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胰岛细胞移植的现状与前景
编者按：本期发表了我国现在美国哈佛大学Joslin糖尿病中心从事胰岛移植与细胞生理学研究的徐刚和袁敏敏生医生，撰文介绍有关胰岛细胞移植研究的进展，特别是关于胰岛分离化和抗排斥的新用药方案等表明了胰岛移植治疗糖尿病应用的前景和希望，可供国内进行胰岛移植研究的参考。 从本期起本刊将继续约请现在国外学习和研究工作的同道撰文，及时介绍国外糖尿病研究方面的新进展和问题，以供国内同道参考。
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重视对糖尿病神经系统并发症的防治研究
糖尿病是一种可以累及全身各个系统的代谢性疾病,除心血管、肾脏之外,神经系统是主要的受累部位,因此,认识和预防糖尿病的神经系统并发症,亦是研究和治疗糖尿病的重要方面.
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胰岛细胞移植的现状
在发现胰岛素近80年后的今天,尽管因酮症酸中毒而死亡的病例逐渐减少,但是糖尿病肾病、视网膜病和末梢神经系统并发症等,仍然是糖尿病诊治过程中重要而艰巨的课题[1～4].近10年来,糖尿病患病率在世界各国急剧上升,已成为全球性的卫生保健问题.以美国为例,糖尿病病人目前有1400万人,其中1型糖尿病100万人.鉴于如此严峻的现实,几年来美国NIH对糖尿病研究的funding成倍增加,大有赶上癌症基金的趋势.通过胰岛细胞移植来增加患者的胰岛素分泌细胞,可以有效地控制血糖代谢,减少和改善糖尿病的并发症,提高生活质量进而达到根治糖尿病的目的;同时可以避免外源性胰岛素治疗引起的低血糖和胰岛素抵抗.本文就国际上胰岛细胞移植的近期动态及其发展趋势加以概述.一、概况对于已经丧失胰岛细胞功能的糖尿病患者,包括1型糖尿病和部分2型糖尿病病人,从理论上讲胰岛细胞移植是比胰腺移植更加合理的治疗方法,其理由主要为:(1)手术操作简单安全,无处理外分泌的问题,尚无手术引起死亡的报道.使用内窥镜门静脉内直接注入胰岛细胞的方法,患者即日可恢复出院;(2)便于体外修饰移植物.例如,利用基因工程的方法增加胰岛细胞功能和抗免疫能力或降低免疫源性等.遗憾的是当前胰岛细胞移植尚未完全摆脱实验室阶段,与胰腺移植相比,其临床病例仍然较少.据ITR(International Islet Transplant Registry)的统计[5],截至1995年底成人胰岛细胞移植的病例数仅为307例,而同期的胰腺移植为7888例.70年代初,Lacy等成功地证明了通过移植胰岛细胞可以改善糖尿病大鼠的高血糖状态,胰岛细胞移植的方法逐渐引起人们的重视.从70年代到80年代中,人们多次尝试人体胰岛细胞移植,却因胰岛纯度低和排斥反应等原因屡遭失败.进入90年代,自动胰岛分离仪的出现使病例数快速增加,也出现了一些成功的病例.在90年代的267例成人胰岛细胞移植中,8.2%的患者超过一年[5].一些关键技术的突破客观上也加速了胰岛细胞移植的临床化进程.Ricordi等发明的自动胰岛分离装置,使1989年前世界各地散在的病例,在1990年内增加至37例,目前仍有上升的趋势;Lim和Sun首创的胰岛细胞免疫隔离技术,使猪对猴异种移植获得成功,达到完全控制血糖803天而无需免疫抑制;几个月前,加拿大Edmonton的Shapiro实验室改良免疫抑制的用药方案,取得了连续7例胰岛细胞移植病例的成功.近,根据他们的经验JDF(Juvenile Diabetes Foundation)出资2 000万美元用于移植有关的基础和临床研究以推动胰岛细胞移植的临床应用.随着经验的总结和认识的深入,胰岛细胞移植必将成为1型糖尿病和部分2型糖尿病患者的理想疗法.
