剖宫产术中伴脾破裂一例
摘要： 患者,女,28岁,因“停经37+6周,见红伴下腹痛1 d”以“足月待产”收住入院。既往体健。查体：T 36.5℃,HR 60次/分,RR 20次/分,BP 130/78 mm Hg,可扪及规律宫缩每4~5分钟一次,每次约15 s。初步诊断：孕3产0孕37+6周待产 LOA。入院约5 h 后,患者宫口开3 cm,且规律宫缩时,行无痛分娩术,取 L2~3间隙,行硬膜外穿刺,置管成功后,给予试验量2%利多卡因2 ml+芬太尼1 ml+生理盐水2 ml,观察无异常反应后硬膜外持续泵入0.75%罗哌卡因10 ml+芬太尼1.5 ml+生理盐水64.5 ml,设置首次量10 ml,背景量2 ml/h,5 min 后测麻醉平面至 T11。其后产程持续近2 h 无进展,予以小剂量缩宫素经人工破膜后无效,考虑因活跃期停滞,于急诊腰麻下行剖宫产术。入室后常规开放外周静脉通道,吸氧,BP 112/62 mm Hg,HR 87次/分, SpO2100%,RR 14次/分。嘱患者右侧卧位取 L3~4间隙行蛛网膜下腔阻滞：0.75%布比卡因2.0 ml 与10%葡萄糖注射液1 ml 混合液2.5 ml,平卧位后测平面 T7,予以稍取头低左倾位调整平面至 T6,5 min 后平面稳定,恢复平卧位并继续保持床左倾。期间患者 BP 102~112/50~62 mm Hg, HR 87~98次/分,SpO2100%,RR 18~16次/分。15 min后手术开始。术中见子宫表面与大网膜及肠系膜广泛粘连,行子宫与大网膜及肠系膜粘连分离,助手多次按压宫底帮助娩出一活男婴,子宫收缩乏力,出血约1000 ml,给予按摩子宫,缩宫素20 U 宫体注射,20 U 加入 LR 500 ml 中静滴,安列克勤克1支、卡前列素氨丁三醇1支宫壁注射,缝扎双侧子宫血管,子宫收缩好转后缝合子宫切口,准备关腹,患者BP 80/50 mm Hg,HR 87~98次/分,SpO2100%,RR 18~16次/分。血气分析：pH 7.37、PO263 mm Hg、PCO233 mm Hg、Hb 9.4 g/L、BE -5.7 mmol/L。予去氧肾上腺素1.0μg 静推。术中见少量鲜血自上腹部流下,探查子宫切口及子宫创面、双侧输卵管及卵巢无活动性出血。遂请普外科会诊,自剖宫产切口用腹腔镜探查,子宫底与结肠脾曲粘连,脾脏周围有大量血凝块,遂于插管全身麻醉下行左上腹剖腹探查术。静注咪达唑仑2 mg、芬太尼0.2 mg、丙泊酚80 mg、罗库溴铵50 mg 行麻醉诱导。期间 BP 80~110/30~50 mm Hg,HR 87~120次/分,SpO2100%,RR 18~16次/分, PET CO235 mm Hg。持续监测 ABP 和 CVP,维持患者 SBP ；80~85 mm Hg、MAP 50~60 mm Hg时适当减慢输液速度。约1 h 后再测 pH 7.28、PO2540 mm Hg、PCO244 mm Hg、Hb 7.0 g/L、BE -5.6 mmol/L。术中见脾脏、脾结肠韧带、子宫底等粘连,脾脏背面近脾破裂处见1.5 cm 的脾包膜撕裂,有活动性出血,行脾修补术。手术顺利,术毕患者清醒,恢复自主呼吸,血气分析无明显异常予以拔出气管导管。手术历时约5.5 h,术中出血2600 ml,尿量1300 ml,红细胞1200 ml,血浆390 ml,冷沉淀10 U,晶体2500 ml,胶体1000 ml。拔管后转 ICU 继续治疗。术后第8天康复出院。
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不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼在老年患者肝癌射频消融术中的应用
