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肺移植供肺保护研究进展
自1983年以来,临床肺移植已取得巨大的成功,并已成为治疗终末期肺实质病和肺血管病的唯一有效方法。全世界截至2011年每年完成的肺移植例数超过1500例[1]。但不管手术技术及围术期处理的改进,缺血/再灌注诱导的肺损伤(ischemia/reperfusion-induced lung injury)仍然是肺移植术后早期死亡的重要原因,缺血/再灌注肺损伤主要表现特点为非特异性肺泡损伤、肺水肿及低氧血症,严重的表现形式为原发性移植物功能衰竭(PGF)[2]。肺移植术后PGF发生率高达12%~25%,发生后需持续正压通气支持或体外膜肺改善通气,发生PGF的肺移植患者早期死亡率高达70%左右[3-4]。此外,严重的再灌注损伤增加供肺急性排斥反应的发生和长期的肺功能衰竭[5]。而减轻缺血/再灌注肺损伤与供肺保存效果正相关[2],故只有提高供肺的保存技术,才可能更有效地利用每一个供肺,降低移植术后早期死亡率。因此,改善或研究新的供肺保护技术是非常有必要的,也是近10年来国内外研究的热点[1,6]。现就相关研究进行综述。
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肝移植术前等待患者2型肝肾综合征的治疗:对肾脏功能及移植预后的影响
有关血管收缩药物联合清蛋白治疗2型肝肾综合征(HRS)患者,特别是肝移植术前等待患者效果的研究报道较少。西班牙巴塞罗那大学的研究人员报道了患有2型HRS的肝移植术前等待患者的治疗效果。本研究共纳入了56例患者,其中31例接受特利加压素联合清蛋白治疗。31例患者中有19例(61%)对该治疗有反应,但11例在撤除治疗后肾功能再次恶化。对治疗有反应和无反应的两组患者在术前等待期间的病死率无显著差异。46例(82%)患者终接受了肝脏移植,其中15例接受肝移植手术时2型HRS已得到逆转(均为接受特利加压素联合清蛋白治疗者),其余31例患者手术时仍存在2型HRS(11例接受特利加压素联合清蛋白治疗,但均为治疗无反应或撤除治疗后肾功能再次恶化;20例患者未接受该治疗),两组患者肝移植术后3、6和12个月血清肌酐或估算肾小球滤过率无显著差异。同时,两组患者移植术后48小时以及住院期间急性肾损伤发生率、需要接受肾脏替代治疗的比例、术后1年慢性肾病的发生率、重症加强治疗病房(ICU)停留时间和住院时间以及术后1年和3年生存率均无显著差异。此外,两组患者术后1年手术并发症发生率、急性排斥反应和感染的发生率亦无显著差异。综上所述,应用特利加压素联合清蛋白治疗2型HRS,患者无论在肝移植术前还是术后均无明显受益。
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肝移植术后接受不同剂量缓释他克莫司治疗方案患者的肾脏功能:DIAMOND研究
DIAMOND研究是一项多中心随机试验,观察肝移植术后应用不同剂量缓释他克莫司24周患者的肾脏功能.第1组患者方案为缓释他克莫司初始剂量〔0.2 mg/(kg·d)〕,第2组为缓释他克莫司〔0.15~0.175 mg /(kg·d)〕联合巴利昔单抗,第3组为缓释他克莫司〔延迟至术后第5天应用0.2 mg /(kg·d)〕联合巴利昔单抗.所有患者均接受骁悉(MMF)和单剂肾上腺皮质激素治疗(无激素维持).主要终点为术后24周肾小球滤过率公式估算值(eGFR)(MDRD4);次要终点包括患者死亡或移植肝失功、急性排斥反应以及不良事件等.
