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16例护理不良事件原因分析及防范措施
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1].护理安全管理一直是我院的护理工作重点之一,我院采取无惩罚性不良事件上报机制,因对当事人不惩罚,因此不良事件上报真实、可靠.现就我院2013年1～12月临床科室上报的护理不良事件进行回顾性研究,分析其发生的原因,采取了积极的防范措施,减少不良事件的发生,提高了病人安全.
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博州130例医疗事故技术鉴定回顾性调查报告
本报告对博州医学会12年来鉴定的130起医疗事故技术鉴定案例资料进行回顾性分析.1 资料与方法采用制定统一表格的统计分析方法对博州医学会12年共130例医疗纠纷的医疗事故技术鉴定资料进行回顾性研究.2 结果2.1 医疗事故鉴定案例数:共收件130例,组织鉴定104例,其中鉴定为医疗事故66例,鉴定为非医疗事故38例,终止鉴定26例.2.2 医院级别和科室分布130例医疗纠纷案例,以地州级医院案例为多,占53.8％.鉴定事故率以县级医院高,为55.6％.医院级别分布见表1.在专业科室分布中,发生在手术科室较常见,以外科、妇产科占多数,占63.8％,见表2.
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区域淋巴结清扫范围对T4期胆囊癌患者预后影响的多中心回顾性研究
目的 探讨区域淋巴结清扫范围对T4期胆囊癌患者预后的影响.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2013年1月至2016年12月4家医疗中心收治的64例(海军军医大学附属东方肝胆外科医院31例、西安交通大学第一附属医院16例、上海交通大学医学院附属新华医院11例、川北医学院附属医院6例)行胆囊癌根治术的T4期胆囊癌患者的临床病理资料;男27例,女37例;中位年龄为59岁,年龄范围为35～77岁.64例患者均行胆囊癌根治术与区域淋巴结清扫.根据术中淋巴结清扫范围,其中25例患者(海军军医大学附属东方肝胆外科医院13例、西安交通大学第一附属医院6例、上海交通大学医学院附属新华医院4例、川北医学院附属医院2例)淋巴结清扫范围为胆囊管旁、肝十二指肠韧带、胰头后、肝总动脉旁、腹腔干旁的淋巴结设为扩大清扫组;39例患者(海军军医大学附属东方肝胆外科医院18例、西安交通大学第一附属医院10例、上海交通大学医学院附属新华医院7例、川北医学院附属医院4例)淋巴结清扫范围为胆囊管旁、肝十二指肠韧带的淋巴结设为对照组.观察指标:(1)术后并发症情况.(2)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后总体生存情况.随访时间截至2018年1月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用独立样本t检验.计数资料用绝对数或百分比表示,组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法.采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线.生存情况分析采用Log-rank检验.结果 (1)术后并发症情况:64例T4期胆囊癌患者顺利完成胆囊癌根治术与区域淋巴结清扫,无术中死亡病例.12例患者术后出现了不同程度的术后并发症.7例行扩大根治术的患者中4例发生术后并发症.25例扩大清扫组患者中4例腹腔感染、2例胰液漏,经保守治疗后痊愈;并发症发生率为24.0％(6/25).39例对照组患者中5例腹腔感染、1例胃潴留,经保守治疗后痊愈;并发症发生率为15.4％(6/39).两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(x2=0.284,P＞0.05).(2)随访和生存情况:64例T4期胆囊癌患者均获得随访,随访时间为1～60个月,术后总体中位生存时间为11个月.扩大清扫组患者术后中位生存时间18个月,1、3、5年累积生存率分别为80％、16％、9％;对照组患者术后中位生存时间为8个月,1、3、5年累计生存率分别为21％、4％、0.两组患者预后情况比较,差异有统计学意义(x2=14.744,P＜0.05).结论 在手术操作熟练的前提下,扩大淋巴结清扫范围并不增加T4期胆囊癌患者手术并发症发生率;积极扩大淋巴结清扫范围,扩大至肝总动脉旁、腹腔千周围、胰头后淋巴结,可提高患者远期生存率、改善预后.
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十二指肠离断时机对腹腔镜辅助远端胃癌根治术近期临床疗效影响的多中心回顾性研究(附239例报告)
目的 探讨十二指肠离断时机对腹腔镜辅助远端胃癌根治术近期临床疗效的影响.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2016年3月至2018年3月国内5家医疗中心收治的239例(厦门大学附属第一医院104例、福建医科大学附属漳州市医院45例、福建医科大学附属泉州第一医院35例、厦门医学院附属第二医院30例、厦门大学附属中山医院25例)行腹腔镜辅助远端胃癌根治术患者的临床病理资料.239例患者均行腹腔镜辅助远端胃癌与D2淋巴结清扫术,其中107例(厦门大学附属第一医院64例、福建医科大学附属漳州市医院8例、福建医科大学附属泉州第一医院16例、厦门医学院附属第二医院14例、厦门大学附属中山医院5例)患者淋巴结清扫过程中完成幽门下区淋巴结清扫后,先离断十二指肠再清扫胰腺上区淋巴结,设为前入路组;132例(厦门大学附属第一医院40例、福建医科大学附属漳州市医院37例、福建医科大学附属泉州第一医院19例、厦门医学院附属第二医院16例、厦门大学附属中山医院20例)患者先清扫胰腺上区淋巴结再离断十二指肠,设为后入路组.观察指标:(1)手术及术后情况.(2)术后并发症情况.(3)术后不同TNM分期、体质量指数(BMI)、肿瘤大径患者手术及术后情况的分层分析.(4)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移情况.随访时间截至2018年4月.正态分布的计量资料以(-x)±s表示,组间比较采用独立样本t检验.偏态分布的计量资料以M(Q)表示,组间比较采用非参数检验.计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.等级资料比较采用秩和检验.结果 (1)手术及术后情况:239例患者均顺利完成手术,无围术期死亡.前入路组与后入路组患者幽门上区淋巴结清扫数目分别为(3.9±2.6)枚和(3.0±2.5)枚,两组比较,差异有统计学意义(t=2.778,P＜0.05).前入路组患者消化道重建方式(Billroth Ⅰ式、Billroth Ⅱ式、Billroth Ⅱ+Bruan式和Roux-en-Y式)、手术时间、胃大弯淋巴结清扫时间、幽门下区淋巴结清扫时间、胰腺上区淋巴结清扫时间、胃小弯淋巴结清扫时间、门静脉显露、术中出血量、总体淋巴结清扫数目、胃大弯淋巴结清扫数目、幽门下区淋巴结清扫数目、胰腺上区淋巴结清扫数目、胃小弯淋巴结清扫数目、术后肛门首次排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次进食半流质食物时间、术后腹腔引流管拔除时间、术后住院时间分别为16、32、47、12例,(233.0±41.0) min,(14.6±5.4) min,(21.9±6.3)min,(32.7±6.8)min,(7.4±2.9) min,74例,(87±73) mL,(35.0± 10.0)枚,(8.5±4.1)枚,(4.8±4.2)枚,(13.3±5.2)枚,(4.3±3.3)枚,(4.1±2.6)d,(5.4±2.8)d,(7.9±3.5)d,(8.9±2.9)d,(11.7±4.5)d,后入路组患者上述指标分别为17、47、61、7例,(243.0±44.0) min,(15.7±5.2) min,(23.1±8.0) min,(34.2±7.1)min,(7.9±2.8)min,79例,(93±57) mL,(33.0±10.0)枚,(8.1±4.8)枚,(5.3±4.9)枚,(12.5±5.6)枚,(3.8±2.4)枚,(3.8±3.3)d,(5.0±3.6)d,(7.5±4.0)d,(8.5±3.8)d,(11.3±5.7)d,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=3.431,t=-1.836,-1.546,-1.324,-1.634,-1.228,x2=2.552,t=-0.684,1.630,0.797,-0.871,1.148,1.314,0.954,0.951,0.884,1.065,0.694,P＞0.05).(2)术后并发症情况:前入路组患者术后总体并发症、吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血、胰瘘、术后胃瘫、腹腔出血、切口感染、肺炎、腹腔感染、菌血症、肠梗阻、淋巴液漏及术后并发症Clavien-Dindo分级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳa级)分别为15例,1例,1例,1例,0,3例,1例,2例,3例,0,1例,3例,0,3、9、1、2、0例,后入路组患者上述指标分别为25例,3例,0,1例,2例,2例,2例,5例,7例,3例,2例,3例,1例,6、14、1、2、2例,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=1.027,0.643,0.022,0.479,0.161,0.765,0.921,0.161,0.063,Z=-1.055,P＞0.05).