目的 探讨右美托咪定复合舒芬太尼0.3 μg/kg在老年患者肝癌射频消融术(radio frequency ablation,RFA)中的适宜应用剂量.方法 选择择期行RFA患者60例,男53例,女7例,年龄65～84岁,BMI 18.1～35.4 kg/m2,ASAⅡ或Ⅲ级,Child-Pugh A或B级,随机分为三组,每组20例.射频治疗前20 min开始泵注右美托咪定,D1组:0.3μg·kg-1·h-1;D2组:0.5μg· kg-1·h-1;D3组:0.7μg·kg-1·h-1,同时给予舒芬太尼0.3 μg/kg缓慢静滴.于入室时(T0)、给药20 min时(T1)、消融开始时(T2)、消融开始后10 min时(T3)和术毕时(T4)测定Ramsay评分.记录术毕、术后2、4、8、16 h的VAS评分;记录依托咪酯、硝酸甘油、乌拉地尔和纳洛酮用量;记录术中知晓、呼吸道梗阻、穿刺针移位和肝被膜下血肿、一过性高血压、低血压、心动过缓和口干等不良反应情况.结果 与T0时比较,T2和T3时D2和D3组Ramsay评分明显升高(P＜0.05);与D1组比较,I2、D3组术后2、4和8 h VAS评分明显降低(P＜0.05),D2和D3组依托咪酯、硝酸甘油、乌拉地尔用量明显减少(P＜0.05);与I2组比较,D1组术中知晓明显增多(P＜0.05),D3组纳洛酮用量明显增多(P＜0.05),13组呼吸道梗阻、一过性高血压、心动过缓发生率明显增多(P＜0.05).结论 右美托咪定0.5μg· kg-1·h-1复合舒芬太尼0.3 μg/kg在老年RFA中可提供良好的清醒镇痛效果,减少呼吸道梗阻等不良反应的发生,是较为合理的临床用药剂量.
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基于倾向性评分匹配的急性等容血液稀释对胃肠手术患者术后谵妄的影响
目的 应用倾向性评分匹配探讨急性等容血液稀释(acute normovolemichemodilution, ANH)对胃肠手术患者术后谵妄的影响.方法 回顾分析2017年1—12月在南通大学附属医院普外科进行的消化道肿瘤手术484例的患者资料,包括患者的一般资料、围术期资料以及实验室检查结果等,根据是否应用ANH将患者分为ANH组(n=158)和对照组(n=326),应用倾向性评分匹配分析两组患者苏醒延迟、谵妄以及二次插管的发生率.结果 在倾向性评分匹配前,ANH组性别、体重、血容量、抽烟和酗酒比例明显高于对照组(P＜0.05).通过倾向性评分匹配,152例对照组患者与152例ANH组患者配对成功,以上指标两组差异无统计学意义.ANH组有13例(8.5％)输注红细胞悬液,明显低于对照组的22例(14.4％)(P＜0.05);对照组谵妄发生率17例(11.3％),明显高于ANH组的10例(6.8％)(P＜0.05).结论 胃肠手术患者围术期应用急性等容血液稀释技术,异体输血量少,苏醒期谵妄发生率低.
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瑞芬太尼静脉自控镇痛与腰-硬联合镇痛用于分娩镇痛的比较
目的 比较瑞芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)与罗哌卡因复合芬太尼腰-硬联合自控镇痛(CSEA)在分娩镇痛中的安全性和有效性.方法 选择单胎足月初产妇60例,年龄22～32岁,身高156～170 cm,体重60～75kg,ASA I级,依据产妇自愿原则分为两组:瑞芬太尼静脉自控镇痛组(R组)和罗哌卡因复合芬太尼腰-硬联合自控镇痛组(E组),每组30例.R组瑞芬太尼背景剂量0.02μg·kg-1 ·min-1,单次剂量10～20μg,锁定时间3 min;E组蛛网膜下腔注射罗哌卡因2.5～3mg,然后连接硬膜外镇痛泵(0.1％罗哌卡因75 mi+芬太尼2μg/ml),设置负荷剂量10 ml,背景剂量8～10 ml/h,单次剂量为5 ml,锁定时间15 min.记录产妇镇痛前、镇痛后30 min的SBP、HR、SpO2;记录镇痛前、镇痛后30 min和宫口开全时VAS疼痛评分、改良Bromage评分、Ramsay镇静评分;记录第一产程和第二产程时间、胎心率、新生儿Apgar评分及脐动脉血气;分析不良反应情况、产妇满意度.结果 R组VAS疼痛评分及Ramsay镇静评分明显高于E组(P＜0.05);R组头晕发生率明显高于E组(P＜0.05);两组产程时间、Bromage评分、恶心呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应情况、产妇满意度、胎心率、脐动脉血气分析及新生儿Apgar评分差异无统计学意义.结论 与罗哌卡因复合芬太尼腰-硬联合自控镇痛比较,采用瑞芬太尼静脉自控镇痛有较好的镇痛效果.尽管产妇镇静深度更高,头晕发生率较多,但是对母婴无明显不良反应,可作为椎管内分娩镇痛的补充方法.