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肾移植术后早发贫血是移植肾丢失的独立危险因素:一项多中心队列观察研究
目前贫血与肾移植术预后的关系尚不明确。西班牙的研究人员回顾性分析了2007年该国接受肾移植患者的临床资料。研究人员收集肾移植患者有关贫血〔血红蛋白(Hb)<110 g/L和(或)此前1个月内接受促红细胞生成药物治疗或输血〕、移植肾功能及随访的相关临床资料,采用COX多因素模型预测移植肾及患者存活率。结果显示,639例患者中7.2%移植肾丢失,6.3%死亡。术后不同时间点贫血的发生率为:7天84%,1个月77%,2个月41%,12个月16%,24个月14%,36个月18%。经肾小球滤过率〔风险指数(HR)0.96,95%可信区间(95%CI)0.93~0.98〕校正后,术后1个月低Hb仍是移植肾丢失的独立预测因素(Hb每增加10 g/L的HR值为0.72,95%CI 0.54~0.96)。其他的危险因素还包括大群体反应性抗体(PRA)>10%(HR 3.80,95%CI 1.73~8.36),供者为脑卒中(HR 3.30,95%CI 1.31~8.28),发生过1次及以上急性排斥反应(HR 13.89,95%CI 4.78~40.37)。应用他克莫司为保护因素(HR 0.24,95%CI 0.11~0.50)。研究者由此得出结论,术后早期(1个月)低Hb是西班牙肾移植患者移植肾丢失的独立预测因素,而与其移植肾功能、供/受体特点、术后第1个月是否发生排斥以及免疫抑制剂治疗方案等无关。但术后早期贫血并不是受者死亡的预测因素。
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实体器官移植受者中卡氏肺囊虫肺炎的发生情况
实体器官移植(SOT)受者发生卡氏肺囊虫肺炎(PCP)的风险很高,特别是在移植后的第1年。尽管复方新诺明(TMP-SMX)的使用大大降低这方面的风险,但是关于预防治疗的佳持续时间的数据或共识很少。标准化的预防措施的持续时间是3个月至终身使用,但目前尚缺乏这方面的数据。加拿大的一个SOT小组对该中心2001年至2011年间所有的成人肾、胰腺、肝和肺移植患者中确诊PCP的患者进行了回顾性分析。结果显示,在进行随访的1241例患者中(657例肾移植受者、44例胰肾联合移植受者、436例肝脏移植受者、104例肺或心肺联合移植受者),共14例患者确诊为PCP,其中包括2例肾移植受者,1例胰肾联合移植受者,5例肝移植受者,5例肺移植受者,1例心肺移植受者。PCP确诊时,免疫抑制方案在大多数病例中为泼尼松、他克莫司和吗替麦考酚酯(79%的患者),并且53%的病例曾接受过TMP-SMX预防性治疗。这些病例PCP发生时没有一例是在预防性治疗期间。PCP发生在5例肝移植受者和1例肾移植受者的术后早期,这些患者没有接受过预防性治疗(发生在移植后17~204天)。接受6个月的预防性治疗患者(1例肾移植受者,1例胰肾移植受者),PCP分别发生在移植后846天和4778天。晚期PCP发生在接受了12个月预防性治疗的肺移植受者(肺移植受者在移植后645~1414天发病,心肺移植受者在移植后1583天发病)。5例患者在PCP发生前平均59天曾发生急性排斥反应;6例患者在PCP发生前平均204天出现巨细胞病毒(CMV)血症。3例患者死亡(1例肝移植受者,2例肺移植受者)被认为是与PCP相关的并发症有关。由此研究人员得出结论,对于仅接受1年PCP预防性治疗的晚期肺移植病例的经验是,支持对PCP长期预防性治疗。考虑到在发生PCP前经历了急性排斥反应或CMV感染的非肺脏实体器官移植受者的数量,肾移植、胰肾联合移植和肝脏移植受者应该在这些事件发生后重新进行一段时间的PCP预防性治疗。
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肾移植术后激素撤退和免激素方案的研究
肾移植是终末期肾病的治疗方法之一,与透析相比,它能显著改善患者的生活质量,提高患者的生存率[1]。随着对急性排斥反应的有效控制,术后早期移植物存活率越来越高,目前维持移植肾长期功能及患者长期生存率已成为临床工作的重点。糖皮质激素是一线预防排斥药物,有免疫抑制、抗炎、抗淋巴细胞的效应[2]。糖皮质激素能有效降低急性排斥反应的发生率,但它与术后出现的高血压、糖耐量异常、高脂血症、骨病、眼病、发育迟缓、肥胖、感染密切相关[3]。
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糖皮质激素在心脏移植中的应用
近些年心脏移植患者治疗方案虽然已经明显减少了急性排斥反应的发生率,但是对患者长期预后的改善作用有限。目前免疫抑制剂应用方面的一个主要挑战是疗效和毒性之间的治疗窗狭窄。为了减少不良反应,提高长期生存率,多个研究试图减少或停用特定的免疫抑制药物,通常将目标指向糖皮质激素。在肾移植患者中对是否需要应用或减少剂量应用糖皮质激素预防排斥反应方面存在的争议,在心脏移植患者应用中同样存在。由于糖皮质激素的免疫抑制机制、药代动力学与临床用药相关,本文将其与糖皮质激素应用期限和剂量,临床疗效和不良反应一并进行叙述。