两组发生并发症患者均经对症治疗后痊愈.(3)不同术后TNM分期、BMI、肿瘤大径患者手术及术后情况的分层分析:前入路组术后TNM分期Ⅲ期患者手术时间、胰腺上区淋巴结清扫时间、门静脉显露、总体淋巴结清扫数目、幽门上区淋巴结清扫数目、胰腺上区淋巴结清扫数目分别为(236.0±41.0) min、(33.9±6.2)min、32例、(36.0±12.0)枚、(3.8±3.0)枚、(13.4±5.5)枚,后入路组患者上述指标分别为(253.0±45.0) min、(36.5±7.0)min、29例、(31.0±9.0)枚、(2.5±2.0)枚、(11.4±4.6)枚,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-1.988,-2.066,x2=4.686,t=2.472,2.757,2.016,P＜0.05).前入路组BMI≥25 kg/m2患者总体淋巴结清扫数目和幽门上区淋巴结清扫数目分别为(37.0± 12.0)枚和(3.6±3.1)枚,后入路组患者上述指标分别为(30.0±7.0)枚和(2.0±1.3)枚,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.211,2.205,P＜0.05).前入路组肿瘤大径≥3.3 cm患者术中出血量和幽门上区淋巴结清扫数目分别为(80±45) mL和(4.0±2.6)枚,后入路组患者上述指标分别为(110±67) mL和(2.8±1.8)枚,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-2.320,2.589,P＜0.05).(4)随访和生存情况:239例患者中,202例获得随访,其中前入路组89例,后入路组113例.随访时间为2～24个月,中位随访时间为12个月.随访期间,前入路组患者总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移例数分别为85、3、8例,后入路组患者分别为109、3、11例.两组上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.032,0.089,0.119,P＞0.05).结论 腹腔镜辅助远端胃癌根治术中,前入路与后入路有相似的近期临床疗效且安全可行.在幽门上区淋巴结清扫方面,前入路较后入路更具优势.对于肿瘤分期较晚、BMI较高或肿瘤体积较大患者,前入路较后入路有一定优势.
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不同肥胖症评价指标联合应用对不同性别人群新发胆石症预测价值的多中心回顾性研究(附88947例报告)
目的 探讨不同肥胖症评价指标联合应用对不同性别人群新发胆石症的预测价值,寻找优组合.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2006年7月至2015年12月华北理工大学附属开滦总医院、开滦林西医院、开滦赵各庄医院、开滦唐家庄医院、开滦范各庄医院、开滦荆各庄医院、开滦吕家坨医院、开滦林南仓医院、开滦钱家营医院、开滦马家沟医院、开滦医院分院行健康体检的88 947例受试者的体检资料.由固定医师团队于2006、2008、2010、2012、2014年在相同地点按相同健康体检顺序对受试者进行5次健康体检.收集流行病学调查内容、人体测量学指标、生化指标.观察指标:(1)不同性别受试者的一般资料比较.(2)受试者胆石症的发病情况.(3)不同肥胖症评价指标影响受试者新发胆石症的危险因素分析.(4)不同肥胖症评价指标联合应用对新发胆石症模型的拟合情况和预测价值的比较.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用独立样本t检验.偏态分布的计量资料采用M(P25,P75)表示,组间比较采用秩和检验.计数资料比较采用x2检验.采用人年发病率计算不同性别受试者胆石症的发病情况.采用COX比例风险模型分析各肥胖症评价指标对新发胆石症的风险比(HR)和95％可信区间(CI).采用似然比检验和赤池信息量准则(AIC)计算不同组合对新发胆石症模型的拟合情况.结果 (1)不同性别受试者的一般资料比较:88 947例受试者中,男性受试者的年龄、体质量指数(BMI)、腰围、收缩压、舒张压、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖、糖尿病、高血压病、吸烟、饮酒、体育锻炼人数分别为(51±12)岁、(25±3)kg/m2、(88±10)cm、(132±20)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、(84±12) mmHg、(4.95±1.16) mmol/L、1.18 mmol/L(0.81 mmol/L,1.74 mmol/L) 、(5.5±1.6) mmol/L、6 223例、31 816例、26 993例、15 779例、11 063例,女性受试者分别为(49±11)岁、(25±4) kg/m2、(83±11) cm、(124±21) mmHg、(79±11) mmHg、(4.98±1.08) mmol/L、1.30 mmol/L(0.92 mmol/L,2.00 mmol/L)、(5.3±1.6) mmol/L、1 409例、5 866例、248例、87例、2 450例,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=587.20,894.27,1 064.97,813.49,986.22,630.97,H(x2)=642.39,t=452.87,x2=35.10,1 205.40,9 619.42,4 901.75,84.82,P＜0.05).(2)受试者胆石症的发病情况:88 947例受试者总随访时间为713 345人年,共有新发胆石症4 291例,总人年发病率为6.02千人/年.其中男性受试者总随访时间为562 821人年,共有新发胆石症3 268例,人年发病率为5.81千人/年;女性受试者总随访时间为150 524人年,新发胆石症1 023例,人年发病率为6.80千人/年.(3)不同肥胖症评价指标影响受试者新发胆石症的危险因素分析:COX比例风险模型分析结果显示:在男性受试者中,校正年龄、TC 、TG、糖尿病、高血压病、吸烟、饮酒、体育锻炼因素对新发胆石症的影响后,与BMI正常受试者比较,超重、肥胖受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.35,1.63,95％CI:1.24～ 1.46,1.48～ 1.80,P＜0.05);与腰围低受试者比较,腰围中、高受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.27,1.53,95％CI:1.15～ 1.40,1.39～ 1.67,P＜0.05);与WHtR低受试者比较,WHtR中、高受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.20,1.44,95％CI:1.09～1.32,1.31～ 1.58,P＜0.05).在女性受试者中,与BMI正常受试者比较,超重、肥胖受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.35,1.77,95％CI:1.16～1.56,1.49～2.10,P＜0.05);与腰围低受试者比较,腰围中、高受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.38,1.72,95％CI:1.15～1.66,1.44～2.07,P＜0.05);与WHtR低受试者比较,WHtR中、高受试者新发胆石症的风险增加(HR=1.34,1.71,95％CI:1.12～ 1.61,1.43 ～2.04,P＜0.05).(4)不同肥胖症评价指标联合应用对新发胆石症模型的拟合情况和预测价值的比较:男性受试者中建立多因素模型,将年龄、TC、TG、糖尿病、高血压病、吸烟、饮酒、体育锻炼等胆石症传统危险因素共同带入模型中,计算此模型的-2log L值和AIC值,分别为71 257和71 275.而后将BMI、腰围、WHtR、BMI+腰围、BMI+WHtR、腰围+WHtR、BMI+腰围+WHtR分别带入此模型中,计算-2log L值和AIC值分别为71 156和71 178、71 170和71 192、71 197和71 219、71 134和71 160、71 132和71 162、71 170和71 196、71 132和71 162.其中AIC值小模型为多因素模型+BMI+腰围组合,与多因素模型的-2log L值的差值为123,差异有统计学意义(x2=123.00,P＜0.05).女性受试者中建立多因素模型,将年龄、TC、TG、糖尿病、高血压病、吸烟、饮酒、体育锻炼等胆石症传统危险因素共同带入模型中,计算此模型的-2log L值和AIC值,分别为19 612和19 630.而后将BMI、腰围、WHtR、BMI+腰围、BMI+WHtR、腰围+WHtR、BMI+腰围+WHtR分别带入模型中,计算-2log L值和AIC值分别为19 568和19 590、19 575和19 597、19 574和19 596、19 558和19 584、19 557和19 583、19 571和19 597、19 556和19 586.其中AIC值小模型为多因素模型+BMI+WHtR组合,与多因素模型的-2log L值的差值为55,差异有统计学意义(x2=55.00,P＜0.05).结论 男性和女性人群中,高水平的BMI、腰围、WHtR均为胆石症发病的独立危险因素.在男性人群中联合BMI、腰围作为肥胖症评价指标可提高对新发胆石症的预测价值;而在女性人群中联合BMI、WHtR则是预测新发胆石症的优组合.