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心率和脉搏灌注变异指数对剖宫产脊麻后低血压的预测作用
目的 探讨HR和脉搏灌注变异指数(PVI)对剖宫产脊麻后低血压的预测作用.方法 选择择期脊麻下剖宫产的产妇80例,年龄18～40岁,BMI20～40 kg/m2,ASA Ⅰ或Ⅱ级.在L3-4间隙行硬腰联合麻醉.记录麻醉前后的HR、PVI、BP和MAP.探讨HR和PVI与脊麻后低血压的相关性.结果 与未发生低血压的产妇比较,发生低血压的产妇HR基础值明显增快、PVI基础值明显增大(P＜0.05).HR基础值预测低血压的ROC曲线下面积为0.77(P＜0.05),佳阈值为≥84次/分,预测低血压的敏感度和特异度分别为70.7％和81.8％,阳性预测值和阴性预测值分别为91.1％和51.4％.PVI基础值预测低血压的ROC曲线下面积为0.74(P＜0.05),佳阈值为≥21％,预测低血压的敏感度和特异度分别为44.8％和95.5％,阳性预测值和阴性预测值分别为96.3％和39.2％.HR基础值联合PVI基础值预测低血压的ROC曲线下面积为0.86(P＜0.05),佳阈值为≥86次/分(HR)或≥21％(PVI),预测低血压的敏感度和特异度分别为82.8％和86.4％,阳性预测值和阴性预测值分别为92.5％和66.7％.结论 脊麻前较大的心率基础值和脉搏灌注变异指数基础值与剖宫产脊麻后低血压相关,联合使用这两个指标可以用于临床预测剖宫产脊麻后低血压.
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右美托咪定复合布托啡诺在剖宫产术后镇痛的应用
目的 研究右美托咪定复合布托啡诺用于剖宫产术产妇自控静脉镇痛(PCIA)的安全性和临床效果.方法 选择择期硬膜外麻醉下行剖宫产术产妇60例,年龄24～43岁,身高153～171 cm,体重53～93 kg,ASA Ⅰ或Ⅱ级,采用随机数字表法将产妇分为两组(n=30).对照组(C组):胎儿娩出断脐后静脉给予生理盐水30 ml,术后PCIA(布托啡诺3μg·kg-1·h-1,背景输注速率2 ml/h,每次按压0.5 ml,锁定时间10 min);右美托咪定组(D组):胎儿娩出断脐后静脉给予右美托咪定0.5μg/kg,术后PCIA(布托啡诺3μg·kg-1·h-1复合右美托咪定0.05 μg·kg-1·h-1,背景输注速率2 ml/h,每次按压0.5ml,锁定时间10 min).记录术后6、12、24和48 h安静、运动和宫缩状态下的VAS评分;术后48 h内产妇泌乳后取乳汁,采用高效液相色谱质谱联用法(HPLC-MS/MS)测定乳汁中右美托咪定浓度并计算相对婴儿摄取量(RID);记录术后产妇满意度以及不良反应的发生情况.结果 与C组比较,D组在术后6、12、24 h安静、运动和宫缩状态下VAS评分明显降低(P＜0.05),D组在术后48 h运动VAS评分明显降低(P＜0.05);D组产妇满意度明显高于C组(P＜0.05);D组右美托咪定RID值为(0.197±0.114)％;两组术后均未发生低血压、低氧血症、呼吸抑制、心动过缓以及恶心和呕吐等不良反应.结论 健康产妇围术期使用右美托咪定可安全哺乳.术后镇痛使用布托啡诺复合0.05 μg·kg-1·h-1右美托咪定能够提供满意的镇痛效果.
