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先天性心脏病重度肺动脉高压诊断和治疗进展
肺动脉高压(pulmonary artery hypertension,PAH)是指静息状态下心导管测量平均肺动脉压力(mean pulmonary artery hypertension,mPAP)≥25 mm Hg,同时伴有肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure,PCWP)<15 mm Hg,跨肺压(transpulmonary gradient,TPG)>12 mm Hg.文献报道5%~10%的先天性心脏病患者有不同程度的PAH,而4%的患者会发展为艾森曼格综合征,即肺动脉压力等于或超过体动脉压力[1-3].对于先天性心脏病重度PAH的患者,肺动脉压力的高低不能完全反映肺血管的病变程度,因此,临床上难以客观评价肺血管的病变程度并预测术后PAH是否可逆[4].在没有循证医学证据支持的情况下,这部分患者的治疗策略主要是基于患者心脏超声和(或)心导管资料的内外科医师的讨论结果,因此各个中心对先天性心脏病重度PAH患者手术指征的评估标准存在争议[5].本文综述近年国内外相关文献,从临床评估肺动脉高压的手段、手术争议、治疗后手术、血浆标记物等几个方面阐述先天性心脏病重度肺动脉高压手术指征的确定.
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重视神经生理监测技术在甲状腺手术中的应用
神经生理监测技术已成为当代基础和临床神经科学发展的标志性领域,它融汇了神经科学、计算机科学以及生物工程学理论和方法,逐渐发展成为一支独立的交叉学科.神经生理监测技术对神经系统的感觉或运动功能进行连续或间断的实时监测或探测.协助外科医师在手术过程中对难以辨认的神经进行辨认及定位,判断手术过程中神经组织是否受到损伤,识别难以辨认的神经结构,大程度地保护神经功能,降低手术后神经系统的致残率,提高安全性[1].
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肠造瘘术的分类、应用及其并发症
肠造瘘术是胃肠外科疾病常见的一种手术方式,尤其在急诊手术时。初是源于18世纪肠道肿瘤及溃疡性结肠炎术后的临时性胃肠道改道[1]。熟练地掌握肠造瘘术的技术及适应证是胃肠外科医师的一个基本要求。
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气管隆突重建手术的麻醉管理
原发性气管隆突的肿瘤比较少见,仅占上气道肿瘤的2%,而继发于肺浸润气管隆突肿瘤占比较多.治疗方法包括手术治疗、放射治疗和纤支镜姑息性治疗,而仅仅手术切除治疗即可能治愈患者并获得长期存活[1].气管隆突手术麻醉难度大,技术要求高,病死率高[2],对于胸科麻醉医师来说是一个极大的挑战.气管隆突重建手术中麻醉医师需要控制气道,维持气体交换,而外科医师需要充分暴露气管和支气管,因而存在共用气道、相互影响的情况.因此如何更好地建立通气,保障患者氧合和提供良好的术野是麻醉管理的难点所在.
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内侧髌股韧带重建治疗髌骨复发性脱位的研究进展
内侧髌股复合体包括内侧髌股韧带( medial patellofemoral ligament,MPFL)、内侧髌胫韧带和股内侧肌,它是髌股关节的主要被动稳定结构。目前已经发现髌骨脱位后主要是髌股复合体发生了病理解剖学变化,尽管髌骨不稳定治疗的研究已有20多年,但复发性髌骨脱位的外科治疗技术仍复杂多样。近来,生物力学研究表明MPFL在防止髌骨外侧脱位过程中起主要的约束作用,修复或重建MPFL对维持正常的髌骨轨迹具有重要意义,因此MPFL的修复或重建已经成为外科医师首要的选择。在临床上,骨科医师采用了多种外科重建技术,且得到了满意的临床效果[1-15],但在移植物选择、髌骨固定、股骨固定、移植物紧张度和术中固定时膝关节屈曲角度等方面持有不同意见。
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逆行输尿管插管在上尿路尿路上皮癌定性诊断中的应用
上尿路尿路上皮癌包括肾集合系统癌和输尿管癌,随着影像学技术的日益发展和普及,其发病率呈逐年上升趋势而日益受到泌尿外科医师的重视.但该疾病术前定性诊断较困难,明确的术前定性诊断对于手术方式的选取具有决定性的作用.目前临床对于该疾病的术前定性诊断主要有尿脱落细胞学检查、尿荧光原位杂交(FISH)检查及输尿管镜检活检等,其中以尿脱落细胞学检查为常用,但其敏感性较低,如何能够提高其诊断敏感性需进一步研究.
