《中国医药科学》杂志征订启事

nCPAP治疗伴轻中度OSAHS缺血性卒中患者的随访研究

目的比较合并轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）非急性缺血性卒中患者接受经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）治疗与未接受nCPAP治疗患者2年内缺血性卒中复发事件及相关指标变化。
　　方法前瞻性连续选取2008年3月～2010年3月北京市海淀医院神经内科住院及门诊的非急性缺血性卒中患者30例，发病90 d后进行多导睡眠图（polysomnography，PSG）监测，符合轻中度OSAHS诊断标准，纳入研究，根据是否应用nCPAP治疗，将患者分为nCPAP治疗组（14例）和非nCPAP治疗组（16例），分别于入组后第6、12、18、24个月随访观察缺血性卒中复发、呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）、血压、体重指数（body mass index，BMI）、Epworth嗜睡量表评分（Epworth Sleepiness Scale， ESS）、焦虑和抑郁状态发生率等。
　　结果 nCPAP治疗组和非nCPAP治疗组，入组时年龄、性别、糖尿病、高血压病史、AHI、收缩压、舒张压、BMI、改良Rankin量表评分、ESS评分、焦虑和抑郁状态发生率评分差异无显著性（P值均＞0.05）。随访2年中两组均无缺血性卒中复发事件。第6、12、18、24个月nCPAP治疗组AHI（3.9±0.6、3.8±0.5、3.9±0.5、3.8±0.5）较非nCPAP治疗组（20.8±4.1、21.7±4.5、22.6±4.2、26.8±6.1）改善，差异具有显著性（t值分别为16.2、15.9、17.8、15.0，P值均＜0.001）。治疗组ESS评分在第6、12、18、24个月（3.5±1.7、2.6±1.5、2.2±1.4、2.1±1.1）较对照组（6.8±1.2、7.0±1.3、7.1±1.2、7.2±1.6）改善，差异具有显著性（t值分别为6.1、8.8、9.9、10.0，P值均＜0.001）。在第24个月焦虑发生率改善（nCPAP组7.1%、非nCPAP组43.8%），差异具有显著性（P=0.039），抑郁发生率在第6、12、18、24个月无明显变化（nCPAP组14.3%、14.3%、14.3%、14.3%）（非nCPAP组18.8%、18.8%、18.8%、18.8%），差异无显著性（P值均＞0.05）。在第6、12、18、24个月BMI nCPAP组（22.8±1.4、23.1±1.4、22.7±1.4、22.6±1.4）与非nCPAP组（23.3±1.4、23.7±1.6、23.5±1.6、23.0±1.3）差异无显著性（P值均＞0.05）。
　　结论 nCPAP治疗可降低合并轻中度OSAHS缺血性卒中患者的AHI，降低患者ESS评分及改善焦虑状态。

支架治疗介入栓塞术后复发颅内动脉瘤的回顾性研究

目的评价支架治疗介入栓塞后复发颅内动脉瘤的可行性、安全性和有效性。
　　方法回顾性分析第二军医大学附属长海医院神经外科2006年6月～2013年3月应用支架治疗的介入栓塞术后复发颅内动脉瘤病例，共83例患者、83枚复发动脉瘤。对患者的临床、影像学资料、治疗方案、治疗结果、并发症及预后等进行分析。
　　结果所有83例患者共应用93枚支架，支架植入顺利，技术成功率100%。动脉瘤即刻治疗结果，33例单纯支架植入术的病例中，18例（54.5%）术后即刻动脉瘤内造影剂滞留，15例（45.5%）单纯支架植入术后即刻数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）同术前相比无明显改变。支架结合弹簧圈治疗的50例患者中，按Raymond分级，Ⅰ级11例（22.0%），Ⅱ级21例（42.0%），Ⅲ级18例（36.0%），载瘤动脉均保持通畅。共发生与支架植入术相关并发症2例（2.4%），均为脑血管痉挛，给予动脉灌注罂粟碱后好转，出院时无神经功能损害。出院时改良Rankin量表（modified Rankin Scale， mRS）评分：0～2分82例（98.8%），3分1例（1.2%）。影像学随访50例（60.2%）患者，随访时间2～52个月，中位随访时间11个月。单纯支架植入随访20例结果显示：致密栓塞14例（70.0%），动脉瘤内进一步血栓形成3例（15.0%），动脉瘤稳定3例（15.0%）。支架辅助弹簧圈栓塞30例随访结果为：致密栓塞20例（66.7%），进一步血栓形成3例（10.0%），稳定3例（10.0%），小复发2例（6.7%），大复发1例（3.3%），再次破裂出血1例（3.3%）。所有患者均获临床随访，随访时间2～82个月，中位随访时间30个月，除发生再出血的患者接受再次治疗并痊愈外，均无新发神经功能缺损。
　　结论颅内支架治疗颅内复发动脉瘤技术上可行，安全性高，结果满意，但长期疗效仍有待进一步随访。

