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牙周病的诊断与治疗牙周病的病因及发病机制
创伤性膈疝临床少见，漏诊率较高。1989年～1995年，我们收治复合外伤并膈疝患者28例，现将诊治体会介绍如下。 临床资料：本组男23例，女5例；年龄10～60岁，其中20～50岁者24例。开放性损伤6例（枪弹伤1例，刀刺伤5例），闭合性损伤22例（挤压伤16例，坠落伤6例），发病至就诊时间1～12小时18例，2～21天9例，2年1例。左侧膈肌破裂26例，右侧破裂2例；合并脑挫裂伤1例，硬膜外出血2例，多发肋骨骨折及血、气胸10例，肠梗阻3例，肝破裂2例，脾破裂8例，胃肠破裂8例；出现失血性休克4例。疝入胸腔脏器为肝脏2例，结肠、大网膜、脾、胃6例，结肠、大网膜11例，胃、脾5例，小肠4例。28例均行手术治疗，27例治愈，1例死于ARDS。 讨论：膈肌是由肌肉和腱膜组成的扁、薄片圆顶状膈膜，其向上凸起，分隔胸、腹腔。平静呼吸时腹压为1.5mmHg，胸腔压力为－6～－7.5mmHg，二者之差为7.5～15mmHg，深吸气时可达75mmHg，当胸、腹部受暴力挤压时其压力差可增大10倍。文献报道，胸、腹压力差达73.5mmHg以上则可致膈肌薄弱处破裂。因右侧膈肌下方有大而较固定的肝脏，左侧膈肌相对缺乏脏器保护，因此左侧膈肌破裂占大多数（本组左侧占92.8％），一般第4肋骨至平脐之间的开放性损伤，均可造成膈肌破裂，对此部位的开放性损伤应警惕膈疝形成。 创伤性膈疝多伴有多脏器损伤，由于病情严重复杂，术前不宜做过多检查，因此容易漏诊膈疝。膈肌破裂后破口大小不同，疝内容物不同，会出现不同症状，常见呼吸急促、心率加快，腹痛、腹胀、恶心、呕吐等呼吸、循环、消化道症状；伴实质脏器损伤者，可出现失血性休克。体检有纵隔移位、胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓或浊音，呼吸音减弱或消失，或胸部听到肠鸣音。本病症状、体征无特异性，易与血气胸、肠梗阻、应激性溃疡等疾病混淆。本组术前7例有肠梗阻、胃扩张症状，2例有呕血、黑便。2例术前诊断为凝固性血胸，术中发现为右侧膈肌破裂肝脏疝入胸腔，12例分别由于血气胸或失血性休克行急诊手术，术中发现膈疝，术前明确诊断仅4例。我们体会，对失血性休克者术中尤应细致探查，防止漏诊。病情相对稳定者应行X线检查，如伤侧膈肌上升，膈上有气泡，有密度增高影，心脏、纵膈向健侧移位，伤侧出现线状或弧状肺不张等均提示膈疝形成。不典型病例可行消化道造影（本组4例术前经人工气腹确诊），慢性病例应行CT检查。 本病一经确诊应立即行手术治疗，术前应放置胃管行排气减压，防止术中大量气体进入胃肠道。由于本病多合并多脏器损伤，故应选择全麻。伴有血气胸者插管前应置胸腔闭式引流，以免发生张力性气胸。本组78％经胸手术，18％经腹、4％行胸腹联合切口。我们体会，术中应依次探查各脏器，处理完损伤脏器后还纳入胸的腹腔脏器，分两层缝合膈肌破口，术后对于有脑损伤、昏迷或枷胸并广泛肺挫伤者，应警惕出现ARDS，必要时行气管切开（本组有6例行气管切开）。掌握气管切开指征有利于治疗各种肺功能不全，减少死腔，便于吸痰，必要时可应用呼吸机正压通气，以提高血氧饱和度，降低术后死亡率。
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爆炸致股动静脉开放性损伤1例报告
患者男,28岁,因油漆桶爆炸致右侧腹股沟区出血30 min,于2012年10月12日人院.R 100次/min,BP 100/70 mmHg;右腹股沟区见一长约30 cm的伤口,流血不止,右足背动脉不能触及;红细胞计数1.69×1012/L,血红蛋白52 g/L,红细胞压积15.9％.人院诊断:右腹股沟区爆炸伤,股动、静脉断裂,隐神经全部及股神经部分断裂,缝匠肌及股四头肌部分断裂,失血性休克(代偿期).立即给予抗休克、扩容、压迫止血治疗,同时在全麻下行右侧腹股沟区清创探查术.
