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脑动静脉畸形出血的诊断及急诊手术治疗
脑动静脉畸形出血是脑动静脉畸形常见的临床表现,不仅能直接威胁患者的生命,而且对患者生存质量常产生严重影响.对出血量大、有明显脑受压、脑中线结构移位、临床病情重的患者,急诊手术清除血肿或同时切除畸形血管,可取得良好的治疗效果.
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肾动静脉畸形合并透明细胞癌1例
肾动静脉畸形(arteriovenous malformation,AVM)少见,同时合并透明细胞癌则更为罕见.我们遇到同侧肾动静脉畸形伴畸形血管巢内透明细胞癌1例,现报道如下,旨在提高对本病的认识.
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以胸背痛为主要表现的左后纵隔血管畸形1例
患者,男,44岁,因"胸闷3年,加重伴胸背痛2月"于2009年3月人院;人院前3年,患者无明显诱因出现胸闷,为间歇性,持续时间不等,无明显加重缓解因素,无胸痛,无心慌气紧,无咳嗽咳痰等症状,未予特殊重视及治疗.2月1前,患者自觉症状加重,伴胸背痛,活动后可加重,休息后缓解,VAS评分4～6分.无呼吸困难,无咳嗽,咳痰症状;遂于外院就诊,行CT检查示:左后纵隔包块(见图1),考虑诊断:纵隔肿瘤,建议活检,遂予我科诊治:否认肺结核、高血压、糖尿病、肝炎病史和外伤史,有胃溃疡史4年.体检:脉搏76次/min,血压125/60mm Hg,体温36.9℃,心尖搏动正常,未闻及杂音,两肺无特殊,胸背部无畸形,压痛不明显.双下肢肌肉无萎缩,感觉无异常,肌力V级,无明显活动受限;阅片后考虑包块非实性病变,复查增强CT及MRA示:左后纵隔大小为5.5×4cm增强血管影,考虑为血管畸形(见图2),降主动脉异常分支动脉膨大,相应引流静脉椎静脉,椎间静脉增粗(见图3);于我科行介入栓塞治疗,术中行血管造影示:降主动脉分支左侧第6肋间动脉膨大畸形血管团(见图4),明确病变血管后超选择至畸形血管开口处,予COOK弹簧圈栓塞(12 mm一支,8mm,5mm各一对),栓塞后造影,畸形动脉未显影(见图5),栓塞成功.术后患者自觉胸闷,胸痛症状明显好转,VAS评分0分,予对症支持治疗后出院.术后一周复查,胸部增强CT见血管团无增强,体积减小,周围少许渗出(见图6).
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肺动静脉瘘伴咯血合并粟粒性肺结核1例
患者,男,24岁,2天前出现发热症状,无咳嗽、咯痰及痰中带血;门诊治疗无好转,1天前突发咯血,色鲜红约150 mL左右,胸部X线片示双下肺多发小斑片状阴影,右下肺为著且边界欠清;胸部CT平扫显示双下肺见多发斑片状阴影、边界欠清(见图1、2).门诊以咯血原因待查收入院,次日行急诊DSA,显示右侧支气管动脉与肋间动脉共干,支气管动脉末梢纡曲、增粗紊乱,行栓塞治疗,栓塞后病变血管消失、右支气管动脉仅余主干,右肺动脉造影未见明显异常.9天后复查CT,平扫显示双下肺阴影减少、但仍未完全吸收,增强扫描未见明显畸形血管(见图3、4).患者行纤维支气管镜检查,显示右肺下叶后基底部充血,临床认为右侧支气管动脉介入栓塞治疗效果不满意,拟行右下肺切除术.第19天术前复查CT显示右下肺斑片影进一步减少且右下支气管略扩张,但双下肺见散在弥漫分布的微小结节影和磨玻璃样改变(见图5、6).