低频超声联合尿激酶溶栓治疗大鼠脑梗死的疗效观察

目的观察低频超声联合尿激酶静脉溶栓治疗大鼠脑梗死的疗效和基质金属蛋白酶9（matrix metal oproteinase-9，MMP-9）及其抑制物1（tissue inhibitor of metal oproteinase-1，TIMP-1）在脑梗死溶栓治疗后的表达。
　　方法应用血栓栓塞法制备Wistar大鼠脑梗死模型160只，随机分为尿激酶治疗组、低频超声治疗组、低频超声联合尿激酶治疗组和对照组。进行神经功能缺损评分（Neurological Severity Score，NSS）并测定脑梗死体积，免疫组化观测MMP-9和TIMP-1的表达。
　　结果治疗前NSS评分尿激酶治疗组（9.09±1.33）、低频超声治疗组（9.16±1.23）、低频超声联合尿激酶治疗组（9.11±1.45）和对照组（9.28±1.14）比较差异无显著性（F=0.04，P＝0.99），治疗后NSS评分尿激酶治疗组（6.38±1.11）、低频超声治疗组（7.37±1.35）和低频超声联合尿激酶治疗组（5.08±1.31）均低于治疗前（t分别为4.95、3.10和6.52，P均＜0.01）。治疗后梗死灶体积尿激酶治疗组[（59.24±8.25）mm3]、低频超声治疗组[（76.36±9.48）mm3]、低频超声联合尿激酶治疗组[（56.01±9.77）mm3]均低于对照组[（94.90±11.09）mm3]（F=34.06，q=11.63、6.04、12.68；P均＜0.01）。根据治疗方法不同分为尿激酶治疗组和非尿激酶治疗组，两组大鼠脑出血发生率分别为20％、3.75％（校正χ2=8.60，P＜0.01）；低频超声治疗组和非低频超声治疗组，脑出血发生率分别为12.5％、11.25％（χ2=0.06，P＝0.99）。大鼠皮质区MMP-9及TIMP-1在尿激酶治疗组（50.05±6.19，48.24±7.06）、低频超声治疗组（37.45±7.21，43.67±8.12）、低频超声联合尿激酶治疗组（56.77±7.83，55.53±8.86）和对照组（29.23±5.61，33.33±5.79）表达差异有显著性（F=33.44，15.17，P均<0.01），三个治疗组MMP-9及TIMP-1表达均高于对照组（q=9.73，3.84，12.87；q=6.25，4.33，9.30；P均<0.01）。低频超声联合尿激酶治疗组与尿激酶治疗组MMP-9、TIMP-1表达差异有显著性（q=3.14；3.06；P均<0.01）。
　　结论低频超声可能具有增强尿激酶溶栓治疗脑梗死的作用，且不增加脑出血的发生。MMP-9及其抑制物TIMP-1在脑梗死尿激酶溶栓和低频超声治疗后的表达均增强。