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意外胆囊癌诊断与治疗的多中心回顾性研究(附223例报告)
目的 分析国内多中心意外胆囊癌病理结果及治疗现状,探讨意外胆囊癌的诊断与治疗要点.方法 采用回顾性横断面研究方法.收集2010年1月至2016年12月国内8家医疗中心收治的223例[西安交通大学第一附属医院86例、郑州大学第一附属医院41例、第二军医大学附属东方肝胆外科医院30例、上海交通大学医学院附属新华医院27例、大连医科大学附属第一医院13例、天津医科大学附属肿瘤医院11例、陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院9例、川北医学院附属医院6例]意外胆囊癌患者的临床病理资料.经术中快速冷冻切片病理学检查确诊的和经术后病理学检查确诊的意外胆囊癌处理方法依据《胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)》.术后行或不行辅助治疗综合肿瘤分期及患者意愿.观察指标:(1)意外胆囊癌诊断与治疗情况.(2)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料以元(x)±s表示;偏态分布的计量资料以M(范围)表示.采用Kaplan-Meier法计算患者生存时间.结果 (1)意外胆囊癌诊断与治疗情况:223例意外胆囊癌患者中,80例为首次术中快速冷冻切片病理学检查诊断[其中20例报告了肿瘤T分期(14例术中肿瘤T分期与术后不符)、60例未报告肿瘤T分期],143例为首次术后病理学检查诊断(其中13例为首次术中快速冷冻切片病理学检查诊断胆囊良性疾病,130例首次术中未行快速冷冻切片病理学检查).223例意外胆囊癌患者中,腺癌209例,腺瘤恶变10例,神经内分泌肿瘤3例,鳞癌1例;Tis期6例,T1a期16例,T1b期32例,T2期73例,T3期75例,T4期12例,未明确分期9例;行二次手术患者140例,其中胆囊癌根治术106例、胆囊癌扩大根治术34例;手术达标126例、不达标97例.223例患者中,27例发生术后并发症,其中术后出血12例(包括胆囊动脉出血7例、胆囊床渗血5例),均行再次手术成功止血;化脓性胆管炎8例,行内镜逆行胰胆管造影或胆总管切开引流术,2例死亡,6例好转;胆总管损伤2例,予再次手术行胆肠吻合+T管引流术后修复;胆汁漏腹膜炎2例,行胆管修补+引流术,1例死亡,1例好转;肝衰竭2例,均因治疗无效死亡;结肠损伤1例,行再次手术吻合后修复.223例患者中,207例术后未行辅助治疗,16例术后行辅助治疗,其中化疗8例、放疗4例、免疫治疗2例、中药治疗2例.(2)随访和生存情况:223例患者中,193例获得术后随访,随访时间为6～90个月,中位随访时间为33个月.193例患者中:①2例Tis期患者手术均达标,其中行胆囊切除术、胆囊癌根治术各1例,术后生存时间分别为28个月、52个月.②14例T1a期患者手术均达标,其中行胆囊切除术、胆囊癌根治术分别为8例、6例,术后生存时间分别为(74±5)个月、(79±6)个月.③26例T1b期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术(手术达标)各13例,术后生存时间分别为(66±4)个月、(76±8)个月.④68例T2期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术(手术达标)、胆囊癌扩大根治术(手术达标)、姑息性切除术分别为25例、37例、4例、2例,术后生存时间分别为(42±7)个月、(66±6)个月、(42±3)个月、(26±3)个月.⑤71例T3期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术(手术达标)、胆囊癌扩大根治术(手术达标)分别为20例、48例、3例,术后生存时间分别为(39±8)个月、(48±11)个月、(10±6)个月.⑥12例T4期患者中,行胆囊切除术、胆囊癌根治术、胆囊癌扩大根治术(手术达标)、姑息性切除术分别为3例、1例、5例、3例,术后生存时间分别为(10±4)个月、12个月、(9±5)个月、(11±3)个月.结论 胆囊手术中常规行快速冷冻切片病理学检查和准确的病理学报告是意外胆囊癌诊断与治疗的关键.对Tis期和T1a期意外胆囊癌行胆囊切除术即可,而对T1b期及以上分期胆囊癌应依据相关指南行胆囊癌根治术或扩大根治术.