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糖皮质激素在肾移植中的应用
现行的免疫抑制方案,已明显减少了急性排斥反应的发生率,但长期预后仅得到轻微改善。目前,使用免疫抑制剂的主要挑战是疗效和毒副作用之间狭窄的治疗窗。为减少药物毒副作用,很多研究尝试减少免疫抑制剂的用量或种类,其中常见的就是糖皮质激素。但至今,关于糖皮质激素预防排斥反应和适当的给药策略,仍尚未达成共识。过去的许多研究通过十年以上的随访,已证实了减少糖皮质激素用量或撤除对于临床预后的影响,包括慢性排斥反应的发生率、移植肾功能及毒副作用。
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肝移植受者肾功能损伤诊疗指南
原位肝移植术后受者肾功能损伤导致住院时间延长,并且可能导致感染、移植物急性排斥反应和需要透析,终影响受者的长期存活率[1]。
术前、术中和术后的各种危险因素均会影响肝移植术后长期肾功能的稳定。如何鉴别各种危险因素以及制定诊疗策略来降低肝移植受者肾损伤的风险和延缓肾损伤,是改善受者长期预后的关键措施之一,也应当成为肝移植受者的诊疗计划中重要的一部分。国内各大移植中心专家通过对国内外研究数据和临床经验的回顾和总结,就目前条件下如何有效、准确、快速地对肝移植受者肾功能进行风险预测、诊断,并调整治疗方案预防和治疗肾功能损伤,制定相关原则供临床参考。 -
迟发型急性排斥反应的临床病例特点及其对肾移植预后的影响
作者回顾性分析了巴西单中心1998年至2008年间5758例肾移植,其中有病理活检证实的迟发型急性排斥反应(LAR)335例次。采集LAR发生前、中、后不同时间点的估算肾小球滤过率(eGFR)以及LAR的病程与治疗经过。采用Cox比例风险回归分析LAR与随后出现的患者死亡或移植肾功能丧失的相关性。结果:215例患者发生过1次LAR,57例发生过2次,13例发生过3次。肾移植术后1年未发生LAR的比例为97.4%,5年未发生LAR的比例为93.7%。每次发生LAR后eGFR都会较前降低,第一、第二、第三次分别降低56±21、44±18、(36±11)ml/(min·1.73 m2)(P<0.01)。大部分排斥反应的Banff分级为ⅠA或更低,但每次LAR发作后肾脏病理慢性化指数和浆细胞浸润都加重。所有接受血液透析治疗的患者终都出现移植肾功能丧失。多因素分析发现组织学评分严重程度〔相对危险度(RR)=3.5,95%可信区间(95%CI)=1.58~7.87,P<0.001〕、LAR需要血液透析治疗(RR=3.31,95%CI=1.44~7.59, P<0.001)和甲泼尼龙治疗(RR=2.31,95%CI=1.07~4.94,P=0.03)是肾移植术后5年移植物功能丧失的独立危险因素,而他克莫司联合霉酚酸酯治疗可降低移植物功能丧失风险(RR=0.46,95%CI=0.25~0.87,P<0.001)。结论:肾移植术后LAR具有一定的发生率并可多次发生,与移植物功能丧失比例升高相关。LAR需要血液透析治疗的患者出现移植肾衰竭的风险较高,应密切监测。
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肝肾联合移植术后排斥反应的发生率及其影响
通常认为由于肝脏具有免疫调节作用,可以保护肝肾联合移植(SLK)的患者,减少肾脏排斥反应的发生,所以此类患者免疫抑制剂强度可以低于单纯肾移植的患者,但支持上述结论的临床数据目前还很少,据此,美国西北大学的学者回顾性分析了单中心的SLK病例。1998年1月至2010年6月行SLK、接受长期随访的140例成人患者纳入研究,分析排斥反应的发生率及种类、移植物功能以及移植物和患者的存活情况。结果发现,移植肾急性细胞性排斥反应、抗体介导性排斥反应和慢性排斥反应的发生率分别为6.4%(9例)、1.4%(2例)和0.7%(1例),另有16例患者(11.4%)移植肾发生交界性急性排斥反应;而移植肝脏急性细胞性排斥反应发生率为11.4%(16例)、慢性排斥反应发生率为2.9%(4例)。患者移植术后1、3及5年生存率分别为86.4%、78.0%和74.0%。移植肾脏或肝脏发生排斥反应的患者生存率与未发生组并无明显差异。但发生肾脏急性排斥反应的患者在术后不同时间点的肾小球滤过率(GFR)均低于未发生组(P=0.003)。研究结果提示,该中心SLK患者术后肾脏各类排斥反应的发生率约为20%,可导致移植肾功能恶化,提示肝脏可能对同种异体免疫并未产生完全的保护。对SLK患者应该采用类似于单纯肾移植的严密监测及治疗策略,同时期待今后会有相关的前瞻性研究。