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A型主动脉夹层高龄患者的手术方式探索
目的：A型主动脉夹层高龄患者的治疗方式一直存在争议。本研究拟通过回顾性分析不同手术方式对患者预后的影响，寻找佳治疗方案。
方法：回顾性分析2002~2011年期间在我院进行手术治疗的106例A型主动脉夹层患者中年龄70岁以上患者12例，平均年龄72岁（70~79岁）。急诊行手术治疗9例患者中伴随有心包填塞3例，肾功能不全3例，神经系统并发症2例；3例慢性夹层患者行择期手术治疗。其中升主动脉置换5例，升主动脉＋半弓置换4例，升主动脉＋全弓置换＋支架象鼻术3例，同期行冠脉搭桥2例。 -
主动脉夹层围术期发生谵妄的研究及护理对策
术后谵妄是一种临床常见的急性脑功能障碍综合征，相当一部分主动脉夹层患者存在不同程度的围术期谵妄，谵妄不仅延长患者的康复时间，而且还可能增加并发症的风险。有文献报导心脏术后谵妄发生率2%~3%。其中，谵妄是主动脉夹层术后神经系统并发症之一，发生率为8%~52%。早期准确的对术后谵妄进行评估相当有意义。其中谵妄评估工具对谵妄的临床研究起着十分重要的意义，它不仅可以筛查诊断，还可以评定谵妄的治疗效果及其预后，是术后谵妄损害程度降到小，提高术后护理质量。
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老年冠心病患者冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症
目的 探讨非体外循环下冠状动脉旁路移植术( OPCAB)后患者神经系统并发症(NC)的种类、发生率、危险因素和防治方法.方法 收集北京安贞医院2010年6～10月入院行OPCAB的82例老年患者进行前瞻性研究.术前收集NC危险因素,手术前后进行神经系统查体和头颅320排CT脑灌注检查,术后进行神经系统查体确认有无NC的发生.根据术后是否发生NC分为NC组和非NC组,组间进行危险因素单因素分析.结果 NC总发生率为17.01％( 14/82),无死亡病例,其中术后认知功能障碍(POCD)发生率为14.63％( 12/82),焦虑、抑郁的发生率为6.10％( 5/82),缺血缺氧性脑病发生率为3.66％( 3/82),缺血性脑血管病发生率为1.22％ (1/82)；NC组与非NC组间进行既往史单因素分析显示,术后NC组脑卒中病史、CT平扫示病灶、糖尿病病史与非NC组相比,有统计学差异；CT脑灌注检查提示,两组脑灌注达峰时间有统计学差异.结论 对于行OPCAB患者,应重视术前筛查,完善实验室检查、脑灌注检查等,有助于术前筛查出术后发生NC的高危患者,以给予相应的预防治疗；OPCAB对神经系统而言相对安全,但仍需要更多资料进一步研究.
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麻醉对手术后老年患者认知功能障碍的探讨
世界正进入老龄化社会,世界人口中65岁以上的老年人约占11%.随着外科和麻醉技术的提高,老年人接受手术的机会增加.但老年患者手术后会出现中枢神经系统并发症,临床表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损,这种手术后的变化称为手术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD).
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颈动脉狭窄与冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症的关系
目的 探讨颈动脉狭窄与非体外循环下冠状动脉搭桥术后神经系统并发症之间的关系.方法 连续选择176例年龄≥60岁的择期行非体外循环下冠状动脉旁路移植术的患者,按照颈动脉狭窄程度,分为严重颈动脉狭窄组(≥70％)及无严重颈动脉狭窄组(＜70％),分析2组术后神经系统并发症的发生率有无差别.结果 术前16例(9.1％)患者存在严重颈动脉狭窄,其术后神经系统并发症的发病率明显高于无严重颈动脉狭窄者(43.8％比18.8％,P=0.044).结论 严重颈动脉狭窄是非体外循环下冠状动脉旁路移植术后神经系统并发症的危险因素.
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系统性红斑狼疮合并吉兰-巴雷综合征二例临床分析
系统性红斑狼疮(SLE)是一种累及多脏器的结缔组织病,常合并多种神经系统并发症.炎症性脱髓鞘性多发性神经根病即吉兰-巴雷综合征(Gullain-Barre syndrome,GBS)是一种以运动障碍为主的自身免疫性周围神经病,分为急性(AIDP)与慢性(CIDP),AIDP一般认为与病毒感染或自身免疫异常有关;CIDP是慢性进展的免疫介导性周围神经疾病,国内报告占GBS的1.4%～4.7%[1].