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目标导向液体治疗中晶体液和胶体液对血管内皮多糖包被的影响
目的 探讨在相同目标导向液体治疗(GDFT)策略下,晶体液和胶体液对血管内皮多糖包被的影响.方法 选取拟于我院行择期腹膜后肿瘤切除手术的患者80例,男,50例,女,30例,ASA I或Ⅱ级,依据随机数字表法分为晶体液组和胶体液组,每组40例.两组患者均以1.5 ml.kg-1·h-1连续输注复方乳酸钠以维持基础补液量,连接FloTrac/Vigileo系统监测每搏量变异度(SVV)和心脏指数(CI),并将SW≤12％、CI≥2.5L.min-1.m-2和MAP≥60 mmHg作为目标进行GDFT,晶体液组液体冲击采用复方乳酸钠,胶体液组液体冲击采用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液.记录入室、手术开始1、4h、术后24、72 h的血清多糖包被降解产物蛋白聚糖-1(SCD-1)、透明质酸(HA)和硫酸乙酰肝素(HS)的浓度;记录术中输液总量和术后恶心呕吐(PONV)、切口感染、肺部并发症和急性肾损伤(AKI)等发生情况.结果 与入室比较,两组血清多糖包被降解产物在手术开始1、4h、术后24、72 h均呈不同程度增加,手术开始4h升至高,且于术后逐渐回落,但术后72 h仍高于入室;术后24、72 h,胶体液组血清多糖包被降解产物明显高于晶体液组(P＜0.05).胶体液组术中输液总量明显少于晶体液组(P＜0.05).两组患者PONV、切口感染、肺部并发症和AKI发生率差异无统计学意义.结论 在相同液体管理策略下,胶体液虽然可以在一定程度上减少液体输注量,但也会对血管内皮多糖包被产生更加持久和严重的破坏.
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静脉注射地塞米松联合颈神经根阻滞在肩关节镜手术围术期的应用
目的 探讨静脉注射地塞米松联合超声引导下选择性颈神经根阻滞对行肩关节镜手术镇痛效果的影响.方法 选择择期行肩关节镜手术全麻患者60例,男35例,女25例,年龄33～75岁,BMI 19.5～28.1 kg/m2,ASA Ⅰ-Ⅲ级.随机分为两组,地塞米松组(A组)与对照组(B组),每组各30例.两组均在在超声引导下分别给予C5、C6神经根0.5％罗哌卡因各5 ml;地塞米松组静脉给予地塞米松5 mg(溶入共2 ml生理盐水中),对照组静脉给予生理盐水2 ml.记录两组神经阻滞起效时间;记录术后4、12、24 h VAS评分;记录术后24 h曲马多使用量;记录患者满意率;记录不良反应的发生情况.结果 A组起效时间明快于B组[(4.58±0.57)min vs (8.14±2.56) min,P＜0.05];A组术后24 h的VAS评分明显低于B组[(1.8.±0.7)分vs (3.5±1.3)分,(P＜0.05)];与B组比较,A组术后24 h曲马多用量明显减少[(36.5±24.9)mg vs (102.5±43.5)mg,(P＜0.05)];A组满意率明显高于B组(87％vs 63％,P＜0.05);两组间不良反应的发生情况差异无统计学意义.结论 静脉注射5 mg地塞米松明显延长了颈神经根阻滞肩关节镜手术患者镇痛时间,患者满意度高.