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胆总管十二指肠吻合术后诱发Dieulafoy病大出血二例
例1 病人,男,60岁.因 "胆总管结石,梗阻性黄疸"而施行"胆总管十二指肠侧侧吻合术".术后第12日,突然大量呕血,给予药物止血治疗无效,急诊胃镜检查提示:"胃体小弯球形短带编网状物,其根部有鲜血流出,表面覆盖血痂",诊断为"胃体Dieulafoy(血管畸形)出血期".经镜下止血无效,行"胃左动脉结扎,畸形血管缝扎止血术".
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非创伤性硬脊膜外血肿二例
例1 女,38岁,于就诊前6 d抬举右臂时突感背部疼痛, 持续约10 min,自行缓解,此后又多次发作;108 h前突发背部刀割样疼痛,并迅速出现双下肢无力、足部麻木并向上发展至胸部,伴小便失禁.查体:颈部抵抗明显,双上肢内侧有放射性痛,双上肢肌力4级,双下肢肌力0级,肌张力低胸4(T4)以下痛觉消失,双侧下肢病理征阴性.行MRI检查显示颈5～胸3(C5～T3)椎管内血管畸形并出血.急诊手术,术中见:颈 5-胸3(C5～T3)相对应的硬脊膜外有畸形血管团及血肿块附着,畸形血管团以异常静脉为主,其上端及中部各有1条动脉血管供血,硬脊膜无波动.先切断供血动脉,畸形血管团明显缩小,完整切除畸形血管团,硬脊膜完整并波动良好.术后5 d行MRI检查,显示 :脊髓减压充分.双上肢疼痛明显减轻,肌力较术前恢复,感觉平面下移至胸6(T6)水平.双下肢肌力0级,肌张力高,病理征阳性.随访1年,双下肢肌力恢复到3级,感觉平面下降到腰2(L2)水平.
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以出血为首发症状的听神经瘤一例
颅内肿瘤出血以转移瘤、恶性胶质瘤、脑膜瘤及垂体瘤多见，约占颅内肿瘤的1.4%～10.0%［1］，而以出血为首发症状的听神经瘤却极为罕见。我院收治1例，报告如下。 患者男，31岁，因突发头痛、恶心、呕吐5 h，于2000年4月1日以“小脑出血”收入院。入院查体：嗜睡状态，眼底轻度水肿，右侧轻度周围性面瘫、面部感觉下降及听力下降，余未见阳性体征。颅脑CT扫描示右侧小脑半球出血并脑积水。DSA检查未发现有畸形血管。于2000年4月17日在全麻下行后颅窝开颅手术治疗。术中见听神经瘤出血，肿瘤直径4 cm，血运极为丰富，瘤内为大量扩张的小动脉，出血完全局限于瘤内，将之分块切除。病理诊断为听神经瘤出血。术后20 d患者好转出院。 讨论 1974年McCoyd等［2］报道第1例听神经瘤出血，以后国外相继报道20例，加我院1例，共21例［3-7］。21例中，患者年龄19～71岁，平均51.5岁，
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脑内动静脉瘘合并静脉曲张影像学特点及治疗体会
脑内动静脉瘘是脑动静脉畸形的一种特殊类型,是脑内动静脉之间直接的异常解剖交通,在其动脉和静脉之间无明显的毛细血管或畸形血管团"病灶"[1],在近瘘口处形成静脉动脉瘤样扩张或巨大静脉曲张,根据病变是否涉及Galen静脉可分为Galen静脉动脉瘤样畸形和非Galen静脉动静脉瘘二大类[2].
