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硬膜外腔回抽有白雾状气体溢出和确定硬膜外腔指征的观察
硬膜外麻醉是国内应用普遍的一种麻醉技术.在我们医院90%以上的手术病例都需在硬膜外阻滞下完成.我们通过6000例手术病例的试验观察,发现有5000余例在硬膜外穿刺置管成功后,注入2ml空气,回抽时导管内溢出1-2cm的白色雾状气体,且大都是穿刺置管较顺利,麻醉效果也很满意.
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降钙素原预警脓毒血症一例
患者男,75岁,以"腹胀伴大便习惯改变"入院.入院后行肠镜、CT等相关检查,肠镜下活检标本,病理结果报告:乙状结肠腺癌,遂行乙状结肠癌切除手术.术后9 h,患者出现腹腔出血,伴会阴及左侧躯干部广泛淤斑,WBC 8.9×109/L,0.5 ng/ml<降钙素原(PCT)< 2 ng/ml,T 37 ℃,经全院会诊后决定非手术治疗.术后第3天出血停止,WBC 7.9×109/L,0.5 ng/ml10 ng/ml,T 37 ℃,患者排便后,吻合口旁引流管引流出暗红色恶臭浑浊液体,伴气体溢出,腹穿抽出黄色浑浊液体,当日下午急诊行剖腹探查.术中发现大量淡黄色浑浊液体,吻合口上下肠管坏死,遂行结肠脾曲及直肠上段切除,横结肠造瘘.
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6例不同部位呼吸道损伤的外科治疗
我院1993年至2002年收治6例不同部位呼吸道损伤的患者,现报告如下.临床资料例1男性,35岁,砸伤40 min入院,患者严重呼吸困难,呼吸(30~35)次/min,血压110/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),心率(90~100)次/min,发绀,无皮下气肿,胸片提示右侧1~6肋骨骨折,右侧气胸,肺全部压缩,纵隔向健侧移位.急诊行胸腔闭式引流术,患者呼吸困难无缓解,胸腔引流管内气体溢出多,如沸水状,考虑有较大支气管损伤,急诊行开胸探查术,发现右主支气管近右上叶开口处周径2/3断裂,右肺中、上叶血肿并有撕裂伤,行右中上叶切除,下叶袖状吻合术,术后恢复良好,3周出院.
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巨大肺囊肿误诊为气胸一例
患者男性,59岁,因咳嗽、气促、胸闷20天于2000年7月26日住院.既往体健.查体:稍气促,气管右移,左肺呼吸音消失,胸片示左侧自发性气胸、肺压缩100%(图1),立即行左第5肋间腋中线胸腔闭式引流术,仅有少量气体溢出,水封瓶水柱波动小,听诊左肺呼吸音仍消失,于7月28日,再次行左第2肋间锁骨中线闭式引流术,仍无气体溢出(图2).胸部CT示:左肺大量气体,左侧气胸(图3).于8月9日,在全身麻醉下行左全肺切除术.术中见左胸腔内似巨大肺大疱占满整个胸腔,并疝至纵隔、超过正中线,左肺上、下叶被挤压实变体积极小.先行切除,再膨胀肺,未见肺复张,遂行左全肺切除术.术后病理报告为左下叶一巨大囊肿,大直径21 cm,内外壁光滑,有血管,腔内有少许液体,余肺不张实变,囊腔衬以单层或立方上皮及支气管柱状上皮,免疫组织化学EMA呈阳性反应,壁内有少许淋巴细胞、浆细胞浸润(图4).诊断:肺囊肿.术后患者恢复顺利,于2000年8月24日治愈出院.