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肝内胆管癌临床病理特征及淋巴结转移特点的多中心回顾性研究(附1321例报告)
目的 分析肝内胆管癌(ICC)临床病理特征及淋巴结转移特点.方法 采用回顾性病例对照研究方法.收集2007年4月至2017年11月国内12家医疗中心收治的1 321例[第二军医大学附属东方肝胆外科医院182例、西安交通大学第一附属医院173例、陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院156例、中山大学肿瘤防治中心139例、复旦大学附属中山医院128例、上海交通大学医学院附属新华医院113例、大连医科大学附属第一医院109例、天津医科大学肿瘤医院84例、郑州大学第一附属医院65例、川北医学院附属医院62例、南京大学医学院附属鼓楼医院58例、浙江大学医学院附属第二医院52例]ICC患者的临床病理资料.患者完善相关检查后,根据其临床表现及检查结果,由各医疗中心制订治疗方案,行相应手术等治疗,根据术中检查结合患者实际病情决定手术方式.观察指标:(1)实验室检查及治疗情况.(2)临床病理特征与原发肿瘤位置及直径的关系.(3)淋巴结清扫及淋巴结转移诊断情况.(4)临床病理特征与淋巴结转移的关系.符合正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料比较采用x2检验.结果 (1)实验室检查及治疗情况:1 321例患者中,HBV阳性202例,占15.586％(202/1 296);血清AFP阳性(＞20 μg/L)80例,占7.339％(80/1 090);血清CEA阳性(＞5μg/L)329例,占26.299％(329/1 251);血清ALT阳性(＞75 U/L) 207例,占16.587％(207/1 248);血清CA19-9阳性(＞37 U/mL) 590例,占49.789％(590/1 185);血清TBil阳性(＞20 μmol/L)300例,占24.000％(300/1 250).1 321例患者中,1 206例施行手术治疗,其中肝切除术904例,经导管动脉内化疗栓塞术193例,经皮经肝胆管引流72例,内镜逆行胰胆管造影3例,经皮经肝胆管引流+内镜逆行胰胆管造影3例及其他治疗31例;115例原始手术名称记录缺失.(2)临床病理特征与原发肿瘤位置及直径的关系.①患者临床病理特征与原发肿瘤位置的关系:原发肿瘤位于左半肝患者的CA19-9水平≤37 U/mL、38～ 200 U/mL、＞200 U/mL分别为227、91、146例,右半肝分别为282、134、137例;原发肿瘤位于左半肝和右半肝合并肝炎患者分别为67例和111例;原发肿瘤位于左半肝和右半肝合并肝内胆管结石患者分别为73例和47例;两者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=6.710,5.656,12.534,P＜0.05).进一步分析结果显示:合并肝炎患者ICC发病年龄为(63±10)岁,未合并肝炎患者ICC发病年龄为(59±10)岁,两者比较,差异有统计学意义(t=4.840,P＜0.05).②患者临床病理特征与原发肿瘤直径的关系:原发肿瘤直径≤3 cm、＞3 cm且≤5 cm、＞5 cm患者CEA水平≤5 μg/L分别为159、250、229例,＞5 μg/L分别为40、65、95例;ALT水平≤75 U/L分别为165、258、286例,＞75 U/L分别为34、57、36例;TBil水平≤20 μmol/L分别为148、242、281例,＞20 μmol/L分别为51、73、43例;有肿瘤卫星灶分别为37、70、131例;两者上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=8.669,6.637,15.129,34.746,P＜0.05).(3)淋巴结清扫及淋巴结转移诊断情况:904例施行肝切除术的患者中,346例行淋巴结清扫,清扫的淋巴结总数为1 894.0枚,每例患者清扫淋巴结数目为5.5枚,中位淋巴结清扫数目为4.0枚(1.0～26.0枚);157例发生淋巴结转移,淋巴结转移率为45.376％(157/346),阳性淋巴结数目为393.0枚,每例患者阳性淋巴结数目为2.5枚.346例行淋巴结清扫的ICC患者,术前影像学检查示淋巴结转移114例,其中术后病理学检查结果确诊淋巴结转移64例、淋巴结未转移50例;术前影像学检查示淋巴结未转移232例,其中术后病理学检查结果确诊淋巴结转移93例、淋巴结未转移139例.影像学检查诊断淋巴结转移的灵敏度为40.8％,特异度为73.5％,诊断准确率为58.7％.(4)临床病理特征与淋巴结转移的关系:ICC患者原发肿瘤位置位于左半肝和右半肝淋巴结转移率分别为51.397％ (92/179)和39.103％(61/156),原发肿瘤直径≤3 cm、＞3 cm且≤5 cm、＞5 cm淋巴结转移率分别为34.615％(18/52)、42.500％(51/120)、52.980％(80/151),CEA水平≤5 μg/L、＞5 μg/L淋巴结转移率分别为40.234％ (103/256)、59.302％(51/86),TBil水平≤20卜mol/L、＞20 μmol/L淋巴结转移率分别为48.790％(121/248)、35.106％ (33/94),上述指标比较,差异均有统计学意义(x2=5.078,6.262,9.456,5.156,P＜0.05).结论 ICC原发部位不同,其有关致病因素可能也存在差异.原发于左半肝的ICC与左半肝内胆管结石密切相关;原发于右半肝的ICC与合并肝炎相关.合并肝炎可能会使ICC患者的发病年龄提前.ICC淋巴结清扫率低,已行淋巴结清扫的患者淋巴结转移率高.淋巴结转移与原发肿瘤位置、原发肿瘤直径、CEA水平、TBil水平有关;左半肝淋巴结转移率高于右半肝,肿瘤直径越大淋巴结转移率越高.
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373例完全腹腔镜与腹腔镜辅助根治性全胃切除术疗效的多中心回顾性研究
目的 比较完全腹腔镜和腹腔镜辅助根治性全胃切除术的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2015年1月至2016年12月国内7家医疗中心收治的373例(青海大学附属医院82例、广东省中医院80例、厦门大学附属第一医院60例、杭州市第一人民医院51例、西安交通大学第一附属医院46例、吉林大学第二医院30例、第四军医大学西京医院24例)行腹腔镜根治性全胃切除术胃癌患者的临床病理资料.373例患者中,183例(青海大学附属医院63例、广东省中医院36例、厦门大学附属第一医院25例、杭州市第一人民医院20例、西安交通大学第一附属医院10例、吉林大学第二医院17例、第四军医大学西京医院12例)患者行完全腹腔镜根治性全胃切除术,设为完全腹腔镜组;190例(青海大学附属医院19例、广东省中医院44例、厦门大学附属第一医院35例、杭州市第一人民医院31例、西安交通大学第一附属医院36例、吉林大学第二医院13例、第四军医大学西京医院12例)患者行腹腔镜辅助根治性全胃切除术,设为腹腔镜辅助组.全组患者均采用常规5孔法行腹腔镜根治性全胃切除术,行D2淋巴结清扫术.消化道重建均采用Roux-en-Y吻合术,完全腹腔镜组患者消化道重建均在腹腔镜下完成,腹腔镜辅助组患者取腹上区正中辅助切口完成.观察指标:(1)手术及术后情况.(2)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移情况.随访时间截至2017年3月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.结果 (1)手术及术后情况:两组患者均顺利完成手术,无围术期死亡患者.183例完全腹腔镜组患者食管空肠吻合术方式:圆形吻合器直接置入法28例,圆形吻合器反穿刺法6例,经口圆形吻合器钉砧头置入法5例,食管空肠功能性端端吻合术65例,食管空肠顺蠕动侧侧吻合术79例.190例腹腔镜辅助组患者均采用圆形吻合器行食管空肠吻合术.完全腹腔镜组患者总手术时间、食管空肠吻合时间、辅助切口长度、术后止痛药使用时间、消化道重建费用分别为(238±55) min、(29±9) min、(5.1±1.1)cm、(2.2±1.0)d、(18 332±2 141)元,腹腔镜辅助组分别为(217±39) min、(26±7) min、(7.8±2.0)cm、(2.7±0.9)d、(16 237±1 923)元,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=4.324,3.455,-16.835,-5.561,9.949,P＜0.05).完全腹腔镜组患者术后总体并发症、术后吻合口并发症(吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口出血)、食管空肠吻合费用分别为24例、9例、7例、5例、(9 668±2 814)元,腹腔镜辅助组分别为24例、8例、9例、6例、(9 331±2 067)元,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.036,0.107,0.189,0.059,t=1.322,P＞0.05).完全腹腔镜组和腹腔镜辅助组发生术后并发症患者均经对症处理后治愈.(2)随访和生存情况:373例患者中,336例获得术后随访,其中完全腹腔镜组166例,腹腔镜辅助组170例.随访时间为4～26个月,中位随访时间为13个月.随访期间,完全腹腔镜组术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移患者例数分别为150例、10例、16例,腹腔镜辅助组分别为154例、9例、16例(两组各有10、9例患者肿瘤同时复发和转移).两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.075,0.010,P＞0.05).结论 完全腹腔镜和腹腔镜辅助根治性全胃切除术均安全可行,总体疗效及食管空肠吻合效果相当.完全腹腔镜根治性全胃切除术后疼痛时间更短,但其食管空肠吻合时间略长,消化道重建费用略高.