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小儿创伤性膈肌破裂5例误诊分析
小儿创伤性膈肌破裂(TDR)为小儿外科少见急症之一,可为开放性损伤,亦可为闭合性损伤,伤后病情严重且复杂,常被复合伤的表现所掩盖,易漏诊、误诊,导致严重并发症,甚至死亡.1990年1月至2003年1月,我院共收治9例,其中有5例误诊.现报告并分析如下.
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Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折48例治疗体会
1992～1998年,我院治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折48例,获得满意疗效.现报告如下.资料与方法:本组48例中,男32例,女16例;年龄16～56岁,平均41岁.左侧22例,右侧26例.闭合性损伤29例,开放性损伤19例. 新鲜骨折40例,陈旧性骨折8例.按Riiedi分型,Ⅱ型38例,Ⅲ型10例.采用手法复位石膏外固定或跟骨牵引等保守治疗27例,其中Ⅱ型22例、Ⅲ型5例;采用切开复位螺钉钢板或克氏针等内固定治疗21例,其中Ⅱ型16例、Ⅲ型5例.
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创伤性膈疝22例误漏诊原因分析
创伤性膈疝是严重胸腹外伤的一种合并伤,因其较为隐蔽,加之伤情复杂,临床症状常被掩盖而漏诊或误诊.1981年2月至1999年2月,我院共收治22例本病患者,均曾被误诊或漏诊,现分析如下.临床资料:本组男18例、女4例;年龄4～66岁,平均42岁;其中左侧16例,右侧6例.开放性损伤8例,闭合性损伤14例.致病原因中车祸9例,高空坠落伤4例,挤压伤3例,刀刺伤、马踢伤各2例,背部砸伤2例.合并血气胸8例,肋骨骨折7例,外伤性湿肺3例,肝破裂4例,胃破裂、脾破裂各3例,肠破裂4例,肾挫伤及四肢骨折各6例,肠梗阻5例,创伤性休克2例,失血性休克10例.22例入院时全部误诊或漏诊;术前明确诊断15例;手术证实疝入胸腹脏器为横结肠8例,胃大网膜2例,小肠5例,左右半肝各1例,均经手术治愈. 讨论:创伤性膈疝可由各种损伤引起,开放性损伤者,虽受伤原因明确,但常因对膈疝的认识不足而造成误诊和漏诊.本组1例左上腹刀刺伤,以开放性腹部损伤、脾破裂行剖腹探查术,脾切除后未仔细探查膈肌,术后第二天出现肠梗阻表现,左胸听诊闻及肠鸣音,钡餐检查证实胃、小肠经膈肌裂口疝入左胸.闭合性损伤者,因多伴有其他脏器的损伤,故创伤性膈疝易被多发伤所掩盖,当伤后腹内脏器进入胸腔较少,无明显呼吸困难和肠梗阻表现时容易误诊或漏诊.另外,此类患者伤情严重,不宜搬动和站立,平卧位X线胸片难以观察膈肌情况,也易误诊或漏诊.本组1例入院时诊断右7、8、9肋骨骨折并右侧血气胸,即行右胸腔引流,无气体排出,引流血液500ml;12小时后,出现呼吸困难及肠梗阻表现,胸片复查见右膈肌抬高,右胸有肠袢影像,B超检查见肝脏破裂,肝脏和小肠移位于胸腔;急行剖腹探查见膈肌裂口长约20cm,肝右后叶上段膈面裂伤,空肠突入右胸50cm;行肝修补,回纳腹腔脏器,修补膈肌.