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成人先天性肺囊肿误诊为自发性气胸一例
患者男性,21岁.因发热、咳嗽、咯血20 d,伴左侧胸痛、气促7 d于2000年2月16日入院.既往曾患“乙型肝炎”12年,嗜烟5年,每日香烟1包.查体:T:36.8℃,R:22次/min,P:80次/min,BP:105/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神志清,浅表淋巴结无肿大,气管稍右偏,左侧胸廓饱满,左肺语颤减弱,左上肺叩诊呈鼓音,呼吸音减弱,右肺未见异常,心(-),肝肋下1.5 cm,质软,无触痛.辅助检查:血常规:WBC 8.6×109/L,N 0.66,丙氨酸转氨酶(ALT):200.2 U/L.胸部X线片示:左侧气胸(肺组织压缩约45%);右上肺结核;左下肺感染.入院后即行胸穿抽气术,于左侧锁骨中线第二肋间抽出气体400 ml,遇阻力而停止,同时予氧氟沙星、乙胺丁醇、链霉素抗结核治疗,辅以护肝治疗.24 h后胸部透视(胸透)发现左侧气胸未见明显吸收,即于左侧锁骨中线第二肋间切开,行胸腔闭式引流术,引流管通畅,可见水柱波动,气体溢出,引流48 h后引流瓶水柱停止波动,复查胸透,结果示:左上气胸,肺组织压缩50%.反复调整引流管深度及角度,未见水柱波动,认为引流管阻塞即予拔除.于24 h后再次抽气,总量650 ml.但复查胸透仍未见气体吸收,遂再次行胸腔闭式引流术,并采用较大管径引流管,引流管通畅,有气体溢出,24 h后水柱波动停止,复查胸透:气胸,肺压缩50%左右.多方会诊意见认为胸腔中有粘连带或脏层胸膜纤维化而致肺不张,决定进行左侧胸腔造影术.左侧胸腔造影提示:左侧气胸肺压缩40%,左上肺与胸膜腔粘连.之后用凝血酶及高聚金葡素进行胸膜粘连,并进行了胸腔持续负压引流术,24 h后查胸透发现气胸无明显吸收.请胸外科会诊,转科予手术治疗.手术探查发现:左上肺尖段巨大囊肿15 cm×15 cm×20 cm,薄壁,内有少许澄清、无味渗液,肺无结节及粘连,即切除囊肿,并置管引流,术后第3 d拔管,复查胸透:未见气胸,第7 d痊愈出院.术后病理活检示:左上先天性支气管肺囊肿.
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烧伤伴多发开放伤一例救治体会
1病例介绍患者,女性,32岁,在室内被液化气火焰烧伤并被刀砍伤后1h收入湖北医药学院附属人民医院.体检:意识模糊,体温不升,脉搏145次/min,呼吸32 次/min,血压74/52 mm Hg(1mm Hg =0.133 kPa),口唇略紫绀,四肢厥冷,面颈胸部创面皮革样焦痂;双上肢创面苍白,腐皮脱落,可见明显栓塞血管枝;双足底皮肤脱套;头部可见多处刀砍伤,皮肤裂开,额颞顶部伤口明显,长约12.0 cm;右侧面部皮肤裂开,长约6.0 cm;右耳垂斜行砍伤,长约2.0 cm;左下颈部伤口长约2.0 cm;皮肤表面黑色焦痂状;右侧胸廓稍饱满,背部2处刀砍伤,伤口分别为2.0cm×3.0cm~2.1 cm ×3.0 cm;右胸长伤口为3.0 cm,深达胸腔,可见气体溢出;右肺呼吸音低弱,左肺呼吸音粗糙,呼吸急促,清理呼吸道(吸痰),痰液呈炭末样物.
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局限性张力性气胸致主气管严重狭窄1例
病人男,56岁.慢性支气管炎、右侧自发性气胸1月余,积极内科治疗无效,转入胸外科.经右侧第2肋间、第4肋间先后2次胸腔闭式引流后,虽有大量气体溢出,症状短时间改善,但病人又出现更为严重的呼吸困难,甚至出现了"三凹征”,经帮助病人咳痰、应用解痉药物,症状仍无好转,急行胸部CT检查.CT示右肺压缩70%,主气管受压严重狭窄,右胸肺粘连带形成,局限性气胸(近纵隔处)(图1),立即于右侧第4肋间锁骨中线稍内侧再置胸腔闭式引流,并且持续负压吸引,随大量气体涌出,病人症状明显好转,"三凹征”消失,持续引流5?d,再无气体排出,第8?d复查CT见右肺膨胀良好,主气管基本复原(图2),病人痊愈出院.
