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住院病案首页其他诊断完整性填报质量分析
目的：通过对某院住院病案首页其他诊断（合并症和并发症）的填报进行质量分析，为有效提高病案首页完整性提供参考依据。方法抽取2013年-2015年3次病案质量督导检查共560份住院病案，将其他诊断填报错误按合并症和并发症分别归类，进行描述性统计。结果2015年其他诊断填报错误比2013年明显减少，错误率由2013年14.50%降至2015年的3.75%；其他诊断中并发症填报错误共计13例，占比为2.32%；其他诊断中合并症填报错误共计31例，占比5.54%。结论医院提高对病案首页填报工作的重视，加强医师病案首页规范化培训，编码员努力学习医学专业知识以及利用DRGS工具加强医疗工作的绩效管理是提升病案首页填报质量的关键。
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2892份住院病案首页其他诊断漏填分析
目的 分析住院病案首页其他诊断漏填的现状,并采取相应的措施降低出院诊断漏填率.方法 随机抽取某院2015年5月-2015年10月的2892份终末病案,分析其他诊断漏填的科室分布,病种分布和诊断依据.结果 抽查病案的其他诊断漏填率为13.14%,急诊科、神经外科和泌尿外科的其他诊断漏填率较高.常见的漏填病种有肾囊肿、肝囊肿和脂肪肝,漏填诊断的依据主要见于B超、化验和病程记录.结论 外科住院病案首页其他诊断漏填率普遍高于内科.临床医师应注意B超和化验结果,以免漏填其他诊断.定期对医师进行培训与宣教是降低出院诊断漏填的有效措施.
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医疗付费制度改革对病案编目质量的促进
随着社会的进步,人民健康意识的提高,医疗保健方面的支出已经成为生活中一项较大的开支,国家为了保护和增进职工身体健康实施了基本医疗保险制度,为此医疗保险的付费改革已经势在必行.经过近年的努力,北京市目前已建立起多层次的医疗保险体系,单病种付费方式因为更加适合目前中国国情和北京市市情所以被医保中心所使用.医疗保险单位为了对受险人医疗费用的理赔,经常要使用医院的病案进行核对作为理赔的依据,医院为了适应医疗保险制度改革,必须有针对性的加强病案管理和病历书写质量,其中病人出院病案的疾病诊断编目及检索工作,作为病案管理基本的工作环节之一,一直担负着对内为医院的医疗、教学、科研服务,对外为公安机关、司法机关对医疗纠纷的处理提供重要的依据.随着医保制度的深入开展,病案更加成为医保工作中重要组成部分,病案首页及编目内容直接关系到医保机构支付给医院的医保病人费用.为了保证病人、医院和医保机构三方利益,病案的编目质量显得尤为重要.
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卡马西平致迟发性药物性疱疹1例
1病例介绍
患者，男，67岁，当日下午在无明显诱因下出现意识不清，双目上视，牙关紧闭，口吐白沫，四肢强直痉挛、抽搐，10 min后缓解，共发作5次，延缓期仍意识不清，来院诊断为“癫痫持续状态”，并于2015年6月9日入住我院神经内科，且患者一直口服苯巴比妥用于抗癫痫治疗。患者其他诊断包括“肺部感染，脑梗死后遗症”；否认“糖尿病、肝炎、结核、伤寒”等病史，无输血史、药物过敏史。查体：体温37.6℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压130/70 mm Hg；意识不清，呼吸顺；双瞳孔等大等圆、直径2.0 mm，双眼无凝视，对光反应存在，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；四肢肌力检查不能配合，肌张力减低，右巴氏征阳性；心率84次/min，率齐，心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 -
点评
药物性肝损伤（DILI）的诊断是临床极具挑战性的难题，由于无法预测，特异质性 DILI 尤为如此。基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是目前 DILI 诊断的基本策略。因此，系统性地排除其他可能导致肝损伤的病因，是建立 DILI 诊断的基础。指南中提出的根据 R 值（DILI 可分为肝细胞型、胆汁淤积型或混合型）进行分类排查，有助于更高效率地系统排查可能的病因，进行鉴别诊断。由于 DILI 可表现为目前已知的所有肝损伤类型，肝组织学检查在 DILI 的诊断中并非强制性要求，其价值通常可作为证实其他诊断或排除其他可能的原因，如需鉴别自身免疫性肝炎。
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分支性并行心律分析(附3例报告)
左束支的前后分支或右束支的固有节律点(有传入保护功能),通常与窦性节律点(往往无传入保护功能)共同控制心脏搏动而形成的一种竞争心律,称之为分支性并行心律(FPSR).FPSR的心电图表现除具有分支性心搏的定位诊断特点外,其他诊断条件完全与室性并行心律相同-即异位心搏的联律不等,异位心搏长短周期之间有简单倍数关系或有一个大公约数,往往出现室性融合波(FPSR的融合波特称“窦-分支室融”).本文报告的3例皆完全符合上述诊断条件,下面3例资料将不再重复提及.