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136例胆管良性肿瘤外科诊断与治疗的多中心回顾性研究
目的 探讨胆管良性肿瘤的流行病学特征、临床表现特点、诊断、治疗及预后情况.方法 采用多中心回顾性横断面研究方法.收集2007年1月至2016年12月国内8家医院收治的136例(第二军医大学附属东方肝胆外科医院70例、郑州大学第一附属医院19例、西安交通大学第一附属医院15例、大连医科大学附属第一医院11例、川北医学院附属医院7例、第三军医大学西南医院6例、中山大学肿瘤防治中心4例、上海交通大学医学院附属新华医院4例)胆管良性肿瘤患者的临床资料.患者均行实验室和影像学检查,根据其临床表现及检查结果由各医疗中心制订治疗方案,行相应手术治疗,术中常规行快速冷冻切片病理学检查,根据术中病理学检查结合患者实际病情决定手术力方式.观察指标:(1)流行病学特征.(2)临床表现特点.(3)实验室及影像学检查结果.(4)治疗情况.(5)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者生存情况.随访时间截至2017年3月.符合正态分布的计量资料采用-x±s表示.结果 (1)流行病学特征:136例患者中,男女比例为1.78∶1;发生率由高到低,依次为十二指肠乳头腺瘤52例、肝外胆管腺瘤32例、肝内胆管囊腺瘤24例、肝内胆管乳头状瘤11例、肝内胆管上皮内瘤变9例、十二指肠乳头上皮内瘤变7例、十二指肠乳头部神经内分泌瘤1例.136例患者中,腺瘤(含囊腺瘤)108例,乳头状瘤11例,上皮内瘤变16例,神经内分泌瘤1例;肝内胆管良性肿瘤44例,肝外胆管(含十二指肠乳头)良性肿瘤92例.(2)临床表现特点:44例肝内胆管良性肿瘤患者中,29例临床表现主要为腹痛、发热、腹部包块,4例出现黄疸,11例患者无明显临床症状,于健康体检时发现.92例肝外胆管良性肿瘤患者中,76例出现梗阻性黄疸,68例伴有腹痛或绞痛症状,8例合并胰腺炎,2例出现胆道出血,部分患者合并多种临床表现.(3)实验室及影像学检查结果:82例患者行CA19-9检查,22例异常,其检测水平为(148+126) U/mL;97例患者行CEA检查,检测水平为(2.7±2.0)μg/L,仅1例轻微异常为11.2 μg/L.136例患者术前超声检查示肝脏占位性病变、胆管占位性病变、胆管扩张,性质不明.95例患者行术前CT检查,80例行术前MRI或MRCP检查,13例行术前EUS检查.29例患者术前诊断肝内胆管良性肿瘤;76例患者诊断为梗阻性黄疸,未提示良恶性;其余患者影像学检查示胆管占位性病变,考虑胆管肿瘤(不排除癌).12例胆管梗阻患者行ERCP检查,明确了梗阻部位和形态.(4)治疗情况:136例患者中,65例行胰十二指肠切除术,17例行右半肝切除+胆囊切除术,16例行胆囊切除+肝左外叶切除术,11例行左半肝切除+胆囊切除术,11例行十二指肠乳头局部切除+乳头成形术,11例行胆管空肠Roux-en-Y吻合术,4例行胆囊切除+肝外胆管局部切除+胆管端端吻合术,1例行十二指肠乳头腺瘤内镜下黏膜切除术.136例患者术后并发症:25例发生术后胰液漏,11例发生胆汁漏,2例发生术后出血,1例发生肝衰竭.2例胰液漏导致腹腔感染后大出血死亡,1例发生肝衰竭后死亡,其余患者均经对症处理后顺利出院.(5)随访情况:136例患者中47例获得随访,随访率为34.6％.随访时间为3～123个月.随访期间,2例行十二指肠乳头肿块局部切除+乳头成形术患者发生癌变,其余患者均生存良好.结论 胆管良性肿瘤临床上发病率较低,男性比女性多见,腺瘤(含囊腺瘤)和乳头状瘤多见.7术前完善影像学检查或ERCP活组织病理学检查提高术前诊断准确率.癌变率高的胆管良性肿瘤,应移积极行手术治疗.
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胃间质瘤36例临床诊治经验
临床上对胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)认识不足,使GIST诊断及治疗遇到困难.本文对2000年1月至2006年7月收治的36例胃间质瘤(gastric stromal tumor,GST)进行回顾性研究,旨在探讨其临床特点,为诊断及治疗提供依据.