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胃窦部异位胰腺并发溃疡二例报告
例1,男,32岁。因上腹部胀痛,反酸1个月余,经胃镜检查,胃窦大弯侧见-1.5cm×2.0cm浅表溃疡,表面附有薄白苔,周围粘膜轻度水肿隆起。病理报告:炎性细胞浸润及少许坏死组织,幽门螺杆菌(HP)阳性,给予奥克20mg,qd,云南白药0.5g tid,疗程4周,阿莫西林0.5g,tid,灭滴灵0.4g,tid,治疗2周。4周后复查胃镜见溃疡面缩小,表面粘膜高低不平、红润,病理报告提示胰腺组织及炎性细胞,HP阴性。继用奥克20mg,qd,复查胃镜见溃疡消失,并见一圆形双环皱襞,其间可见液体及气体溢出为胰液。 例2,男,65岁。因服用抗结核药后上腹部胀痛1周,经胃镜检查见胃窦部大弯侧有一2cm×2cm浅表性溃疡,表面附有陈旧性血痂,周围粘膜轻度水肿隆起。病理报告:慢性炎性细胞,HP阳性,胃窦其他部位可见散在的陈旧性出血点。诊断:胃窦部溃疡。给予奥克20mg,qd,疗程8周,阿莫西林0.5g,tid,灭滴灵0.4g,tid,疗程2周;云南白药0.5g,tid,疗程4周,复查胃镜:溃疡愈合,胃窦部可见一0.8cm×0.8cm圆形双环皱襞,表面色泽稍红润,偏离中央有一小孔并见液体及气体溢出。病理报告为胰腺组织,HP阴性。
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微波烧灼治疗鸡眼31例
鸡眼患者31例均为男性,年龄22~43岁,平均27.6岁;病程7 d~3.5年.主要表现为患部疼痛,触之有坚硬感,压痛明显,严重者影响行走.本组病例中有16例经外科手术或外敷鸡眼膏治疗,疗效不佳而复发.采用成都产WB-100微波多功能治疗机,频率2 450 MHz,输出功率5~60 W连续可调.患者取坐位或半坐卧位,抬高患脚,鸡眼处以75%酒精棉球消毒3次.根据病情输出功率设置在20~40 W,时间设置为3 s.辐射器剌入角质增生部位,可见微量白色气体溢出(为病变组织受瞬时高温烧灼所致),局部组织凝固变性呈黑褐色,依次行点状烧灼.鸡眼直径>1 cm可用酒精棉球将坏死变性的组织拭去,辐射器对准基底部烧灼2~3次,使整个增生组织炭化变性,形成干痂,嘱患者患部忌浸泡,以防感染.干痂10~15 d可自行脱落而愈.
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颅脑外伤后30年脑脊液鼻漏伴张力性气颅1例
1病历摘要患者,男60岁,井下工人.主因头面部外伤30年,流清水涕,头痛10天入院.患者于30年前井下生产时,砸伤头面部,昏迷,颅面部骨折,住院治疗月余痊愈,30年来正常工作、生活,10天前开始间断流清水涕,头痛进行性加重,来诊CT示气颅入院.查体:意识朦胧,定向不能,回答有误,双瞳孔正大等圆,对光反应灵敏,颌面右偏畸形,鼻漏停止,四肢肌力肌张力正常.头颅CT:右额及脑室系统积气,右额气体量约20ml,脑室系统侧脑室、环池、蛛网膜下腔大部被气体占据.入院诊断:(1)脑脊液鼻漏;(2)张力性气颅;(3)陈旧性颅底骨折.脱水降颅压,抗感染治疗3天,意识障碍加重出现昏迷,急行右额及侧脑室穿刺,术中即有大量气体排出,后经右额气腔留置侧脑室引流管一根,接无菌瓶,行右额气腔和脑室持续闭式引流.间断有气体溢出.患者意识渐恢复,定向趋于正常,1周后,复查CT示:右额及脑室系统积气大部消失,代之以脑脊液,遂拔除引流管,继续脱水抗感染治疗20天,CT示积气全部吸收,右额脑脊液密布液腔.治愈出院,随访1年,无复发.