此例的气胸表现为肠腔气体,故胸腔引流无气体排出,引流后呼吸情况无好转,呼吸困难加重,出现肠梗阻为肝脏、空肠经膈肌裂口移位于胸腔,形成膈疝所致.据报道,创伤性膈疝初诊时的误诊漏诊率高达94%,本组为100%.归纳其误诊漏诊原因有:①对本病认识不足;②对严重胸腹联合伤患者只注意其他重要脏器损伤,而忽视了膈疝的存在;③对可疑病例未做动态观察;④对膈疝X线表现的特殊性缺乏认识;⑤右侧膈疝较小者,可由肝脏填塞而无异常表现;⑥复合性损伤及严重休克时,膈疝的症状及体征易被掩盖.创伤性膈疝的临床表现与膈肌裂口的大小、疝入胸腔内容物的多少及速度有关.其早期表现有呼吸、循环障碍,程度不等的胸闷、气急、呼吸困难、脉率增快等.空腔脏器疝入胸腔时大多有恶心、呕吐等消化道症状,本组5例有此表现.膈肌破裂及疝内容物嵌顿可引起上腹部及下胸部疼痛,尤其对放射至肩颈部的疼痛要想到此病.创伤性膈疝常见的X线表现有胸内密度增高的块状影,不正常的空泡影,膈抬高,膈肌不对称、不光滑,肺受压(患侧出现线状或弧状肺不张),心脏、纵隔移位,血气胸等.对可疑病例,只要病情允许,应反复进行X线检查,必要时行钡餐透视.我们体会,胸腹外伤后有以下情况应高度警惕本病的存在:①从第4肋水平以下至脐水平以上的损伤有可能伤及膈肌;②有血气胸及内脏受压症状,经胸腔引流后症状无改善且加重者;③难以用其他损伤解释的呼吸、循环障碍;④有肠梗阻表现而腹部扁平呈舟状者(Gidon氏征);⑤发生呼吸困难,并出现一侧胸部膨隆,气管向健侧移位,下胸部叩浊或呈鼓音,伤侧呼吸音减弱或消失,或可闻及肠鸣音及气过水声;⑥一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型症状;⑦有创伤性膈疝的常见X线表现;⑧对邻近膈肌的胸腹内脏伤,手术时应全面探查膈肌;⑨右侧膈肌破裂有肝移位者,可行B超或CT检查;10对存在血气胸,又有肠梗阻表现且难以辨认者,可经胃管注入钡剂或气体进行分辨,此法简单易行,诊断率高.
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153方舱医院救治玉树地震灾区颅脑损伤39例
2010-04-14玉树地区发生里氏7.1级地震,造成当地人员大量伤亡.解放军济南军区153医院方舱医院连夜机动奔赴震区,收治大批量患者.笔者作为方舱医院第一批赴玉树灾区工作人员,收治颅脑损伤患者39例.其中男32例,女7例;年龄7～68岁,平均35.81岁;闭合性损伤6例占15%,开放性损伤33例占85%.致伤原因及伤情:坠落物体砸伤31例,斗殴中钝器伤2例,车祸伤4例,高处坠落伤2例;按照CCS计分,轻型颅脑损伤17例,中型颅脑损伤18例,重型颅脑损伤4例(车祸伤2例,高处坠落伤1例,坠落物体砸伤1例).
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LF-MCQX-I型脉冲清洗仪清洁急诊外伤46例
开放性损伤创面的处理主要是清创术.蓝孚生物医学工程技术(山东)有限公司研发的LF-MCQX-I型脉冲清洗仪,采用低压直流电,通过脉冲清洗仪的蠕动泵使清洗液在一定压力和流量下以脉动的形式对创面进行有效冲洗.笔者所在科自2008-09以来,运用该设备冲洗清创急诊外伤46例(脉冲组).男31例,女15例;年龄18-61岁,平均38岁.
