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1例胎儿肝血管瘤的超声表现
患者女,32岁,G2P1L1,妊娠40周+1来我院行产前检查.患者于妊娠25周和34周分别行超声胎儿畸形筛查和常规超声检查,均未发现明显结构异常.本次检查超声表现如下(使用仪器为ALOKA公司a-10彩色超声仪):双顶径9.2 cm,头围32.5cm,腹围33.6 cm,股骨径7.5 cm,羊水指数12.5cm;于胎儿右上腹探及一约7.1 cm ×4.5 cm ×7.0cm的不均质低回声包块,内部可见多处小液区,边界清晰,其内可见血流信号,血流似来源于门静脉分支;胎儿其余部位结构未见明显异常.
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选择性门静脉栓塞的实验研究
选择性门静脉栓塞(selective portal vein embolization,SPVE)可使拟保留肝叶代偿性增生肥大,从而扩大手术适应证,并能增强肝动脉栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)的杀瘤效应[1].我们应用α-氰基丙烯酸正辛酯(DTH胶)栓塞SD大鼠的门静脉分支,研究SPVE的疗效及安全性,旨在提供治疗肝癌新方法的实验依据.
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读片窗
男性,42岁.9月前体检发现肝占位病变,至今除肝区偶有坠感外无自觉症状.触诊肝肋下1指,剑突下2指,有轻度压痛.肝功能检查未见异常,甲胎蛋白＜20ng/ml.既往有"肝炎"史.CT扫描见以尾叶为中心有一边界清晰的均匀低密度区,10cm×13cm,侵及肝左、右叶.增强扫描肿物强化(69.6HU),与肝实质(84.8HU)比较呈低密度,门脉穿行其间,无受压移位及狭窄变形.脾大小、密度正常(图1).其他层面腹膜后见直径大为2cm的淋巴结数枚.与9月前外院CT扫描所见相仿,未见病变进展.B超扫描示病变呈低回声,彩超未见病变区血流增加,血管走行正常.MRI:T1加权像为较正常肝稍低的均匀信号;T2加权像为较正常肝稍高,与脾相仿的较高信号,可见门静脉分支及腔静脉、肝静脉穿行其间,无受压移位及狭窄变形(图2、3).请分析病变性质.答案见第5页.
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肝脏分段与切除术的进展
充分了解肝内血管解剖对于解剖性肝脏切除术有着至关重要的作用[l].自从Cantlie于1898年第一次描述了肝脏的功能解剖,随后Healey和Schroy,Goldsmith和Woodburne,Couinaud以及Bismuth等人的工作极大地推动了对于肝脏功能解剖的认识[2].目前人们对于肝脏功能解剖的理解大多数是源于Couinaud 对肝脏分段的描述,即以肝内门静脉分支和肝静脉分支的分布为基础[3,4],分肝为左右半肝、5叶和8段,见图1 (Couinaud肝段[4]).
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MSCT诊断婴儿肝脏Riedel叶畸形一例
病例资料男，1岁，主因腹泻入院，体检超声偶然发现肝脏右叶形态不规则，边界清楚，血流正常，建议进一步增强 CT 检查。实验室检查肝脏功能正常。 MSCT 平扫轴位示肝右叶形态不规则增大，Ⅴ和Ⅵ段向前内侧及胆囊方向隆起，边界清楚，密度均匀（图1a ）。增强后门脉期示隆起部强化程度略低于肝实质（图1b ），延迟期与正常肝实质强化一致（图1c ），三维后处理示门静脉分支在副叶内延续走行（图1d～f ），符合肝脏 Riedel 叶畸形 CT表现。
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原发性肝癌介入治疗的现状与展望