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体型对腹腔镜远端胃癌根治术后近期疗效的多中心回顾性研究(附506例报告)
目的 探讨影响腹腔镜远端胃癌根治术围术期并发症的危险因素,以及体型对该手术方式近期疗效的影响.方法 采用回顾性病例对照研究方法 .收集2016年3月至2018年11月国内8家医疗中心收治的506例(厦门大学附属第一医院143例,青海大学附属医院66例,温州医科大学附属第二医院66例,厦门大学附属中山医院64例,浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院54例,福建医科大学附属漳州市医院48例,福建医科大学附属泉州第一医院35例,厦门医学院附属第二医院30例)行腹腔镜远端胃癌根治与D2淋巴结清扫术患者的临床病理资料;男328例,女178例;平均年龄为60岁,年龄范围为24～ 85岁.患者术前影像学检查指标:脐水平大腹壁厚度(USCF)、经脐部腹腔大前后径(UAPD)、经脐部腹腔大左右径(UTD)、经剑突高点腹腔大前后径(XAPD)、经剑突高点腹腔大左右径(XTD)、腹壁至腹腔动脉根部腹腔大前后径(CAD)、经腹腔动脉根部腹腔左右径(CATD).观察指标:(1)术中和术后情况.(2)随访情况.(3)影响围术期并发症发生的危险因素分析.(4)体型相关各项指标对术中情况和术后恢复的影响:①Pearson单因素相关性分析.②线性回归模型分析.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后生存情况、肿瘤复发转移情况.随访时间截至2018年12月.正态分布的计量资料以Mean±SD表示,偏态分布的计量资料以M(范围)表示.计数资料比较采用x2检验,等级资料比较采用Mann-Whitney U非参数检验.采用Logistic回归分析影响腹腔镜远端胃癌手术围术期并发症发生的危险因素.采用Pearson单因素相关性分析,采用线性回归模型评估各体型因素对术中情况及术后恢复的影响.结果 (1)术中和术后情况:506例患者均顺利完成腹腔镜远端胃癌根治术,消化道重建:Billroth Ⅰ式吻合103例,Billroth Ⅱ式吻合140例,Billroth Ⅱ+Braun吻合201例,Roux-en-Y吻合62例.506例患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目分别为(233±44) min、(102±86) mL、(34±13)枚;术后首次肛门排气时间、术后首次进食流质食物时间、术后首次进食半流质食物时间、术后住院时间分别为(3.6±1.5)d、(5.8±3.3)d、(8.3±3.8)d、(12.2±5.7)d.506例患者术后病理学分期:Ⅰ期196例,Ⅱ期122例,Ⅲ期188例.506例患者中,93例(106例次)发生围术期并发症,其中肺部及上呼吸道感染33例次、切口感染12例次、吻合口漏11例次、腹腔感染11例次、肠梗阻8例次、胃瘫8例次、腹腔出血6例次、菌血症5例次、吻合口出血3例次、淋巴液漏3例次、胰液漏2例次、泌尿系感染1例次、吻合口狭窄1例次、下肢深静脉血栓1例次、肺栓塞1例次;其中Clavien-DindoⅢ级及以上并发症11例.同一患者可合并多种并发症.(2)随访情况:506例患者中,465例获得随访,随访时间为1～32个月,中位随访时间为12个月,451例术后生存,38例肿瘤复发转移.(3)影响围术期并发症发生的危险因素分析.①单因素分析结果显示:患者年龄、体质量指数、术前血红蛋白、术前血清白蛋白、XAPD与腹腔镜远端胃癌根治术患者围术期并发症的发生有关(x2=10.289,7.427,5.269,5.481,4.285,P＜0.05).②多因素分析结果显示:患者年龄、体质量指数、术前血清白蛋白是腹腔镜远端胃癌根治术患者围术期并发症发生的独立影响因素(优势比=1.033,1.118,0.937,95％可信区间为1.011～1.057,1.025～1.219,0.887～0.990,P＜0.05).(4)体型相关各项指标对术中情况和术后恢复的影响.①Pearson单因素相关性分析结果显示:UAPD、XAPD、CAD、CATD与术中出血量均相关(r=0.107,0.169,0.179,0.106,P＜0.05),UAPD、XAPD、CAD与淋巴结清扫数目均相关(r=-0.137,-0.143,-0.173,P＜0.05),USCF、XAPD与术后首次肛门排气时间均相关(r=0.122,0.109,P＜0.05),USCF、XAPD、CAD与术后首次进食流质食物时间均相关(r=0.132,0.108,0.132,P＜0.05),USCF、XAPD与术后住院时间均相关(r=0.116,0.100,P＜0.05).②线性回归模型分析结果显示:CAD与术中出血量呈线性正相关(r=6.776)、与淋巴结清扫数目呈线性负相关(r=-0.841),均有统计学意义(t=2.410,-1.992,P＜0.05).USCF与术后首次肛门排气时间(r=0.170)、术后首次进食流质食物时间(r=0.365)、术后住院时间均呈线性正相关(r=0.636),均有统计学意义(t=2.188,1.981,2.107,P＜0.05).结论 腹部体型将影响腹腔镜远端胃癌根治术患者的术中及术后恢复情况,但并不增加其围术期并发症发生的风险.年龄、体质量指数及术前血清白蛋白水平是腹腔镜远端胃癌根治术围术期并发症发生的独立影响因素.
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腹腔镜胆总管探查取石免留置鼻胆管引流一期缝合术临床疗效的多中心回顾性研究(附312例报告)
目的 探讨腹腔镜胆总管探查取石免留置鼻胆管引流一期缝合术的临床疗效.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2011年1月至2017年6月国内11家肝胆胰疾病治疗中心收治的肝外胆管结石伴或不伴胆囊结石312例[华中科技大学同济医学院附属同济医院86例、浙江大学医学院附属第二医院62例、四川大学华西医院44例、西安交通大学第一附属医院29例、陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院27例、湖南省人民医院25例、首都医科大学附属北京友谊医院17例、海南医学院第一附属医院10例、河南省人民医院5例、首都医科大学附属北京天坛医院4例、福建医科大学附属第一医院3例]患者的临床资料.312例患者中,231例未留置鼻胆管引流,设为一期缝合组;81例留置鼻胆管引流,设为鼻胆管引流组.所有患者行腹腔镜胆总管探查取石胆总管一期缝合术.观察指标:(1)手术情况比较.(2)术后恢复情况比较.(3)术后并发症比较.(4)随访情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后并发症情况.随访时间截至2017年6月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(四分位距)表示,组间比较采用非参数检验.计数资料比较采用x2检验或Fisher确切概率法.结果 (1)手术情况比较:312例患者均成功行腹腔镜胆总管探查取石胆总管一期缝合术,无一例中转开腹,其中一期缝合组1例术后死亡.一期缝合组和鼻胆管引流组患者的胆总管直径、胆总管缝合方式(间断缝合和连续缝合)、缝线材料(可吸收缝线和不可吸收缝线)分别为(1.2±0.4)cm,间断缝合106例、连续缝合125例,可吸收缝线195例、不可吸收缝线36例和(1.1±0.5)cm,间断缝合76例、连续缝合5例,可吸收缝线79例、不可吸收缝线2例,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.497,x2=56.706,8.457,P＜0.05);一期缝合组患者结石数目、结石直径、胆总管壁厚度(≤3 mm和＞3 mm)、Oddi括约肌收缩功能(功能良好和功能异常)、术中出血量、手术时间分别为(2.1±1.7)枚,(1.1±0.6) cm,148例、83例,226例、5例,20 mL(10～45 mL),(116±49) min,鼻胆管引流组患者分别为(1.9±1.6)枚,(1.0±0.6)cm,49例、32例,75例、6例,20 mL(15～30 mL),(113±23) min,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.021,0.329,x2=0.329,3.428,Z=1.147,t=0.521,P＞0.05).进一步分析发现:312例患者中胆总管间断缝合182例,连续缝合130例,两种缝合方式手术时间分别为(133±49) min和(103±34) min,两者比较,差异有统计学意义(t=-6.605,P＜0.05);两种缝合方式术中出血量和术后并发症分别为20 mL(15～ 31 mL)、21例和20 mL(10～45 mL)、18例,两者比较,差异均无统计学意义(Z=-0.285,x2=0.369,P＞0.05).312例患者中采用可吸收缝线缝合胆总管274例,不可吸收缝线38例,两种手术缝线材料的术中出血量、手术时间和术后并发症分别为20 mL(15～40 mL)、(116±44) min、33例和18 mL(10～26 mL)、(115±35) min、6例,两者比较,差异均无统计学意义(Z=0.971,t=0.023,x2=0.154,P＞0.05).(2)术后恢复情况比较:一期缝合组和鼻胆管引流组患者在术后胃肠道功能恢复时间、腹腔引流管拔除时间、抗生素使用时间、住院时间分别为(2.0±1.5)d、(4.0±2.4)d、(4.0±2.8)d、(5.5±3.0)d和(4.0±1.9)d、(6.9±3.5)d、(10.0±3.9)d、(11.1±3.7)d,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-9.507,-8.258,-15.103,-13.575,P＜0.05).华中科技大学同济医学院附属同济医院一期缝合组和鼻胆管引流组患者总住院费用分别为(5.1±0.6)万元和(6.5±0.5)万元,两组比较,差异有统计学意义(t=-9.516,P＜0.05).(3)术后并发症比较:一期缝合组患者并发症发生率为14.29％(33/231),其中胆瘘16例、胆道感染11例、切口感染3例、胆道出血1例、胆总管结石残留1例、术后死亡1例;鼻胆管引流组患者并发症发生率为6.17％(5/81),其中胆瘘2例、胆道感染2例、胆道出血1例,两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(x2=3.151,P＞0.05).(4)随访情况:312例患者中252例获得术后随访,其中一期缝合组175例,鼻胆管引流组77例,失访60例,随访时间为2～ 67个月,中位随访时间为15个月.随访期间,患者均未出现黄疸、胆管炎和胰腺炎等症状,复查腹部彩色多普勒超声或CT或MRCP检查均未见胆管结石复发及术后胆管狭窄.结论 在严格掌握手术适应证的条件下,免留置鼻胆管引流的腹腔镜胆总管探查取石一期缝合术安全和有效.