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蛋白酶抑制剂联合激素治疗对致敏的肾移植术前等待患者人类白细胞抗原抗体的影响
来自法国的一项单中心前瞻性研究旨在观察肾上腺皮质激素联合硼替佐米方案降低肾移植术前患者抗人类白细胞抗原(HLA)抗体的作用。方法:23例抗HLA免疫稳定的肾移植术前等待患者纳入观察,分别于第1、3、8、10天静脉注射硼替佐米(1.3 mg/m2)及地塞米松40 mg,并于第0天(D0)、1个月、3个月和6个月时采用单抗原磁珠法检测Ⅰ类及Ⅱ类抗HLA抗体。结果:共检测到96个Ⅰ类抗HLA抗体和76个Ⅱ类抗HLA抗体。D0时间点患者平均测得(49±21)个抗HLA抗体,其中31个为Ⅰ类抗HLA抗体,17个为Ⅱ类。D0时间点Ⅰ类抗HLA抗体高平均荧光强度(hAb)的中位数为10734(1096~18513),Ⅱ类HLA抗体hAb的中位数为11189(1276~19176)。3个月时41%患者Ⅰ类hAb下降超过25%,6个月时则有60%患者下降超过25%。3个月时33%患者Ⅱ类hAb下降超过25%,6个月时则有42%患者下降超过25%。6个月时54%的抗HLA抗体下降超过25%,36%的抗体下降超过50%。全部患者无严重不良事件发生。此后,其中11例患者成功接受了肾移植手术且随访18个月未发生急性排斥反应。结论:硼替佐米联合激素治疗可有效降低Ⅰ类和Ⅱ类抗HLA抗体。
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移植肾功能延迟恢复的护理
移植肾功能延迟恢复(delayed graft function, DGF)是指肾移植术后第1周内需要血液透析,或虽然未恢复血液透析,但术后第7天血清肌酐(SCr)大于400μmol//L[1]。尽管这一概念近年来仍存在争议,但人们已经认识到DGF是肾移植术后一种严重的并发症,发生率在20%左右,能增加急性排斥的发生率,影响人/肾存活时间,延长住院时间等,严重影响移植效果[2]。其主要原因是急性肾小管坏死(ATN)、急性排斥反应(acute rejection,AR)、环孢素A(CsA)肾中毒等。天津市第一中心医院2013年1月至2013年12月290例同种异体肾移植中47例发生DGF,现将护理体会报告如下。
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不同浓度细辛提取物体外免疫抑制作用的实验研究
目的提取中药细辛的有效成份细辛脂素,探讨其抗心脏移植急性排斥反应的作用.方法提取中药细辛的有效成份细辛脂素,分离成年Wistar大鼠的心肌细胞(2×106/ml)和SD大鼠的脾细胞(1×107/ml),前者做刺激细胞,后者做反应细胞,于96孔板进行混合细胞培养,建立大鼠心脏移植后急性排斥反应体外模型,加入不同浓度含细辛脂素大鼠血清,108h后MTT法测定脾细胞的增殖程度.结果含细辛脂素的动物血清可在体外抑制脾细胞的增殖,抑制率可达60%.结论中药细辛提取物细辛脂素具有免疫抑制作用,可抑制心脏移植急性排斥反应.
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肾移植术后远期急性排斥反应与巨细胞病毒感染
影响肾移植远期疗效的主要原因是慢性排斥反应,但也有不少受者于肾移植后1年或数年肾功能在短期内发生严重损害(临床诊断为急性排斥反应),这些受者一部分对激素冲击治疗反应良好,但另一部分则冲击治疗无效,移植肾损害逐渐加重,且肾功能大多数在1年内丧失[1],其原因尚不清楚.
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双肺移植术后严重曲菌感染伴急性排斥反应1例的护理
肺移植术后免疫抑制治疗,致使机体抵抗力下降.感染是肺移植后常见的并发症,也是死亡的主要原因.2007年12月我院肺移植科收住了一例双肺移植术后9个月,出现肺部严重曲菌感染、细菌感染伴急性排斥反应的患者,该患者经医患共同努力,获得了满意的效果,现报告如下.
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肾移植术后急性排斥反应的护理探讨
目的 分析肾移植术后发生急性排斥反应临床表现,总结护理措施.方法 回顾性分析25例肾移植术后发生急性排斥反应患者的临床资料.结果 本组25例患者中,23例尿量<1 000 mL/d,15例出现不同程度体温升高,2例下肢水肿;15例肾移植区胀痛,10例腹胀.经系统治疗和护理,22例移植肾功能恢复正常,1例肾周血肿,剖腹探查止血后出血停止,肾功能逐渐恢复;1例反复肾破裂出血合并严重肺部感染导致死亡;1例切除移植肾,恢复血液透析.结论 肾移植术后应加强患者出入量及生命体征的监测,了解患者心理状态,合理运用免疫抑制剂,积极预防并发症.