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DYNALOK脊柱内固定系统在治疗腰椎滑脱中的应用
我院自1998年1月开始，在腰椎滑脱治疗中，行椎板减压，横突间植骨，DYNALOK内固定系统复位固定治疗9例腰椎滑脱患者，早期临床随诊结果显示复位满意，植骨愈合，无神经系统并发症的发生。
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布鲁氏杆菌临床探讨
布氏杆菌病，又称地中海弛张热，马尔他热，波状热，是布氏杆菌所引起的动物源性传染病，目前有10多种家畜，野生动物，是布鲁氏杆菌的宿主，与人类有关的传染源主要是羊，牛，猪等，主要是羊致病力较强，经皮肤，消化道，呼吸道，传染，易感高危人群，兽区，畜牧者，屠宰工人，皮毛工，进食未熟经污染的动物产品发病，死亡原因多为感染性心内膜炎，严重的中枢神经系统并发症全血细胞减少症。急性期：发病3个月以内，凡有发热和明业有其它症状，体征并出现血清学阳性反应，亚急性期：发病在3～6个月内，凡有低热和其它症状，体症，并出现血清学阳性反应。慢性期：发病6个月以上，体温正常，有布病的症状，体征，并出现血清学阳性反应。
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冠状动脉搭桥术后神经系统并发症成因探讨
随着我国老龄化社会的到来及生活水平的提高,冠心病患者日趋增多.目前作为冠心病主要治疗手段之一的冠状动脉旁路移植(搭桥)术(coronary arterybypass graft,CABG)已在国内广为开展.但CABG术后的患者仍面临着许多并发症的威胁,神经系统并发症即是其一,它是CABG术后主要死亡原因之一,仅次于低心排出量综合征和心源性猝死居第3位[1].神经系统并发症发生率各研究机构报道不一,从1.5%～2.5%到3.0%～5.2%不等[2].我院的发生率为5.6%(41例/730例).
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镇痛泵自控键上插片未拔出致神经系统并发症1例
硬膜外或腰硬联合麻醉后，以及无痛分娩或术后镇痛后，偶尔会出现神经系统并发症。近我院1例患者在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术后，采取硬膜外术后镇痛，镇痛泵自控键上的插片未拔出，一直处于持续追加药状态，出现神经系统并发症，现报告如下。
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一期后路全脊椎切除术神经系统并发症防治措施进展
一期后路全脊椎切除术(posterior vertebral column resection,PVCR)近年被越来越广泛地应用于重度僵硬脊柱畸形.但文献报道其神经系统并发症发生率高,如何降低神经损伤的风险显得尤为重要.术中有效的监护、及时合理的处理、合适的动脉压、恰当的坚强固定以及卫星棒等新技术的应用是减少后路全脊椎切除术神经损伤的有效手段.
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胸椎管狭窄症后路手术神经系统并发症发生原因及处理
目的：回顾性分析胸椎管狭窄症后路手术神经系统并发症发生的原因，并提出相应的处理对策。方法：自2008年1月～2014年1月经后路手术治疗胸椎管狭窄症患者101例，男52例，女49例，年龄32～81岁，平均55.6岁。单纯胸椎黄韧带骨化89例，其中单节段29例，连续型56例，跳跃型4例；胸椎后纵韧带骨化3例；胸椎间盘突出合并胸椎黄韧带骨化9例。均采用经后路“揭盖法”椎板切除减压术。记录术中及术后神经系统并发症情况和相应的处理措施，随访患者神经功能AISA分级变化情况。结果：共有7例患者发生11例次神经系统并发症，发生率为6.9%。其中脊髓损伤2例次；硬脊膜损伤5例次；脑脊液漏3例次；硬膜外血肿1例次。2例脊髓损伤患者中，1例为术中减压过程操作不慎损伤，1例为术后硬膜外血肿致伤，2例均经甲强龙冲击治疗，术后康复锻炼，脊髓功能不完全恢复。1例硬膜外血肿急诊行血肿清除术，术后痊愈。5例硬脊膜破损者4例硬脊膜损伤术中行硬脊膜修补，1例未予修补，术后均加压包扎及生物蛋白胶封闭，其中3例发生脑脊液漏，经放置引流、严密缝合及补充水电解质等处理治愈。7例患者均获得随访，随访时间5~62个月，平均随访26个月，术前2例ASIA B级患者末次随访时1例改善为C级，1例改善为D级；4例ASIA C级患者2例改善为D级，2例改善为E级；1例ASIA D级患者改善为E级。结论：胸椎管狭窄症后路手术神经系统并发症有一定的发生率，术中规范精心操作，术后及时有效处理是减少和防治并发症的关键。