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体型对完全腹腔镜与腹腔镜辅助根治性全胃切除术疗效影响的多中心回顾性研究(附677例报告)
目的 探讨体型对完全腹腔镜和腹腔镜辅助根治性全胃切除术疗效的影响.方法 采用回顾性队列研究方法.收集2015年1月至2017年6月国内11家医疗中心收治的677例[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院100例,南京医科大学第一附属医院98例,南昌大学附属第一医院94例,厦门大学附属第一医院89例,青海大学附属医院81例,新疆医科大学第一附属医院81例,西安交通大学附属第一医院42例,广东省中医院39例,杭州市第一人民医院26例,吉林大学第二医院17例,空军军医大学(第四军医大学)西京医院10例]行腹腔镜根治性全胃切除术患者的临床病理资料.677例患者中,305例[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院89例,南京医科大学第一附属医院28例,南昌大学附属第一医院14例,厦门大学附属第一医院26例,青海大学附属医院75例,新疆医科大学第一附属医院14例,西安交通大学附属第一医院10例,广东省中医院10例,杭州市第一人民医院19例,吉林大学第二医院13例,空军军医大学(第四军医大学)西京医院7例]患者行完全腹腔镜根治性全胃切除术,设为完全腹腔镜组;372例[陆军军医大学(第三军医大学)第一附属医院11例,南京医科大学第一附属医院70例,南昌大学附属第一医院80例,厦门大学附属第一医院63例,青海大学附属医院6例,新疆医科大学第一附属医院67例,西安交通大学附属第一医院32例,广东省中医院29例,杭州市第一人民医院7例,吉林大学第二医院4例,空军军医大学(第四军医大学)西京医院3例)]患者行腹腔镜辅助根治性全胃切除术,设为腹腔镜辅助组.全组患者均采用常规5孔法行腹腔镜根治性全胃切除术,行D2淋巴结清扫术.全组患者消化道重建均采用Roux-en-Y吻合术,完全腹腔镜组患者消化道重建均在腹腔镜下完成,腹腔镜辅助组患者取腹上区正中辅助切口完成.观察指标:(1)手术及术后情况.(2)分层分析:完全腹腔镜组和腹腔镜辅助组体型肥胖[BMI＞25.0 kg/m2、经剑突高点腹腔大前后径(X-APD)＞平均值22.7 cm、经剑突高点腹腔大前后径/经剑突高点腹腔大左右径(X-APD/X-TD)＞平均值0.8]胃癌患者行腹腔镜根治性全胃切除术手术及术后情况.(3)随访和生存情况.采用门诊和电话方式进行随访,了解患者术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移情况.随访时间截至2017年7月.正态分布的计量资料以(x)±s表示,组间比较采用t检验.偏态分布的计量资料以M(Q)表示,组间比较采用非参数Mann-Whitney检验.计数资料比较采用x2检验.结果 (1)手术及术后情况:两组患者均顺利完成手术,无围术期死亡患者.305例完全腹腔镜组患者食管空肠吻合术方式:圆形吻合器直接置人法107例,圆形吻合器反穿刺法6例,经口圆形吻合器钉砧头置入法5例,食管空肠功能性端端吻合术76例,食管空肠顺蠕动侧侧吻合术106例,π吻合术5例.372例腹腔镜辅助组患者均采用圆形吻合器直接置人法行食管空肠吻合术,其中食管空肠端侧吻合术361例,食管空肠半端端吻合术11例.完全腹腔镜组患者总手术时间、食管空肠吻合时间、辅助切口长度、术后止痛药使用时间分别为(235±72) min、(33± 15) min、(5.6±1.4)cm、(2.0±1.2)d,腹腔镜辅助组患者上述指标分别为(223±63)min、(29±10) min、(8.0±2.6)cm、(2.3±1.6)d,两组上述指标比较,差异均有统计学意义(t=2.383,3.289,-15.236,-2.780,P＜0.05).完全腹腔镜组患者术后总体并发症、术后吻合口并发症(吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口漏)分别为38、6、11、11例,腹腔镜辅助组分别为35、7、10、13例,两组上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=1.621,0.007,0.470,0.006,P＞0.05).完全腹腔镜组和腹腔镜辅助组发生术后并发症患者均经对症处理后治愈.(2)分层分析:完全腹腔镜组体型肥胖(BMI＞25.0 kg/m2、X-APD＞22.7 cm、X-APD/X-TD＞0.8)胃癌患者辅助切口长度分别为(5.9±1.3) cm、(5.7±1.4)cm、(5.6±1.4) cm,术后止痛药使用时间分别为(2.0±1.2)d、(2.2±1.1)d、(2.1±1.1)d,术后肛门首次排气时间分别为(3.4±0.9)d、(3.3±0.9)d、(3.3±0.8)d,术后首次进食流质食物时间分别为(4.7±1.1)d、(4.1±2.0)d、(4.0±1.6)d,术后首次进食半流质食物时间分别为(6.6±1.5)d、(6.4±2.3)d、(6.3±1.9)d,术后腹腔引流管拔除时间分别为(7.8±2.3)d、(7.8±2.7)d、(7.6±2.9)d,术后住院时间分别为(9±4)d、(10±5)d、(10±5)d;腹腔镜辅助组体型肥胖(BMI＞25.0 kg/m2、X-APD＞22.7 cm、X-APD/X-TD＞0.8)胃癌患者辅助切口长度分别为(8.7±3.1)cm、(8.9±3.0)cm、(8.8±2.8)cm,术后止痛药使用时间分别为(2.4±1.3)d、(2.5±1.5)d、(2.5±1.6)d,术后肛门首次排气时间分别为(3.7±1.0)d、(3.8±1.1)d、(3.7±1.3)d,术后首次进食流质食物时间分别为(5.3±1.7)d、(4.8±1.7)d、(5.0±1.9)d,术后首次进食半流质食物时间分别为(7.4±2.3)d、(7.8±2.0)d、(7.0±2.2)d,术后腹腔引流管拔除时间分别为(8.7±2.4)d、(8.4±1.9)d、(8.1±1.5)d,术后住院时间分别为(11±8)d、(11±5)d、(11±5)d.两组BMI＞25.0 kg/m2胃癌患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-7.950,-2.246,-2.222,-2.500,-2.771,-2.404,-2.251,P＜0.05);两组X-APD＞22.7 cm胃癌患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-12.089,-2.064,-3.732,-3.220,-5.297,-2.074,-2.208,P＜0.05);两组X-APD/X-TD＞0.8胃癌患者上述指标比较,差异均有统计学意义(t=-13.451,-2.736,-3.354,-4.961,-3.280,-2.137,-2.127,P＜0.05).(3)随访和生存情况:677例患者中,645例获得术后随访,其中完全腹腔镜组283例,腹腔镜辅助组362例.随访时间为1～31个月,中位随访时间为12个月.随访期间,完全腹腔镜组术后总体生存、肿瘤复发、肿瘤转移患者例数分别为255例、18例、21例,腹腔镜辅助组分别为327例、25例、20例(两组同时复发和转移患者例数分别为11例和10例).两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(x2=0.009,0.076,0.959,P＞0.05).结论 体型肥胖患者行完全腹腔镜和腹腔镜辅助根治性全胃切除术均安全可行,食管空肠吻合时间相当,但行完全腹腔镜手术可能更利于患者术后近期恢复.