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胃黏膜血清检测技术及Hp-IgG抗体在萎缩性胃炎、胃癌和功能性消化不良中的诊断价值
萎缩性胃炎是胃癌的主要癌前状态，且萎缩的程度和部位与胃癌的风险密切相关。由于普查不系统以及缺乏敏感度高、特异度强的血清学诊断标志物，大多数胃癌患者就诊时已处于进展期，因此胃癌仍然是与癌症相关死亡的主要原因之一，对胃癌高危人群的预测及筛查就显得尤为重要［1］。消化不良占胃肠病门诊患者的30％，而其中40％～60％为功能性消化不良（functional dyspepsia，FD），FD的诊断是一排除性诊断，需要行胃镜活检等其他诊断，操作复杂，成本较高，患者遭受一定的痛苦。因此，急需开发出一种可应用于胃癌早期筛查或反映胃功能状态的简单、可靠、无创或微创的检查方法。近年来一些欧洲国家和日本应用血清胃蛋白酶原（ pepsinogen， PG ）Ⅰ、PGⅡ、胃泌素?17（ G?17）和H．pylori?IgG（Hp?IgG）抗体筛查慢性萎缩性胃炎，可以了解肿瘤发生前胃黏膜的状态，使早期发现和诊断胃癌成为可能。本试验通过比较分析经胃镜及病理检查确诊的萎缩性胃炎患者、胃癌患者、FD患者及正常人群的血清PGⅠ、PGⅠ／Ⅱ比值（ PGR）、G?17水平及Hp?IgG抗体阳性率，全面判定胃功能状态，了解上述检查可否作为胃癌筛查或高危的预测指标，以及与FD间的关系。
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果复每和左克引起重度血小板减少症1例
患都,女,79岁,因心律失常Ⅲ°AVB于2003年10月20日急诊行起搏器安装术后入住本院心内科.其他诊断为高血压病、Ⅱ型糖尿病、直肠癌术后、肺部感染.予爱倍注射液扩张冠状动脉、诺和30R胰岛素皮下注射控制血糖,口服安博维75mg qd、洛活喜5mg qd控制血压,果复每2.0g iv-vp Bid控制肺部感染.
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2000份住院病案首页其他诊断填报现状及其相关对策分析
目的:探究2 000份住院病案首页其他诊断填报现状及其相关对策.方法:选择2015年10月～2016年10月我院2 000份临床科室终末病案,对其他诊断漏填的病种分布、科室分布、诊断依据、病例分型等方面进行分析.结果:2 000份病案中存在其他诊断漏填率为14.60％,其中以ICU漏填率高,占32.54％,其次为泌尿外科和神经外科,而耳鼻喉科未出现漏填;漏填病种分布中以肾囊肿为常见,占17.55％,其次为肝囊肿、脂肪肝,各占16.89％、16.23％;漏填诊断的依据中以B超为常见,占41.26％,其次为化验占16.33％、病程记录占10.89％;出院诊断漏填率中以D型病例常见,占20.40％;A型病例占有率低为8.74％.结论:住院病案首页其他诊断漏填率中外科明显高于内科,临床对化验和B超结果以及D型病例予以注意,避免出现漏填其他诊断,医院应加强对医师的宣教与培训,以提高病案首页填报质量.