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下肢动脉硬化患者全膝关节置换50例临床分析
膝关节置换术后动脉并发症后果非常严重,包括感染、截肢甚至死亡。在正常人群中这种并发症非常罕见(发病率仅为0.03%~0.5%)[1-2],极易被外科医师忽略,但是动脉硬化患者相关的手术动脉并发症发生概率较普通患者明显增高[3],需格外警惕。本院自2010年1月至2012年6月共对162例患者(共172侧膝关节)施行了人工全膝关节置换术,其中50例合并不同程度下肢动脉硬化,现总结经验如下。
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Bard造瘘口旁疝补片在腹会阴联合直肠癌根治术造口预防使用体会
乙状结肠造口是腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)的关键步骤之一,经腹膜内乙状结肠造口是建立腹壁人工肛门的传统方法,但术后易发生腹内疝、造口回缩、坏死、造口皮肤周围炎和晚期造口狭窄、造口旁疝等并发症.如何有效地减少上述并发症一直困扰着外科医师.
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妊娠相关胃癌三例并文献复习
妊娠期恶性肿瘤的发病率为0.1%[1],随着女性生育年龄的推迟,妊娠期恶性肿瘤发病率逐渐增高,妊娠期常见的恶性肿瘤依次为:黑色素瘤、乳腺癌、宫颈癌、淋巴瘤、卵巢癌、胃肠道恶性肿瘤、泌尿生殖道恶性肿瘤[2]。大部分妊娠相关胃癌在初次诊治时被诊断为妊娠相关消化系统症状,日本报道的137例妊娠相关胃癌在诊断时大部分已是进展期,在治疗上给外科医师带来极大困难[3]。现结合我院病例并复习国内外相关病例来分析妊娠相关胃癌的临床特征并探讨早期诊断措施。
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急性肛裂的三种治疗方法疗效比较
肛裂疼痛一直是普外科医师的一大难题,急性肛裂处理欠佳可演变为慢性肛裂,慢性肛裂一般需行手术才能痊愈,但手术不当可导致肛门失禁[1]501,为患者带来更多的痛苦.马应龙痔疮膏及太宁乳膏被看作为治疗急性肛裂的有效药物而广泛应用,但仍有许多肛裂患者疗效欠佳,终演变为慢性肛裂需行手术治疗.
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内外踝Marjolin溃疡一例分析
Marjolin溃疡即马乔林溃疡。1828年法国外科医师Jean-Nicolas Marjolin 对一种发生于烧伤瘢痕溃疡的皮肤肿瘤进行了描述,但是由于其认识的局限,未能阐述其恶性肿瘤的特征。1850年Sminth、1902年Da Costa等将继发于慢性皮肤溃疡的恶性肿瘤称为Marjolin溃疡,并阐明了其肿瘤特性[1]。临床上,由于病因学上的相似性,通常也将继发于褥疮、骨髓炎窦道、尿道瘘、潜毛窦、骶尾梅毒瘤、牛痘接种瘢痕、放射性溃疡等的癌变溃疡称为Marjolin溃疡[2]。
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急性气管主支气管裂伤20例的诊断与治疗
近年来,随着工作和生活方式的变化,气管支气管损伤逐渐多见,而且多数伴有严重的复合伤,病情危重,有些甚至来不及抢救就已经死亡。首次接诊此类急诊患者,正确诊断和治疗对于减少死亡率和改善患者预后至关重要。因此,提高外科医师对此病的诊治水平非常必要。我院1995年1月至2009年8月共收治气管、主支气管损伤20例,报道如下。
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右心腔内操作期间不停跳技术在心脏瓣膜置换术中的应用
常规体外循环心脏直视手术,由于心脏手术操作期间冠状动脉无血,无论采取什么心肌保护措施,心肌损伤都在所难免[1].近年来不停跳心脏手术使温心外科成了部分心脏外科医师推崇的心肌保护技术,但在实践中发现,空气栓塞,术中因操作困难导致的医源性损伤,以及缝合瓣膜不精细引起术后瓣周瘘等并发症时有发生,使该技术的推广应用陷入尴尬局面.我们通过整合两种技术的优势,尽量避免每种技术的局限性,大限度缩短主动脉阻断时限,在术中心肌保护、术后并发症的防治方面取得了十分满意的效果.我院2008年6月至2011年5月共开展该类手术63例,效果较为满意,现报道如下.
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内镜辅助小切口甲状腺切除术的诊治体会
内镜辅助小切口甲状腺手术并非全新概念及技术,国外早开创于20 世纪80 年代末,由意大利外科医师Miccoli 实施,基本操作方式是颈部行小切口结合内镜辅助完成甲状腺切除术.据朱江帆教授报道,国内于2002 年较早施行类似手术,上海东方医院于2005 年下半年至2009 年下半年已完成Miccoli 术式60 例,均获得成功,术后追踪调查反映良好.