20世纪80年代以来，各种肝癌局部治疗技术层出不穷，如肝动脉栓塞(TAE)治疗、肝动脉碘油化疗药物栓塞(TOCE)治疗、液氮冷冻、高功率激光、微波、射频消融、瘤内无水酒精注射消融(PEI)等；同时放射治疗的进步和放射免疫治疗的研究以及多种生物反应调节剂(BRM)的问世，加上崭新的显像技术，使肝癌介入治疗上了一个新台阶。部分不能切除的肝癌通过以上方式缩小，从而获得二期手术机会；或反复介入性姑息治疗后有效地延长了病人生命和(或)减轻病人痛苦。在上述各种非手术治疗中，以TOCE和消融技术为成功和被广泛接受［1～3］。1 TOCE TOCE治疗肝癌的原理是基于肿瘤主要由肝动脉供血，而非癌肝则由门静脉和肝动脉共同供血，尤其有包膜的肿瘤完全由肝动脉供血，TAE或TOCE对此型肿瘤疗效优越。然而对于无包膜的浸润型病灶、多发结节型病灶或转移性肝癌，除肝动脉外，还在相当大程度上接受周围非癌肝肝窦内来自门静脉系统的血供；而且动物实验还显示，一旦癌灶供血动脉栓塞后，门静脉以及相邻区域的侧支动脉，如邻叶的动脉、膈下动脉等供血明显形成或增加。能否不通过较复杂的门静脉或侧支供血动脉插管，而仅仅经肝动脉途径就能彻底杀伤癌灶?TOCE时癌灶旁门静脉可因充盈碘油而显影，其显影率与注射的碘油量有关：在注入10 ml时门静脉显示率为29%，10～20 ml时为67%，20 ml以上时为86%。随着碘油用量的增加，从肝动脉分流到门静脉分支的碘油逐渐增多，由此可逆行性地堵塞门静脉分支对癌灶的供血，周围的动脉分支也很难进入已充盈的肿瘤内。基于上述的认识，我们提出完全性充填法的概念，以巩固和扩大疗效。超选择插管与节段性、次节段性TOCE(S-TOCE)是完全性充填法的技术保证，它的意义在于：(1)大限度地保护非癌肝组织，达到既彻底杀伤癌细胞又保护肝癌患者有限的肝功能的目的；(2)不少所谓乏血肿瘤并非真正乏血，当管尖离病灶较远时，碘油药物混悬剂广泛分散，一旦管尖到达段或亚段动脉时，癌灶则充盈良好，甚至能达到完全充盈。笔者曾对30例造影时显示乏血的小肝癌行亚段3F超选择管TOCE，发现21例充盈良好，边界清晰。目前市售的超滑导管、微导管、同轴导管、灌药导管、漂浮导管等，可保证上述超选择插管的成功［3］。
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肝血管瘤手术适应证及术式选择评估
肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤,其发病率为5%～7%,随着超声、CT、MRI的广泛应用,临床上发现的肝血管瘤越来越多,成为肝脏外科领域内一种较为常见的疾病,在组织学上血管瘤是门静脉分支的畸形,可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤,临床上绝大多数为海绵状血管瘤[1].多数肝血管瘤无明显症状,少数病人可出现因被膜紧张、局部坏死以及周围组织压迫等所致的不适症状,甚至发生自发破裂、脓肿或消耗性凝血疾病(Kasabach-Merrit综合征)[2],个别病人因回心血量增多,心脏负担加重导致心力衰竭而死亡[3].肝血管瘤的处理,包括选择性保守观察、手术切除、肝动脉结扎或肝动脉栓塞、捆扎、微波固化、射频等,甚至肝移植治疗.鉴于肝血管瘤的良性行为和较高的发病率,如何掌握手术适应证及选择手术方式已成为外科医生所面临的问题.
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超声诊断肝包虫破入胆总管1例
患者女,43岁,右上腹痛伴皮肤黄染2周,有牧区生活史.超声检查:肝右叶见一大小约4.1 cm×4.0 cm的无回声区,边界清,壁厚薄不均,呈"双边"征,部分壁有中断,无回声区内间有带状强回声(图1).肝内胆管扩张,与门静脉分支呈平行管征.胆总管扩张,内径约2.5 cm,管壁明显增厚,内可见大小约11.1 cm×2.3 cm的条索状异常回声,边界清晰,壁较厚,内部回声杂乱,以粗大的点状强回声为主,间有弱回声(图2).
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59例中晚期肝癌介入治疗远期疗效分析
自2003年1～6月采用肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗59例中晚期原发性肝癌,现报道如下.1 资料与方法1.1 病例资料:59例,均经临床和CT诊断为原发性肝癌,男41例,女18例,年龄为38～68岁.平均52岁.Child分级:A级16例,B级35例,C级8例.AFP>400 u/L 29例,200～400 u/L 24例,25～200u/L 7例,<25 u/L 6例.肝内转移13例,门静脉分支癌栓17例,主干部分癌栓8例,排除肝外转移.