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读者来信
尊敬的编辑老师:贵刊1999年第5期315页"肾内动静脉畸形和瘘的诊治”一文中,关于采用导丝将血管内膜掀起,破坏血管壁造成自身栓塞的方法治疗动静脉畸形或瘘.我有不同意见,与该文作者商榷.该文采用导丝破坏血管壁,将内膜掀起的方法,我认为该技术难度较大,极难操作,极易刺破血管壁,有出血的危险.即使成功将内膜掀起,造成血管闭塞.但在血管破损处日后还有形成动脉瘤的可能.因此该技术有较大危险,不宜推广.随着介入放射技术的逐渐普及,介入性栓塞术治疗血管性或肿瘤性疾病已广泛开展,此种疾病完全可以通过导管,采用不同型号的弹簧钢圈或可脱性球囊将畸形血管或瘘闭塞.该方法简单,易行;且无异位栓塞和其他并发症之虞.因此我认为对于上述病例,应合理选择栓塞剂,同时辅以超选择技术进行栓塞治疗.而对于该文作者使用的方法,应尽量慎重使用.＃尊敬的编辑老师,作为贵刊的一名忠实读者,同时作为一名从事介入治疗专业的医师,我觉得我有责任,有义务提出我的观点和看法.使广大读者重视这一个小小的细节,避免不应该的并发症发生.我的看法还请编辑老师指正.愿中华外科杂志越办越好!此致敬礼读者孙云川
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子宫动脉栓塞治疗医源性子宫动静脉瘘一例
一、病例摘要患者41岁,主因阴道不规则出血13 d于2011年3月7日入院.患者14岁初潮,平素月经规律,周期3/23 d,量中,无痛经.曾于2000年行子宫下段横切口剖宫产,2009年妊娠14周+5行药物引产一次.患者于2011年1月4日月经来潮,量明显多于平时月经量,约为平时月经量的两倍,持续10 d,口服"葆宫止血颗粒",每次一包,一日2次,连服2周后出血停止.2011年2月22日再次阴道不规则出血,量约为平时月经量的两倍,伴大血块,2011年3月4日外院查血hCG阴性,给予止血、抗感染治疗,但仍有阴道出血.因出血量进一步增多,伴头晕、乏力于本院就诊.查体:体温36.5℃,脉搏62次/分,血压94/45mmHg,贫血貌,眼睑苍白.妇科检查:外阴已婚经产型,阴道畅,有血块,宫颈肥大,无举痛,子宫正常大小,无压痛,双侧附件区未触及异常.辅助检查:血红蛋白68 g/L.B超示子宫体后壁异常回声,子宫动静脉瘘形成.双侧髂内动脉血管造影:右侧子宫动脉未见异常,左侧子宫动脉增粗,流速快,末梢见增粗迂曲畸形血管团,双侧子宫静脉及髂内静脉显影,流速快.诊断为子宫动静脉瘘.入院后完善相关检查,给予子宫动脉介入治疗,微导管选择至左侧子宫动脉内接近畸形血管团部位,用聚乙烯醇树脂(PVA)颗粒及适量明胶海绵颗粒行栓塞术,后植入微弹簧栓3mm与4mm各一个.栓塞后造影示左侧子宫动脉畸形血管团不再显影,微导管选择至右侧子宫动脉,用适量明胶海绵颗粒行栓塞术.栓塞后复查造影见上述异常血管团及血管网影消失.患者阴道大出血停止.栓塞治疗术后1个月及6个月、1年随访,超声提示子宫肌层异常血流信号消失.患者月经来潮规律,量正常.
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皮质体感诱发电位监测在脊髓髓内动静脉畸形手术中的应用
脊髓髓内动静脉畸形是脊髓动静脉畸形的一个亚型,临床上较为少见,但可因出血、压迫效应、盗血等原因造成严重的脊髓神经功能障碍[1].主要治疗方法有栓塞和手术切除.手术治疗时,在切除畸形血管团的同时应注意避免损伤脊髓功能.作者在实施脊髓髓内动静脉畸形切除术中,采用皮质体感诱发电位监测术中脊髓功能的变化,避免手术损伤脊髓.现将结果报道如下.
