声心动图:左心室舒张功能减退,二尖瓣轻度反流,主动脉瓣退行性变;24 h动态心电图:(1)窦性心动过缓伴心律不齐;(2)窦性停搏(长PP间期达5.1s,＞2.0 s共约30次);(3)频发多源房性早搏伴短阵房性心动过速;(4)频发室性早搏伴短阵室性心动过速(24 h共约25次);(5)间歇性Lambda(λ)波(图1～3);冠状动脉造影示:左主干开口90％狭窄,余未见异常.冠状动脉支架植入术后好转出院,拒绝植入心律转复除颤器(ICD).