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重型颅脑损伤427例诊治体会
收集我科1993-08～2004-10重型颅脑损伤427例.男312例,女115例.年龄2～85岁,平均43.5岁.格拉斯哥(GCS)评分法,3～5分85例,6～8分342例.损伤类型:闭合性损伤322例,开放性损伤105例.脑挫裂伤221例;合并颅内血肿206例(其中硬脑膜下血肿67例,硬脑膜外血肿74例,脑内血肿46例,多发血肿19例);合并脑干损伤24例,多发伤46例,肺挫伤或血气胸13例,多发骨折28例,腹腔脏器损伤5例;合并创伤性休克26例,合并应激性溃疡59例.本组患者入院时均有不同程度意识障碍,其中脑疝形成109例.
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三维多功能骨折外固定架治疗特殊类型的小腿骨折
胫腓骨靠近关节的骨折、多段骨折或严重的开放性损伤,或合并烧伤、感染等情况时,采用传统的治疗方法难以取得理想的效果.自2001～2003年我们应用三维外固定支架治疗特殊类型小腿骨折35例,效果满意,现总结报告如下.
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踝关节骨折手术治疗有关问题的讨论
踝部骨折均为关节内骨折，同时往往伴有韧带损伤及下胫腓联合分离，治疗时要以骨折的解剖对位、损伤韧带的良好愈合为原则〔1〕。处理不当极易造成创作伤性关节炎和踝关节功能障碍，后只能作踝关节融合术。我院在1993～1999年间收治踝关节骨折患者手术治疗68例，效果满意。现结合临床和有关文献对其治疗的有关问题作粗浅讨论如下。1 临床资料 本组68例，男41例，女27例。年龄16～65岁，平均32.1岁。致伤原因车祸伤37例，高处坠伤17例，平地扭伤10例，压砸伤4例。其中开放性损伤14例，闭合性损伤54例。根据术前X片按Lauge-Hansen〔1〕分类标准分：旋后内收型6例(Ⅰ度2例，Ⅱ度4例)；旋后外旋型25例(Ⅱ度5例，Ⅲ度8例，Ⅳ度12例)；旋前外展型17例(Ⅰ度3例，Ⅱ度8例，Ⅲ度6例)；旋前外旋型15例(Ⅰ度1例，Ⅱ度4例，Ⅲ度6例，Ⅳ度4例)；垂直压缩型5例；合并下胫腓联合分离20例。2 治疗方法 所有病例均行切开复位内固定。开放性骨折行急诊手术，闭合性骨折均在伤后1周左右手术。直视下解剖复位，用加压松质骨螺钉、克氏针加张力带钢丝固定。对下胫腓联合分离者，将内外踝的骨折分别予以内固定。对少数腓骨骨折线较高，或内外踝固定后腓骨仍有外移趋势者，则于踝上2～3cm处平行踝关节由外向内进钉，可略向前偏，螺钉穿出腓骨两层皮质骨及胫骨一层皮质骨。术中注意进钉角度，避免进入踝穴。无把握时可在透视下进行，以确定螺钉位置的正确与否。对断裂的韧带予以修补。术后用石膏托将踝关节固定于功能位，6～8周后开始扶拐行走。
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足部开放性损伤的整体护理
足部开放性损伤多合并血管、神经、肌腱损伤,严重者可见大片皮肤剥脱缺损,骨质外露, 伤口污染严重.因足部血管口径细小,损伤可使血管痉挛而形成栓塞,导致足和足趾缺血坏死或感染而影响足部功能.我院1995～1999年收治足部开放性损伤215例,运用护理程序实施了整体护理,效果满意.现总结护理经验如下.
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小儿创伤性膈疝的诊断与治疗体会
小儿创伤性膈疝在胸腹部闭合性及开放性损伤中并非罕见.但因多为复合性外伤的病变之一,其症状往往被其他脏器损伤的症状所掩盖,故易延误诊断与治疗.我科自1989年3月～1999年3月救治6例,现报告如下.