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大鼠门静脉分支结扎后肝再生的实验研究
目的 采用手术方法结扎门静脉分支,观察对侧肝脏的再生状态.方法 健康Wistar雄性大鼠60只,随机均分成结扎组和假结扎组,在乙醚麻醉下行门静脉左支结扎和假结扎手术,分别在术后第1、2、3、7及14 d用乙醚麻醉动物,心脏采血检测血清ALT值,取出肝脏后称重量;在光镜下观察肝组织的病理变化,并计数肝细胞核分裂指数;采用免疫组化的方法计数增殖细胞核抗原(PCNA)指数;在电镜下观察肝细胞超微结构变化.结果 ①血清ALT值结扎组与假结扎组比较在术后第1 d升高(P＜0.01),但在第2 d开始恢复正常;②肝脏重量两组间差异无统计学意义(P＞0.05);③肝细胞核分裂指数结扎组与假结扎组比较,术后第1～3 d明显升高,第2 d达高峰,第3 d有所下降,但仍高于假结扎组(P＜0.01),以后逐渐恢复正常;④PCNA阳性细胞计数结扎组与假结扎组比较,术后第1～3 d明显增多,第2 d达高峰,第3 d有所减少,但仍高于假结扎组(P＜0.01),以后逐渐恢复正常.结论 ①大鼠门静脉左支结扎后,引起未结扎侧肝细胞的活跃再生,再生后的肝脏可恢复原来的重量;②大鼠75%肝叶的门静脉分支结扎不影响肝功能,是安全可行的;③大鼠门静脉分支结扎可以作为研究肝脏再生动物模型的方法.
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成人门静脉海绵样变的外科治疗
门静脉海绵样变是指肝门部或肝内门静脉分支慢性部分性或完全性阻塞后,导致门静脉血流受阻,并引起门静脉压力增高,为减轻门静脉高压,在门静脉周围形成侧支循环、再通.这是机体为保证肝脏血流灌注量和肝功能正常的一种代偿性病变.属于肝前性门脉高压症,约占门脉高压的3.5%[1,2].近年来,随着诊断技术的提高,门静脉海绵样变的临床报道日益增多.现在通过本院的1990～1999年门静脉海绵样变病18例的治疗,来对门静脉海绵样变的外科治疗进行讨论.现报道如下.
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先天性肝内门静脉肝静脉瘘1例
患者女,48岁.无诱因出现寒战、发热,下腹部疼痛1 d来院就诊.无其他病史,无精神及神经症状,血常规见白细胞轻度升高,其他实验室检查包括肝、肾功能等均无异常.上腹部CT平扫见肝脏Ⅶ段包膜下分叶状低密度结节影,注入造影剂后,动脉期见病变无明显强化,门脉期明显均匀强化,呈多结节状,强化幅度与同层面门静脉分支同步(图1),上下层面连续观察,发现病灶由动脉瘤样扩张的血管团构成,并将门静脉右后上支和肝静脉右后上缘支相连通.门静脉右后上支与相邻节段门静脉相比明显增宽.利用二维CPR和三维VR等后处理功能,可以更加清晰、逼真地显示病变血管的全程及起始部和汇入部情况(图2,3).
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多层螺旋CT门静脉成像在腹部疾病中的应用
腹部疾病在临床工作中占很大比例,特别是门静脉系统的相关疾病越来越得到临床医生的重视,随着16层及64层螺旋CT广泛应用,多层螺旋CT门静脉成像(muli-slice row CT portography,MSCTP)作为一种相对无创性检查方法的应用也日益广泛,它能清晰显示门静脉分支及属支等细管径血管,因此MSCTP对肝硬化,肝癌,肝移植,胰源性门脉高压等疾病治疗前门静脉系统情况的评价方面显示其独特的价值.本文就MSCTP检查技术、技术参数及临床应用等方面加以综述.