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间断半椎板开窗治疗椎管硬脊膜动静脉瘘一例
患者女,19岁,学生.双下肢无力,不能行走,大小便失禁15 d.既往体健.查体:左侧T12感觉平面以下针刺觉消失,右侧L3感觉平面以下针刺觉消失,腹壁反射消失、肛门反射消失,双上肢肌力5级,肌张力正常,左下肢肌力0级,肌张力低,右下肢近端肌力2级,远端肌力0级,肌张力低.术前检查均正常.MRI检查:显示T2～T8椎管后方硬膜外可见不均匀条状短T1,长T2信号增强明显(图1).术前诊断:T2～T8椎管内硬膜外占位?血管畸形?全麻下采用胸后正中入路病变探查切除术,术中间断半椎板开窗,见病变血管团位于硬脊膜外,硬脊膜表面血管迂曲围绕,与相同节段静脉丛相连,部分血管较粗大,直径约5 mm,压迫脊髓(图2),证实术前诊断,夹闭引流静脉后,畸形血管团充盈,充分利用椎板间隙切除畸形血管后,硬脊膜囊减压充分(图3).
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局部浸润麻醉下脊髓动静脉畸形切除一例
患者女,48岁.因"间断性右小腿疼痛伴麻木1周"入院,查体及实验室检查未见异常.腰椎MRI平扫+强化检查示:T11～L2脊髓周围及蛛网膜下腔内多发点线状及曲线状流空血管影(图1);脊髓血管造影检查:见左侧第10肋间动脉向脊髓前动脉供血,畸形血管团位于L1水平,通过脊髓静脉向椎旁静脉引流(图2).术前诊断为脊髓动静脉畸形(L1～L2).患者无明显运动、感觉障碍,拒绝行介入栓塞治疗,同时担心术后出现肢体活动和大小便功能障碍,对手术预期高.鉴于诊断明确,经过分析病变位置和血供特点,决定在局部麻醉强化下行腰椎后正中入路动静脉畸形切除术.
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脑动静脉畸形106例临床分析
一、临床资料1.一般资料:男68例,女38例,年龄9～65岁.颅内出血为首发症状61例,合并血肿者49例,3例为第2次出血.头痛25例,20例发生癫痫,16例出现不同程度的偏瘫,2例能听到颅内有"吹风样"杂音.2.辅助检查:本组病例全部作了CT扫描,合并血肿者49例,23例为蛛网膜下腔出血;行MRA18例,15例显示了畸形血管;71例作了血管造影,未发现病灶3例.按史氏分级Ⅰ、Ⅱ级84例,Ⅲ级20例,Ⅳ级2例.
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弥漫性脑动静脉畸形的特征与治疗方法探讨
一、临床资料一般资料:弥漫性脑动静脉畸形(diffuse arteriovenous malformations Neurosurgery,1992,31:863)患者6例,平均年龄25岁,男性4例.5例以出血发病,1例为癫痫.2例病变位于小脑半球,4例于幕上并同时累及两个毗邻脑叶.影像学特征:4例MRA检查可见异常血管网,杂乱松散.6例均行脑血管造影检查,可见多条供血动脉和弥散宽广的异常血管染色,其边界不清,染色不均,部分区域较淡,没有明确的畸形血管团.引流静脉1～2条,未见引向深部系统.二、治疗方法及结果4例开颅显微手术治疗(例1～4),例4术前行血管内介入栓塞处理.术中均见蜿蜒迂曲、管径不一的异常血管,弥散地分布于脑组织之中,没有明确的畸形血管团.术后恢复良好,没有明显神经功能缺失.术后2～3个月复查MRA,例1、2原畸形血管网消失,例4仍有少许残留,后行放疗.例3病变位于重要功能区,术中未能全切,术后给予普通治疗,症状减轻.例5未及治疗再出血死亡,例6出血自行吸收未做特殊处理.4例手术标本病理学检查见大量大小不一的异常动静脉血管,其间可见正常神经细胞,血管周边也有胶质细胞增生.
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眼眶静脉曲张急性出血致眼球脱垂一例
眼眶静脉曲张属静脉性血管畸形，当低头或侧卧位时，颈静脉压升高可致畸形血管扩张，诱发体位性眼球突出。畸形血管一旦破裂，可致眶内急性出血，严重者可致视力丧失。武警总医院眼眶病研究所诊治l例眼眶静脉曲张自发急性出血导致视力丧失和眼球脱垂的患者，较为罕见，报道如下。
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伽玛刀治疗小儿动静脉畸形的护理
脑动静脉畸形(AVM)是由于胚胎期脑血管胚芽发育异常而形成的畸形血管团.目前国内多采用手术和血管内栓塞治疗,但对位于脑功能区或位置很深的AVM,手术容易引起术中大出血和术后功能缺损,而血管内栓塞有再通的弊端.