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不明部位妊娠的临床研究进展
妇科门诊因早孕腹痛、阴道流血或自测尿妊娠试验阳性要求超声检查就诊患者，当超声检查在宫内、宫外均未看到孕囊时，临床诊断为“妊娠状态”、“异位妊娠待排”等，而其准确诊断为不明部位妊娠（ pregnancy of unknown location ， PUL），目前部分医院尚未引进PUL诊断国际疾病分类编码，故以其他诊断替代。治疗重点在于早期识别异位妊娠，临床常用方法为定期监测血人绒毛膜促性腺激素（ hCG ）、孕酮及超声，而具体监测周期及频率尚未统一，本文主要针对近年来PUL临床研究进展作一综述。
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季也蒙念珠菌引起的导管相关性血流感染1例
患者男性,68岁,入院主要诊断为运动神经元病, 其他诊断包括2型糖尿病、原发性高血压、泌尿道感染、肺部感染、低蛋白血症. 患者长期卧床,呈植物状态,已气管切开辅助呼吸,并置留深静脉导管,抵抗力差,已有多个耐药菌定植在体内.2014年7月29日发热至39.3℃,心率132次/min,呼吸24次/min,血压126/78 mmHg.7月30日仍高热,送深静脉导管血培养(需氧+厌氧)和外周血(需氧+厌氧)培养,临床考虑导管相关性血流感染.
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肾移植术后肝硬化失代偿期1例
1病例资料
患者，男，30岁。主诉以“肾移植术后7年，腹胀，尿黄一月余，加重伴眼黄十余天”，于2013年8月15日入院。查体：血压140／90 mm Hg，神志清，精神欠佳，全身皮肤黏膜中度至重度黄染，巩膜中度至重度黄染，心肺未查见明显异常，腹微隆，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹部柔软，无压痛，反跳痛，腹部未触及包块。肝肋缘下未触及，脾肋缘下未触及，Murphy氏征阴性，移动性浊音阳性，胃区无叩击痛，肝区叩击痛阳性，肠鸣音4次／分，双下肢无水肿。入院后急查血常规示：WBC 4．70×109／L，RBC 2．25×1012／L，PLT 96×109／L，Hb 78 g／L。生化全项示：AST 57 IU／L，TBIL 341．3μmol／L，DBIL 291．6μmol／L，BUN 24．6 mmol／L，Cr 196μmol／L，GLU 10．6 mmol／L。凝血全项示：PT 22．3 s，PT％36．7％，PTR 1．86， INR 1．85，APTT 71．5 s，TT 23．0 s。入院诊断：肝硬化失代偿期。其他诊断：门脉高压自发性腹膜炎；慢性肝衰竭；肾移植术后。 -
幽门螺杆菌感染的诊断方法及评价
1 幽门螺杆菌的分离培养方法 自从Marshall及Warren1982年首先由人胃粘膜分离培养幽门螺杆菌(Hp)以来，因其结果可靠，已被认为是诊断Hp的“金标准”，用以评估其他诊断方法及体外药敏试验。1.1 标本收集与转送 胃镜活检取胃窦粘膜后应立即在培养平板上划线分离或置于转送基内，及早(好数小时内)进行分离培养。1.2 将2～3块胃粘膜组织放在灭菌河沙中，加无菌水研磨，以1 000r/min离心3min，取上液再以3 500r/min离心20min，除上液，取沉淀物接种于含脑心浸液的改良Skirrow血琼脂平板上，置微氧环境(5%O2，80%N2，8%CO2，7%H2)，湿度较充分的玻缸中，37℃培养3～4d。对可疑菌落(0.5～1.0mm大小、圆形、半透明、无色、略隆起的小菌落或1～5mm大小的扁平菌落)作涂片染色和4种生化试验。
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临床常见继发性贫血的ICD-10编码探讨
贫血是临床常见的诊断，内科常见的症状，可以由造血器官引起，也可能继发于其他系统疾病。贫血的诊断包括病因的诊断[1]，临床医生把继发于其他原因引起的贫血统称为继发性贫血[2]。我们遇到继发性贫血的诊断时，不能笼统地编码为D64.9，应认真阅读病案，了解继发于何种原因，应给予相应的准确编码。编码人员必须要熟知引起贫血原因，贫血会出现哪些临床症状和体征，贫血应该和哪些疾病进行鉴别诊断，编码人员还需要对病案首页认真阅读，审阅病历中的病情记录和病史记录，以便于对贫血进行正确的编码。笔者列举了工作中遇到的常见的继发性贫血实例，旨在探讨当编码员看到病案首页“贫血”的诊断时，如何依据其他诊断或病案中的其他信息（检验报告、病程描述等），将贫血予以准确的分类编码。