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急性门静脉血栓的诊断及治疗进展
门静脉血栓（PVT）又称门静脉系统血栓（PVST），是指门静脉的肝外部分形成的血栓，包括门静脉分支，即脾静脉和/或肠系膜静脉。曾被认为是临床较为少见的深部血管阻塞性疾病,多起病隐匿,缺乏典型症状和体征，常未予重视,容易延误治疗。根据血栓形成的速度、阻塞的部位和范围分为完全或部分PVT，以及急性或慢性的PVT，并有不同的临床表现。急性PVT指门静脉内突然形成的血栓，慢性PVT又称门静脉海绵样变，二者的区别主要是根据有无侧支循环形成和门静脉高压症的表现。一般是以出现腹痛症状开始计算，以14~90凿作为急性转为慢性PVT的时间标准。
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门静脉分支结扎后门静脉压力变化与肝再生的关系
目的 探讨90%门静脉分支结扎后大鼠门静脉压力变化与肝再生的关系.方法 45只雄性SD大鼠行90%门静脉分支结扎术,其中5只进行假手术作为对照.观察不同时相点门静脉压力和非结扎侧肝脏质量变化,光学显微镜下观察非结扎侧肝细胞的形态学变化,免疫组织化学方法检测未结扎侧肝细胞的增殖细胞核抗原(PCNA),TUNEL法检测未结扎侧肝细胞的凋亡情况,并进行定分析.采用Pearson相关分析和t检验分析数据.结果 95%(38/40)的大鼠存活.结扎侧肝叶进行性萎缩,非结扎侧肝叶占全肝质量的比例随时问推移而增加,12 h内增加较缓慢,仅为10.75%;而1～5 d则增加速度明显加快,达到27.57%;7～28 d达到平台期,缓慢增加到32.37%.术前门静脉压力为(9.1±1.8)cm H_2O(1 cm H_2O=0.098 kPa);结扎后立即升高,12 h达到高峰(15.8±2.7)cm H_2O,与术前比较差异有统计学意义(t=6.847,P<0.05);1～28 d由(13.6±2.3)cm H_2O逐渐下降为(9.3±2.0)cm H_2O.术前大鼠PCNA阳性细胞计数为7%±3%,术后12 h至3 d由14%±5%上升至21%±6%,第5天达到高峰为26%±7%,与术前比较差异有统计学意义(t=9.129,P<0.05),随后逐渐恢复正常.TUNEL法检测结果显示,术前大鼠肝脏和术后各时相点大鼠未结扎侧肝脏仅见极少量凋亡细胞.大鼠门静脉压力与非结扎侧肝叶肝细胞PCNA的表达在术后1、3、5 d呈正相关(r=0.913,0.896,0.908,P<0.05),在术后14 d时相点呈负相关(r=-0.926,P<0.05).结论 大鼠90%门静脉分支结扎术后,引起未结扎侧肝细胞的活跃再生,再生后的肝脏可恢复原来的质量;肝再生以肝细胞增殖加速为主,而非肝细胞凋亡减少;门静脉压力变化在肝再生过程中可能发挥重要作用.
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门静脉组织学表现与肝移植术后缺血性胆道损伤的关系
缺血性胆道损伤（ITBL）是肝移植术后主要的并发症之一，目前认为其病理生理机制是胆道系统的缺血/再灌注损伤，近年来研究者提出，门脉循环可能在该机制中起一定作用。本研究的目的是研究早期组织学变化，特别是门静脉组织学变化，是否预示患者易患ITBL。该病例对照研究纳入了22例肝移植患者，回顾性分析了44份术中肝活检标本〔分别取材于冷缺血后（时点0）和门静脉再灌注期（时点1）〕的三十多个组织学参数。11例移植肝进展为ITBL并需接受再次移植（ITBL组），11例相匹配的对照组术后平均11年仍维持移植肝功能正常（非ITBL组）。此外，该研究还纳入了以结/直肠癌（CRC）肝转移而接受半肝切除术的11例肝活检标本。分析结果显示，ITBL组与非ITBL组在时点0的组织学表现无明显差异；但ITBL组时点1的标本较非ITBL组出现更多的小的门静脉分支（PVB），提示存在门脉旁的侧支血管；CRC组中也发现了较大的PVB和门脉旁侧支血管。形态学分析证实了上述发现，结果提示ITBL组时点1的PVB直径明显小于ITBL组时点0、非ITBL组及CRC组，CRC组直径大。ITBL组门脉再灌注期肝活检的PVB直径小于冷缺血期，也明显小于非ITBL组和CRC组。说明再灌注后肝活检中PVB管腔越小，门静脉血流量越低，发生ITBL的比例越高。本研究的组织学发现支持了近期的临床研究结果，提示门脉血流在肝移植术后胆管系统氧供中的病理生理作用。
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肝脏炎性假瘤12例诊治分析
目的:探讨肝脏炎性假瘤(Intlammatory pseudotumor of liver)(IPL)的诊断和治疗方法.方法:回顾性分析2000年1月至2010年1月收治的12例肝脏炎性假瘤的临床资料,结合文献对其临床症状、影像学特点、诊断和治疗方法进行了总结.结果:12例病人中有右上腹不适者9例(75%),发热5例,乏力消瘦5例,呕吐和腹泻3例.B超检查肿块为低回声,CT检查肿块为低密度和周边强化或不均一强化,其中有3例门静脉分支穿过或包绕病灶呈闭塞性静脉炎改变.术前正确诊断4例.12例均行手术切除,经3个月至6年的随访无复发.结论:结合临床特点和影像学表现的综合分析有助于术前诊断肝脏炎性假瘤.手术切除仍然是主要的治疗方法.