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微创TLIF是否优于开放TLIF？
经椎间孔腰椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）于1982年由Harms[1]首先介绍并应用于治疗腰椎退行性疾病，该技术通过切除一侧关节突关节，从椎间孔进入椎间盘，减压完成后在椎间放置结构性支撑物，来恢复椎间隙和椎间孔高度及促进植骨融合。与后路腰椎间融合术（posteri-or lumbar interbody fusion，PLIF）相比，TLIF能够有效减少神经系统并发症，因而得到了脊柱外科医生的青睐。然而，传统TLIF仍然存在开放腰椎后路手术类似问题，如何进一步改良TLIF，使之成为成一种疗效好、恢复快和费用低的技术成为研究热点。
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青少年特发性脊柱侧凸手术矫形率与神经系统并发症的关系
特发性脊柱侧凸是脊柱侧凸常见的类型;尤其以青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis;AIS)患者多见.20世纪60年代;Harrington技术的应用开创了脊柱侧凸手术治疗的新时代;使脊柱侧凸的矫形效果得到了很大提高;但同时也出现了较多的手术并发症;包括神经系统并发症以及与内固定相关的并发症等.神经系统并发症分为严重神经损伤和轻度神经损伤;前者为脊髓损伤;后者为周围神经损伤.神经系统并发症是脊柱侧凸矫形手术严重的并发症之一;其发生率虽然低;但后果严重.随着内固定器械和手术技术的发展和成熟;矫形率也逐渐提高;但神经系统的并发症是否也有增加的趋势呢?
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颈椎手术后节段性神经根麻痹
节段性神经根麻痹(segmental root palsy,SRP)是指神经根损伤所引起的该神经根支配区感觉障碍和(或)肌肉运动瘫痪的症状,它是颈椎手术术后较为常见的神经系统并发症.Scoville和Stoops于1961年首次报道了颈椎后路全椎板切除术后并发SRp[1、2].随着颈椎手术的广泛开展,有关文献报道逐年增多,并且前路手术亦有报道发生.虽然SRP预后一般较好,但严重影响近期疗效的判断,因此越来越受到临床医师的重视.现就该并发症的临床特点及发生率、损伤机制及预防措施、治疗及预后等方面综述如下.
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康斯特保护液内的钠在小儿心脏外科的意义
2011年Kim等［1］的研究中描述了使用康斯特（ HTK）心脏停搏液后小儿心脏病患者血钠浓度的波动情况。在其研究中回顾了628例小儿患者，其血钠水平下降幅度超过15 mmol／L，从而引起了血钠浓度的显著波动；研究同时指出18例患儿术后癫痫发作与血钠浓度显著减低之间是明显相关的。作者认为给予HTK液后引起严重的低血钠，随之在术后引发神经系统并发症。笔者对此表示怀疑，认为在小儿心脏外科迫切需有一个有关溶液相关性低血钠的发生与治疗的原则。对于新生儿和婴幼儿，首先必须分清引起术后低血钠（定义为血钠低于135 mmol／L）的两个主要原因之间的区别：①低渗性脱水（由于体液的大量丢失，如长时间呕吐、进食减少、严重腹泻或其他原因引起的代谢紊乱）；②细胞内液型心脏停搏液（ HTK液）的大量应用。
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肝性脊髓病诊治现状
肝性脊髓病(hepatic myelopathy,HM)是肝脏疾病晚期以双下肢的渐进性痉挛性瘫痪为表现的神经系统并发症.常隐匿起病,病人多有肝硬化门体分流术后或自然分流后伴肝功能不全病史,也可见于急性肝炎、脂肪肝及婴儿期门静脉血栓形成的病人[1].