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心脏穿通伤手术室抢救配合体会
心脏穿通伤是严重的胸部开放性损伤,病情危重,且发展急剧,随时危及病人生命.我院自1995年8月～2000年8月共收治各类心脏穿通伤13例,现将有关手术室抢救配合体会总结如下:
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喉外伤32例临床分析
目的:探讨喉外伤的诊断、正确处理方法.方法:回顾性分析喉外伤32例患者的临床资料.结果:32例中非手术治疗5例,呼吸、发音均恢复正常;手术治疗27例,术后17例发音恢复正常,5例有不同程度声音嘶哑,1例伤势过重死亡.结论:在喉外伤的急诊期应尽可能保留、恢复喉功能和防止并发症.
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严重肝破裂手术治疗26例
近5年来我院共手术治疗严重肝破裂26例,现将治疗体会报告如下.1 临床资料1.1一般资料:本组26例,其中男18例,女8例,年龄16～68岁,平均35岁.闭合性损伤19例,开放性损伤7例.致伤原因:年祸伤18例,高处跌伤6例,被人打伤2例.单纯肝破裂11例,合并其他脏器损伤15例.受伤至手术时间1～6 h.失血量为2000～10000 ml.入院时血压为(90～50)/(50～0)mmHg.
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脾破裂伤的诊疗体会
脾脏是腹腔内易受伤的脏器.我院自1998年1月至2006年12月共收治外伤性脾破裂病人92例,现就其诊断与治疗体会如下:1 临床资料1.1 一般资料:92例脾破裂中,男76例,女16例,年龄5～74岁.开放性损伤8例,均为刺伤;闭合性损伤84例.其中交通事故伤48例,坠落伤20例,撞击作22例,病因不明2例.
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自行回纳嵌顿性疝致结肠破裂5例临床分析
结肠损伤多为开放性损伤,闭合性损伤较少,还有少数为医源性如结肠镜等损伤.结肠破裂合并弥漫性腹膜炎外科临床时有发生,但因患者本身患有嵌顿疝而自行回纳所导致结肠破裂合并弥漫性腹膜炎则较为少见.这与部分患者及医务人员对疝气的认识不足,治疗欠妥有关.本文就此种病例进行总结如下.
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创伤性膈疝29例诊治分析
创伤性膈疝因很少单独存在,极易误诊、漏诊.我院1990～2002年收治29例创伤性膈疝,现将诊治体会分析如下.1临床资料1.1一般资料:本组男21例,女8例,年龄14～59岁,以青年居多.受伤原因:开放性损伤9例,闭合性伤20例,原因有刀刺伤、车祸、挤压、坠落等.29例均为多发性损伤,伴多发肋骨骨折16例,血气胸8例,骨盆骨折5例,脊柱骨折者8例,腹腔脏器损伤者19例.合并中度以上休克者19例,占65.5%.
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咽喉部开放性损伤56例救治体会
咽喉部开放性损伤常损伤咽、喉、气管及颈部的重要血管及神经,处理不当可因病情加重而危及患者生命或引起并发症导致病情迁延,畸形愈合,甚至导致功能障碍或组织变形[1].本科1990年至2001年共收治咽喉部开放性损伤患者56例,报道如下.
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外固定支架联合皮瓣技术治疗下肢严重损伤的术后护理
目的:探讨应用组合式外固定支架联合皮瓣技术治疗下肢严重损伤的术后护理经验.方法:选取9例下肢严重开放性损伤患者,清创后应用组合式外固定支架进行固定,创面负压引流,一期修复损伤血管、神经、肌腱,皮肤原位回植,二期缺损皮肤创面植皮或皮瓣修复,术后给予有效的疼痛护理、血运观察、钉道护理、功能康复锻炼.结果:9例下肢严重损伤患者术后肢体全部成活,骨折愈合(X线示:骨痂生长,骨延长段骨化良好),2例出现钉道感染,引流换药后治愈,带支架时间6.5～12个月.结论:应用组合式外固定支架联合皮瓣技术治疗下肢严重损伤,术后给予有效疼痛护理、血运观察、钉道护理、功能康复锻炼,能有效地避免肢体坏死、促进骨折愈合,恢复患者的肢体功能,避免截肢.