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医源性胆道出血超选择肝动脉栓塞术1例
病例：患者女62岁。2周前出现尿黄、乏力、纳差，入院后化验转氨酶ALT710u/l总胆红素197.4umol/l，甲型肝炎抗体IgM阴性戊型肝炎抗体IgM阴性抗HCV阴性 HbsAg阴性，自身免疫性抗体包括抗核抗体、抗线粒体抗体、抗线粒体M2型抗体均为阴性，C-反应蛋白阴性。追问病史患者20天前因皮肤病服用藏药，考虑存在药物性肝损害可能。在超声引导下行肝组织活检，取自动活检枪配一次性16G活检针，切取肝组织2cm，行常规石蜡病理检查，结果符合药物性肝损害。肝穿活检后3天，患者出现右上腹阵发性绞痛、呕血及寒战、高热（39。），急查血红蛋白从入院时123g/l降至91.2g/l，立即行腹部CT平扫示左右肝管、胆囊、胆总管内均可见液性高密度阴影，为明确原因行经内镜鼻胆管引流术（ENBD），在X线透视下，经电子内镜至十二指肠降部，见十二指肠乳头正常，肠粘膜水肿，乳头内新鲜血液流出，将引流管经胆总管留置左肝管，造影所见肝内外胆道呈阶段性不规则充盈缺损（血凝块），无胆道扩张。临床诊断为：医源性胆道出血，给予输血、止血、补液及抗感染对症处理，同时经鼻胆管引流管间断性给予冰盐水+去甲肾上腺素冲洗胆道局部止血。经支持治疗后，患者状况无明显好转，血色素仍呈进行性下降，生命体征不稳定，血压70/50mmHg，心率132次/分。立即决定行急诊肝动脉栓塞术，术中患者为仰卧位，右腹股沟区常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻后以Seldinger法穿刺股动脉，成功植入5F鞘管并引入肝管至腹腔干造影见：动脉早期肝右动脉S6分支局部血管瘤样扩张，与其伴行门静脉分支提前显示，未见肝内胆道分支显影，延迟透视观察仍未见胆道内造影剂存留，结合病史及肝动脉造影表现考虑肝S6存在动—门静脉瘘，胆道—血管瘘不能除外。将导管超选择至相应靶血管，分别给予明胶海绵颗粒栓塞剂（1400-2000um）一支及金属弹簧圈一枚，再次造影未见门静脉分支显示，栓塞成功，术后血压110/80mmHg
心率80次/分，生命指征平稳。术后1天经鼻胆管引流出黑褐色胆汁250毫升，无血性液体，患者持续发热高达39。C，白细胞13*109/l中性粒细胞8.5*109/l，经更换抗生素后，患者体温平稳下降，白细胞、中性粒细胞持续降低，患者病情明显好转后出院。 -
我国经颈静脉肝内门体分流技术的发展现状及其规范化
迄今，世界范围内尚无某项介入诊疗技术在推广和普及方面进展得如此之慢，能够开展的医院如此之少。但却有大量的患者来源，这就是经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）。究其原因，就是TIPS具有相当高的技术难度和难以补救的术中并发症。笔者经过21年5680余例TIPS的临床应用研究发现，TIPS的影像学分析确定术中的术式选择，肝内门静脉分支的选择性穿刺确定分流道的位置、形态及其术后并发症的多寡和程度以及目前市面上可得到的肝内穿刺套装不适合国人已发生肝硬变的肝脏，是导致我国介入医师难以掌握此项技术，穿刺成功率明显降低的原因。后应该指出的是，到目前为止尚无一款真正意义上适合TIPS分流道的覆膜支架，而采用非TIPS所用的覆膜支架，可出现诸多术后并发症，应引起高度重视。