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SPECT肾动态显像误诊肾囊肿为重度肾积水一例
患者男,67岁。因双侧腰部间断胀痛1个月收入院。患者无尿频、尿急、尿痛,不伴血尿,不伴全身冷汗,无畏寒、发热等,高血压病史15年。体检:体温36.1℃,心率88次/min,呼吸18次/min,血压153/96 mm Hg;肾区无叩击痛,各输尿管点无压痛,双下肢不肿。实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功能均正常。SPECT肾动态显像的主要结果显示:右肾血流灌注缺损;右肾肾盂肾盏明显扩张,呈囊性核素分布缺损区;右肾功能重度受损,右肾内侧可见部分功能性皮质显影;考虑为右肾重度积水(图1A~1F)。CT血管造影与泌尿系造影否定了单纯的右肾重度积水的结论,其结果显示:左肾双肾盂双输尿管重复畸形;右肾下组肾盏内小结石;右输尿管上段结石,大小约5 mm×9 mm;右肾盂积水;右肾较大的囊肿(图2)。通过PACS系统调阅了CT泌尿系造影结果后,SPECT室重新核片并加做了延迟显像。延迟显像可见,右输尿管上段、右肾盂示踪剂明显滞留,右肾较大的囊性病灶内未见放射性的示踪剂进入,结果诊断为右肾较大的囊肿并右输尿管上段、右肾盂积水(图1G)。外科医师经腹腔镜对患者执行了右肾切除术,病理学报告为右肾囊肿,慢性肾盂肾炎伴肾皮质萎缩并右肾盂积水(图3)。CT泌尿系造影、SPECT延迟显像与终的病理结果均证实了右肾囊肿的存在。
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胆道术后并发症的微创处理
胆道,以其特殊的解剖学位置、独特的生理学功能和“事故”多发的场所,注定会受到极大的临床关注[1]。自1882年Langenbuch施行首例胆囊全切除术,经过百余年的努力,胆道外科有了空前的发展。然而胆道术后胆漏、胆管及吻合口狭窄、狭窄后结石形成、oddi括约肌功能异常等并发症仍困扰着每位肝胆外科医师,如何妥善地采用小的创伤处理胆道术后并发症,大限度减轻患者痛苦,已成为外科医师面临的重要课题。
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全胃切除术后肠道营养吸收功能障碍和调节
全胃切除是手术治疗胃中上部及全胃癌的重要方法之一.因全胃切除后消化道结构的重大改变,患者的饮食、消化液分泌以及营养吸收功能均受到极大影响,手术后患者长时间内营养状况低下,严重影响患者术后的快速康复和生存质量.如何改善全胃切除患者术后的营养状况是消化外科医师长期以来努力解决的难题,但众多的研究结果仍然得不到令人满意的效果.本文主要从全胃切除后消化管重建方法对肠道功能的调节、全胃切除后消化道生理功能的改变和调节,以及全胃切除后营养物质的补充方法等几方面阐述全胃切除术后肠道营养吸收功能的障碍和调节.
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喉癌显微激光手术学的发展及其制约因素
喉显微激光手术是目前治疗喉癌(特别是早期喉癌)的重要手段之一,有着微创、住院时间短和治疗费用少等优点.在许多医院,喉显微激光手术已经成为早期喉癌的首选治疗方法.随着激光手术器械、喉镜及显微镜的不断改进以及操作者手术技能的提高,耳鼻咽喉一头颈外科医师不断探索,使喉癌显微激光手术的适应证得以进一步拓宽[1-3]引.但若是置喉癌局部侵犯的生物学特性以及颈部淋巴转移规律而不顾,盲目扩大激光手术适应证,无疑将使喉癌激光手术学陷入一个提高短期生活质量而牺牲远期生存率[4-6]刮的尴尬境地,将大大制约喉癌激光手术学的发展.因此,统一认识并引导其发展,是目前喉癌激光手术学亟待解决的任务.
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经自然腔道手术研究进展及其在泌尿外科的应用
以小的创伤完成对疾病的佳治疗是外科医师以及患者永恒的追求,正是这一愿望推动着外科学不断向前发展.微创外科发展至今已经有100多年的历史,早在1901年,德国外科医师Georg Kelling便使用膀胱镜对狗进行了腹腔镜探查术,而后他还试图通过对腹腔充气制造气腹来对腹腔内出血的患者进行止血[1],但他所进行的探索已经远远超越了当时人们的认知水平,而不被医学团体所接受.直到1987年,法国医生Phillipe Mouret利用视频技术进行了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术[2],取得了巨大的成功,成为微创外科发展史上的里程碑.与传统开放手术相比,腹腔镜手术具有安全性高、创伤小、术后并发症较少、术后恢复快及较好的美容效果等优点,从而在各外科领域广泛开展,也为患者所接受,引起了外科手术方式的一次巨大变革,甚至成为某些手术操作的金标准.
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精化大脑上矢状窦脑膜瘤的外科治疗
矢状窦脑膜瘤( superior parasaggittal maningiomas, SPMs)是常见的颅内肿瘤,占颅内脑膜瘤的15%~20%[1-3]。当肿瘤体积增长或侵蚀上矢状窦(superior saggittal sinus,SSS)时,造成手术切除困难,术后并发症增多[1-4]。倘若肿瘤不能全切,又易造成术后肿瘤复发。这些情况,给外科医师手术治疗SPMs提出了挑战。因此,采用科学手术策略,精细手术技巧是提高SPMs治疗的重要措施。