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鼻与副鼻窦横纹肌肉瘤一例
患者女,68岁,头痛3个月,反复鼻出血1个月.体检:右侧鼻腔充满红色新生物,表面不平,质地偏硬,触之易出血,右鼻腔见少量淡血性渗出物.CT检查:右侧鼻腔、上颌窦、筛窦、额窦、两侧蝶窦均可见软组织肿块充填,密度均匀,CT值平扫约为44 HU(图1),注射造影剂增强后约为91.6HU(图2),提示病灶明显强化,受累窦腔均见扩大,筛窦纸样板破坏,肿块膨胀性生长较明显,部分越过中线累及左侧筛窦,CT骨窗显示颅底骨质破坏,中颅窝底部受累,肿块自后鼻孔向后生长致鼻咽部气道狭窄.右侧颈外动脉DSA示右上颌动脉管径增粗,有许多小分支自主干发出,分布于肿瘤所在区域,血管扭曲,肿瘤区轻度染色,但未见明显血管湖和畸形血管,面动脉有部分小分支发出供应肿瘤区(图3).
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大脑半球脑血管畸形栓塞后手术切除患者临床分析
为探讨大脑半球脑血管畸形(AVM)的治疗,我们对9例经血管内栓塞后的大脑半球巨大血管畸形病例施行手术全切，经术后造影证实，手术效果满意。 一、对象与方法 1.对象：患者男5例，女4例，血管畸形位于大脑半球，平均大直径5.75 cm，畸形团大6 cm×7 cm×5 cm，畸形团小4 cm×3 cm×3 cm。供血动脉有中央沟动脉、顶下动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、大脑中动脉。5例一根动脉供血，1例3根动脉供血，3例2根动脉供血。引流静脉有上矢状窦、岩上窦、大脑上静脉、纹状静脉、横窦。9例患者中，高阻力、低流量患者5例，栓塞达70%～80%；低阻力、高流量患者4例。 2．栓塞材料：均为单纯真丝线段混悬液。混悬液中包括5/0的不同长度的线段，还有代血浆、白蛋白、非离子型对比剂罂粟碱。栓塞初期采用较长的线段，长度5 cm左右，随着栓塞的不同阶段，线段长度相应缩短，接近栓塞末期则用较短的线段， 3 cm左右长度。栓塞结束后立即行DSA脑血管造影检查，确定是否达到预期栓塞结果。栓塞体积平均达60%～70%，栓塞后9～15 d内在全麻插管下开颅进行，全部病例术中平均输血量0～600 ml，平均手术时间3～4 h左右。术后2周全部病例经脑血管造影后复查，证实畸形血管消失。术后以增强MRI、CT定期检查，随访6个月～3年。 3.疗效判定：（1）优：无任何神经病理学症状和体征或症状较术前好转；（2）良：神经病理学症状和体征与术前相比无变化；（3）差：术后症状较术前重。 二、结果 临床判定为优6例；临床判定为良2例；临床判定为差1例。本组病例无死亡。影响愈后差的因素主要为畸形血管团位置累及脑功能区。
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血管瘤的诊断进展(综述)
血管性病变很常见,但是,这些病变的分类和命名常常复杂而令人困惑.针对中枢神经系统和软组织血管畸形已经有不少的分类系统.根据优势畸形血管的不同,病理分析将血管性病变分为毛细血管性、海绵状、静脉、以及动静脉畸形.相应地,畸形也可分为高流量(动静脉畸形)和低流量(毛细血管、海绵状、静脉畸形).但是低流量的病变可以有混合的病理特征,在MR图象上表现相同,常常不能作出鉴别诊断.