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原发性高血压病人预测发生房颤有关的临床研究
研究预测发生房颤的有关因素,对于选择佳方案治疗病人具有重要的意义,特别是对原发性高血压具有高度危险出现血栓栓塞并发症的病人.临床上还无有效的参考因素来预测高血压病人发生房颤的危险程度.我们对97例高血压病人的检查,进行了回顾性研究.
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抗血小板药物与上消化道出血
心血管疾病,特别是在急性冠脉综合征(ACS)治疗过程中,以及经皮冠状动脉介入治疗(PCI)前后,抗血小板治疗观念倍受重视,已成为临床抗栓治疗的基石.与此同时,为了降低抗血小板治疗患者消化道出血的风险,加用质子泵抑制剂(PPI)似乎已成为临床常规.但2009年初<加拿大医学会杂志>和<美国医学会杂志>发表的2项大规模回顾性研究对这一用法提出了质疑,2项研究均显示,氯吡格雷与PPI联用可增加心血管事件发生风险.这使得临床医生对抗血小板药物与PPI的联用产生了困惑.下面就这一问题做一综述.
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原因未明热的病因诊断与鉴别
无论是何种原因引起的发热,若在一定时间内经常规诊查仍未明确病因者,则称为不明原因的发热即原因未明热(fever of unknown origin,FUO),习惯上又称为"发热待诊".FUO的经典定义为:持续或间歇性发热≥3周,体温≥38.3℃,经门诊就诊>2次或住院检查1周仍未确诊者.急性病毒性感染的热程则极少超过2～3周.经对多个大宗病例的回顾性研究结果显示,FUO的常见病因为感染性疾病、肿瘤性疾病、血管-结缔组织病、其他疾病及仍病因未明者,其中又以感染性疾病多见.近些年来随着器官移植、免疫抑制治疗及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染病例的增多,FUO的病例也随之有所增多;其常见病因为感染性,除常见致病菌外,其他病原体有结核杆菌、病毒、真菌、非结核分枝杆菌、卡氏肺孢子虫、弓形虫等.
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非瓣膜病性房颤的抗栓疗法
1 房颤与脑栓塞据国外统计,房颤大约占成年人群的4%,房颤的发生明显和年龄相关,40岁以后房颤发生开始增加,65岁以后开始显著增加.老年人房颤发生率约7%～14%.房颤病人每年发生脑栓塞的危险为5%左右,房颤导致的脑栓塞占脑梗死的10%～15%,房颤后脑卒中具有更高的致死率和致残率.一项回顾性研究表明,71%的脑栓塞在观察的6周内死亡或遗留有严重的神经系统症状.在两项前瞻性研究中,分别有63%和44%的房颤中风病人致死或者致残.
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微创经皮桥接钢板技术治疗骨盆前环骨折的疗效分析
目的 探讨微创经皮桥接钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)治疗不稳定骨盆前环骨折的可行性及临床疗效. 方法 回顾性分析8例骨盆骨折患者资料,其中男5例,女3例；年龄21 ～ 57岁,平均38岁.按Tile分类均为不稳定骨折.前环骨折闭合复位后均采用MIPPO治疗.依据Matta影像学评分标准评定复位效果. 结果 患者均获随访3～5个月,平均4.1个月.8例患者骨盆前环复位,其中5例满意,3例良好.骨折均获得骨性愈合,无血管神经损伤、伤口感染、术中大出血、下肢深静脉血栓形成或术后长期疼痛等并发症. 结论 采用MIPPO治疗骨盆前环骨折具有术中出血量少、软组织并发症少及感染率低等优点,且易于取出,是一种有前景的手术方式.
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合并肩袖损伤的肩关节盂唇损伤的临床特征
目的 分析合并肩袖损伤的肩关节盂唇损伤患者的临床特征,提出其发病规律与病变特点,为临床微创手术治疗提供参考. 方法 本组50例,其中男28例,女22例;年龄30～58岁,平均45岁.记录患者的损伤机制、损伤时间、临床症状、体征,摄X线片和MRI.根据临床诊断,采用肩关节镜微创手术修复盂唇和肩袖损伤,记录损伤部位、范围及程度并进行分析.本组表现前盂唇损伤37例,上盂唇撕裂8例,后盂唇损伤5例;肩袖损伤轻度36例,中度10例,重度3例,特大裂口1例.其中肩袖前侧(冈上肌前侧)损伤21例,中部损伤(冈上肌与冈下肌部)16例,后部损伤(冈下肌部、小圆肌)13例.盂唇损伤的MRI表现为:三角外形消失,前关节囊扩大.肩袖损伤表现为:损伤部位高信号,连续性丧失. 结果 本组患者平均随访36个月(6～72个月),临床效果满意.美国加州洛杉矶大学关节功能评分标准(UCLA)评分:术前(15±3)分,术后(32±3)分(P＜0.01). 结论 创伤性肩关节盂唇损伤患者常同时合并肩袖损伤,临床上应予重视,避免遗漏诊断或耽误治疗.盂唇损伤范围与肩袖损伤部位存在对应关系,盂唇损伤范围越大,肩袖损伤越接近后侧.
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2064例股骨颈骨折流行病学调查
目的 探讨股骨颈骨折的临床流行病学特征. 方法回顾性分析2003-2007年就诊的所有股骨颈骨折患者,将其按年龄分为儿童组(16岁以下)、青壮年组(16～60岁)和老年组(60岁以上).所有股骨颈骨折根据AO分型,分为31-B1型、31-B2型和31-B3型.对全部患者的性别、年龄、骨折类型、敛伤原因等进行综合性分析. 结果共统计股骨颈骨折2064例,男性971例,女性1093例.2003年356例,2004年381例,2005年397例,2006年454例,2007年476例.儿童组股骨颈骨折74例(3.59%),青壮年组979例(47.43%),老年组1 011例(48.98%).31-B1型960例(46.51%),31-B2型860例(41.67%),31-B3型244例(11.82%). 结论股骨颈骨折逐年上升,老年人所占比例高,青壮年男性比例高于女性,老年人女性高于男性.儿童组、青壮年组股骨颈骨折AO分型以31-B2型多,而老年组以31-B1型多.