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下腔静脉塌陷指数的不同阈值指导输液对预防腰麻后低血压的效果
目的 探讨下腔静脉塌陷指数(IVC-CI)的不同阈值指导输液对预防腰麻后低血压的效果.方法 选择择期实施腰麻的手术患者60例,男34例,女26例,年龄18～65岁,BMI 18～25kg/m2,ASA Ⅰ或Ⅱ级.所有患者按随机数字表法分为三组:对照组(C组)、下腔静脉塌陷指数指导输液方案1组(IVC-1组)和2组(IVC-2组).腰麻前对照组不进行超声检查和液体预补充.IVC-1组或IVC-2组进行下腔静脉超声监测,分别以IVC-CI超过50％或40％为液体反应阳性指导腰麻前输液.液体治疗后侧卧位下实施腰麻,麻醉平面控制在T6-T8水平,低血压时给予液体补充,腰麻后30 min开始手术.记录腰麻后低血压发生率和血管活性药物使用率,记录腰麻前输液量和总输液量.结果 与C组比较,IVC-1组和IVC-2组的腰麻后低血压发生率、血管活性药物使用率明显减少,腰麻前输液量和总输液量明显增加(P＜0.05);与IVC-1组比较,IVC-2组低血压发生率、血管活性药物使用率明显减少,腰麻前输液量明显增加(P＜0.05).结论 IVC-CI阈值50％和40％为液体反应性指导腰麻前输液均可有效预防腰麻后低血压.40％阈值效果更佳.
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国产麻醉深度监测仪和脑电双频指数监测仪在腹腔镜手术中的一致性分析
目的 比较国产麻醉深度监测(Ai,ConView YY-105型)和脑电双频指数(bispectralindex,BIS)监测在腹腔镜手术中的一致性.方法 择期腹腔镜手术25例,男9例,女16例,年龄20～50岁,ASA I或Ⅱ级,每例患者均同时监测Ai指数和BIS指数,常规麻醉诱导插管,术中以静-吸复合麻醉维持.记录诱导前、插管成功即刻、插管后5 min、气腹完成即刻、拔管前即刻、拔管后5 min的BIS指数和Ai指数,采用Bland-Altman一致性分析两个指数.结果 Bland-Altman一致性分析结果显示,仅插管完成即刻Ai指数和BIS值差值均数差异较大为--17.3,其余时点仅1例(4％)在一致性范围外.结论 国产麻醉深度监测仪和BIS监测一致性较好,均能客观反映患者实时麻醉深度.
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中长链脂肪乳丙泊酚对老年腹腔镜手术患者血浆内皮素和降钙素基因相关肽浓度的影响
目的 探讨中长链脂肪乳丙泊酚静脉麻醉下超4h的老年腹腔镜手术患者血脂代谢对血浆内皮素(ET)、降钙素基因相关肽(CGRP)浓度的影响.方法 选择择期在全凭静脉全身麻醉下行腹腔镜直肠癌根治术的患者40例,男24例,女16例,年龄65～80岁,BMI 19.5～29.4kg/m2,ASA Ⅰ或Ⅱ级,按丙泊酚脂肪乳剂型不同随机分为两组:长链脂肪乳丙泊酚组(L组)和中长链脂肪乳丙泊酚组(M组),每组20例.丙泊酚血浆浓度2～3 μg/ml诱导与维护,意识消失后静脉注射芬太尼和维库溴铵,行气管插管,辅助瑞芬太尼维持麻醉镇痛,维持BIS值50～60,二氧化碳气腹压力12～15 mmHg,术毕前5 min停止输注静脉麻醉药.记录两组手术时间、意识消失浓度、术中丙泊酚总用量和平均用药量,记录术前1d和术后1d总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、间接胆红素(IBIL)、ALT、AST、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)等肝功能指标和总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)等血脂指标;记录术前(T0)、气腹后30 min时(T1)、气腹后60 min时(T2)、气腹后240 min时(T3)和术毕30 min时(T4)血浆ET、CGRP浓度.结果 两组意识消失浓度、术中丙泊酚总用量和平均用药量、不同时点肝功能和血脂指标差异无统计学意义.与T0时比较,T2时L组,T1 —T3时M组ET明显降低(P＜0.01或P＜0.05);T1、T2和T4时L组,T3时M组CGRP明显升高(P＜0.01或P＜0.05);与M组比较,T1、T2和T4时L组ET,T2和T4时L组CGRP明显升高(P＜0.01或P＜0.05).结论 在4h腹腔镜高龄直肠癌根治术中,长链与中长链脂肪乳丙泊酚输注对肝功能及血脂代谢差异无统计学意义,脂溶性长链脂肪乳使血浆CGRP浓度增加,水溶性的中长链脂肪乳抑制血浆ET浓度,可能减轻二氧化碳气腹后对血管内皮系统的损伤.