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带蒂肋间肌肌瓣转位治疗二例巨大型肺大疱
我院于1996年及1998年间用带蒂肋间肌肌辦转位治疗巨大型肺大疱两例,效果满意。此方法简易可靠,现报告如下: 1 病例介绍 例1 患者 男,60岁,采煤工人。患Ⅱ期矽肺、肺气肿,于1996年6月在内科住院,因气胸(并少量血胸)行胸腔闭式引流。24天后仍有大量气体溢出,并伴有胸部皮下气肿。转外科手术治疗。体检:心率94次/分,呼吸26次/分,体重52kR。心电图示:频发房早,肺型P波。胸片及胸部CT片示:右肺下叶巨大型肺大疱,占据胸腔超过1/2,少量积液,肺上叶索条状影,肺下野无肺纹理。FEV1/FVC57%,FEV1占预计值62%。根据2000年COPD分级,符合ODPDⅡA型。在全麻下行手术治疗,从第五肋间进胸,见肺大疱与胸壁广泛粘连,呈巨大型、弥漫型肺大疱,……
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气管损伤全麻插管中气管导管误入胸腔一例
患者女,27岁,50kg,因颈部自行刀伤后1 h急诊入院,拟在气管插管全麻下行外伤性主气管破裂清创缝合术.入室时一般情况尚可,颈正中线环状软骨水平下皮肤可见一长约1 cm的不规则伤口,无活动性出血,无气体溢出,颈肩部及胸部皮肤软组织无肿胀,少许捻发音.双肺呼吸音清,右侧呼吸音稍低,胸部平片提示右肺压缩20%,未作胸腔闭式引流.入室后监测HR 82次/分、SpO2 98%、NBP110/60mmHg.全麻诱导为东莨菪碱0.3 mg、芬太尼0.1 mg、咪唑安定2 mg静注,同时口咽部2%利多卡因喷雾表麻,清晰露声门,插入ID 7.5气管导管至距门齿23 cm刻度,并给套囊充气.此时患者剧烈呛咳,伤口及气管导管内有血液涌出且不易吸尽,接麻醉机后手控辅助呼吸,听诊双肺呼吸音低,粗湿啰音明显,尤以右肺为甚.患者SpO2迅速下降至85%~90%,考虑气管导管的前端可能位于气管裂口处,遂将导管继续插入至距门齿28 cm刻度.患者剧烈挣扎躁动,外观似有自主呼吸动作但吸气时胸廓无抬高,听诊双肺无呼吸音.
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气管异物取出术后广泛皮下气肿一例
患儿,男,5岁,误吸铁钉致呼吸困难5小时入院。查体:神志清,精神差,轻度发绀,RR 30次/分,HR 120次/分。X线片检查右下肺野见一钩型金属异物。急行异物取出术。基础麻醉(阿托品0.2mg、哌替啶15mg、异丙嗪15mg、氯胺酮50mg肌注)后,2%利多卡因1ml环甲膜穿刺气管表面麻醉,0.2%异丙酚、0.1%氯胺酮混合液静滴维持麻醉。插入纤维支气管镜后侧孔吹入5L/min氧气。由于异物取出困难,反复10多次提插纤支镜致患儿呛咳憋气,SpO2在80%~99%之间,手术历时1小时20分钟取出一长5cm钩型铁钉。术毕发现患儿面、颈部、上胸部广泛皮下气肿,呼吸、循环平稳,送放射科检查无纵隔气肿征象。术后20分钟患儿清醒,随访2天气肿完全吸收出院。 讨论本例皮下气肿原因可能为环甲膜穿刺针眼或铁钉刺破支气管致气体溢出,不能因X线检查无纵隔气肿征排除异物刺破气管致气肿的可能,术中憋气造成气道压过高也可致皮下气肿,且多伴有纵隔气肿。
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巨大肺大疱误诊气胸1例
患者男,56岁,因咳嗽,胸闷,气促3月急诊入院.体检:气管左移,右肺呼吸音微弱,胸部X线片示:右肺中上野示无气透亮带影,内无肺纹理,肺组织压缩约90%,纵膈可见气带影.诊断:自发性气胸,立即给予行右锁骨中线第二肋间隙胸腔闭式引流术,仅少量气体溢出,水封瓶水柱波动小,听诊右肺呼吸音仍微弱,症状无缓解,遂急诊行剖胸探查术,术中探查见:右肺上野有一约35cm×25cm×20cm大疱,上叶及中叶与侧胸壁形成带状粘连,纵膈左移,遂行肺大疱切除肺修补术,术后患者恢复顺利,痊愈出院.
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膀胱巨大结石并尿瘘1例
患者,男,65岁。以血尿,尿线中断42年,尿液呈粪臭味,时有气体溢出而入院。患者42年来常尿中带血,排尿中断,近3年来发现小便带有粪便或气体溢出。多次在外院治疗后,未能治愈。体检:体温36.8 C,脉搏80次/min,血压144/80 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。腹平软,无包块,下腹部压痛,肝脾未触及,无反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。尿常规:红细胞+++,白细胞++。直肠镜检查,于前壁距肛门齿状线上11cm处发现1个瘘口,并有尿液自瘘口流出。X线腹部平片提示膀胱内结石。由膀胱注入泛影葡胺摄侧位片,见造影剂进入直肠。诊断为膀胱结石并膀胱直肠瘘。在连续硬脊膜外腔麻醉下行膀胱切开取石术、瘘管切除术、膀胱壁修补和直肠壁修补术。结石约10 cm×7cm×6 cm,重量360 g。术后16 d治愈出院。
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半紧闭装置回路内麻醉药浓度形成的理论假说
吸入麻醉的深度,取决于病人耐受情况及其靶器官麻醉药浓度.麻醉医师通过对病人吸入气体中麻醉药浓度的调节,来调控其靶器官药物浓度.病人所吸气体中麻醉药浓度的形成及影响因素,因所用装置不同而异.传统称为半紧闭装置者,是在紧闭的基础上,加有允许多余气体溢出的溢气活瓣,其回路内气体中麻醉药浓度的形成及其规律颇受关注[1~3].
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右支气管断离伤行吻合术的麻醉处理1例
患者,男, 15岁,因车祸伤以"右支气管断离"转住我院心胸外科,拟行"右气管吻合术".查体:急性痛苦貌,脸色苍白,口唇、指甲发绀,呼吸急促、窘迫,不时有鲜血咳出,右侧胸腔已行闭式引流,呼气时有气体溢出.右侧无呼吸动度,听不到呼吸音,叩之呈实音.实验室资料 :胸部 X片示:右侧气胸(肺压缩约 100%),左侧创伤性湿肺.
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易误诊的迟发性创伤性肋间动脉大出血1例报道
外伤性血气胸是急诊创伤中常见病症,其形式多样变化不定,诊疗措施不当可能影响生命,现将1例典型病例报道如下。
1 临床资料
患者,男,18岁,既往体健。因刀刺伤致胸腹部疼痛出血、呼吸急促2+ h 入院。查体:体温37℃,脉搏109次/分,呼吸26次/分,血压117/77 mm Hg。神清语晰,被动体位,面色苍白,气管右偏,胸廓对称无畸形,左胸背侧第9~10肋间见长约3 cm 裂口,已缝合,左侧胸部压痛,胸壁扪及皮下捻发感,左肺部叩诊清音,呼吸音及呼吸运动较右侧明显减弱;腹部见长约5 cm 和1 cm 裂口,已缝合,心腹阴性。行胸腹部 X 线片提示左侧液气胸,肺组织压缩约40%~50%;无肋骨骨折,腹部无异常。诊断“左侧血气胸;胸、腹壁裂伤;左胸壁皮下气肿”。立即给予补液、止血、止痛、抗炎等对症治疗,在局部麻醉下急行“左侧胸腔闭式引流术”,引出血性液体约850 mL,见大量气体溢出,患者立感胸痛减轻,无胸闷、气短,行胸腹部 CT 提示:左侧胸腔少许积液,原积气明显吸收,左肺组织基本复张。入院后第1天患者感腹部胀痛难忍,腹部压痛、反跳痛明显,腹部 X线片提示不全性肠梗阻待排,请专科医师会诊后给予禁食、胃肠减压、补液支持等对症处理后腹痛缓解,建议患者下床活动,促进胃肠功能恢复。 -
1例喉外伤精神分裂症患者的护理
1病例介绍患者,男,39岁,曾因情感方面受精神刺激患精神分裂症10年.入院前因病情复发自用刀割伤颈部后致疼痛、出血2小时入院,诊断为:(1)喉刀损伤,(2)精神分裂症.入院检查见颈部肿胀,颈前部有一横形开放性伤口,约15 cm,边缘尚整齐,伤口中度污染,深达喉内,伤口处有血性泡沫样气体溢出.入院后即在局麻下行喉部清创缝合术,术后8天,伤口愈合出院.
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手术治疗食管结核一例
患者女,28岁.胸前隐痛、吞咽梗阻1个月余入院.食管X线钡餐造影示食管中段(气管分叉平面以下)3 cm狭窄,黏膜光滑,无中断破坏(图1).胃镜检查示距门齿27 cm处可见管腔狭窄,黏膜隆起,胃镜能通过;超声内镜示黏膜隆起,源于食管肌层的低回声包块,直径约1.2 cm,内部回声均匀,边界清楚.拟诊食管中段良性占位性病变,经术前检查后,全身状况和重要器官功能无手术禁忌,于2003年3月10日在全身麻醉下经右胸探查,手术发现食管中段右主支气管下方(隆突下)、奇静脉下方有一约3.0 cm×3.5 cm×3.0 cm分叶状包块,与周围组织粘连紧密,并压迫浸润食管壁约1.5 cm2,质硬,剥离切除包块时有少许脓性液溢出,因剥离肿块后,见食管变硬,中心有少许气体溢出,故行食管包块(食管肌层、黏膜)切除,切除约2 cm长及食管半周后,将食管黏膜和肌层分层用3-0丝线间断横行缝合,外用纵隔胸膜覆盖固定.