不同介入方法治疗颅内大型或巨大型动脉瘤的单中心经验

目的评价不同介入方法治疗颅内大型或巨大型动脉瘤的有效性、并发症发生率以及预后情况。
　　方法回顾性分析第二军医大学附属长海医院神经外科自2001年1月～2010年12月采用不同介入方法治疗的134例颅内大型或巨大型动脉瘤患者的临床资料，按患者接受介入治疗方法不同分为4组，其中载瘤动脉闭塞术11例，单纯弹簧圈栓塞20例，支架辅助下弹簧圈栓塞78例，血流导向装置治疗25例，随访时间6～44个月。影像学结果依据改良Raymond评分，临床症状依据改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评分系统评价，分别评价4组患者出院时的预后良好率、末次随访时动脉瘤的治愈率、复发率，预后良好率及手术并发症情况。
　　结果载瘤动脉闭塞组出院时的预后良好率是100%，单纯弹簧圈栓塞组为70%，支架辅助弹簧圈组为91%，而血流导向装置组为100%，四组间差异具有显著性（P=0.0030）。载瘤动脉闭塞组末次随访时治愈率是63.6%，单纯弹簧圈栓塞组为5.6%，支架辅助弹簧圈组为37.2%，而血流导向装置组为72%，四组间差异具有显著性（P=0.0002）。载瘤动脉闭塞组末次随访时的复发率为0%，单纯弹簧圈栓塞组为83.3%，支架辅助弹簧圈组为30.8%，而血流导向装置组为0%，四组间差异具有显著性（P＜0.0001）。载瘤动脉闭塞组末次随访时预后良好率为100%，单纯弹簧圈组为75%，支架辅助弹簧圈组为90%，血流导向装置组为100%，四组间差异具有显著性（P=0.0209）。载瘤动脉闭塞组并发症发生率为27.3%，单纯弹簧圈组为30%，支架辅助弹簧圈组为14.1%，血流导向装置组为0%，四组间差异无显著性（P=0.0650）。
　　结论在颅内大型或巨大型动脉瘤的介入治疗中，单纯弹簧圈栓塞复发率高，支架辅助弹簧圈栓塞可降低复发率，载瘤动脉闭塞组预后良好率及复发率满意，但并发症发生率偏高，血流导向装置的初步临床结果令人满意。

脑桥出血后继发肥大性下橄榄核变性临床和影像学特点及文献回顾

目的探讨脑桥出血后继发肥大性下橄榄核变性（hypertrophic inferior olivary degeneration，HOD）的临床及影像学特点。
　　方法回顾分析2009年12月～2013年3月北京航空总医院神经内科和北京天坛医院神经内科住院的3例HOD患者的临床及影像资料，3例患者均为男性，表现为肢体不自主多动、腭肌阵挛、走路不稳等锥体外系症状，均完成颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。
　　结果3例患者既往均有脑桥出血史，其中患者1和2为高血压性脑桥出血，患者3为外伤后脑桥出血，临床症状距脑桥出血的时间分别为8个月、12个月和14个月。3例均以锥体外系症状为主要表现，患者1表现为面下颌、躯干、四肢不自主扭转抖动；患者2仅有言语不清及腭肌阵挛；患者3表现为头晕、走路不稳，查体偏侧肢体共济失调。患者1和2出血部位位于脑桥双侧被盖部，患者3位于脑桥左侧被盖部，3例病变部位均为双侧下橄榄核腹外侧孤立局限性病灶。患者1口服氯硝西泮联合丙戊酸钠1周、患者2单纯口服氯硝西泮1周后症状缓解，患者3应用激素治疗2周后症状有所好转，但体征改变不显著。
　　结论 HOD可由脑桥出血继发，脑桥出血治疗病情稳定后若出现锥体外系症状需注意继发HOD的可能。氯硝西泮和丙戊酸钠对症状控制可能有效，激素疗效不确切。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能障碍的特点

动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者虽然大多可以达到临床上的“完全康复”，但部分该类患者却遗留长期的认知功能障碍，程度较轻微，临床不易察觉，可使用神经心理学量表及神经电生理检查对认知功能进行全面检测。目前认为认知功能障碍的严重程度及发生机制可能与蛛网膜下腔出血和早期脑损伤有关。本文对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后认知功能障碍的危险因素、可能的机制做一阐述，以期指导临床。

过氧化物酶增殖物激活受体-γ在动脉粥样硬化及缺血再灌注炎症损伤中的作用的研究进展

过氧化物酶增殖物激活受体-γ（peroxisome proliferator-activated receptor-γ，PPAR-γ）是配体依赖性激活的核受体超家族成员之一，具有多种生物学作用。近年来研究发现，PPAR-γ在其激动剂作用下对动脉粥样硬化和缺血再灌注损伤具有保护作用，PPAR-γ有望成为治疗上述疾病的新靶标。本文就PPAR-γ对动脉粥样硬化和缺血再灌注损伤保护作用的相关研究进展做一综述。

误诊为急性脑梗死的神经梅毒1例分析

1病例介绍
　　患者，男性，57岁，无业，离异独居，因“发现右侧肢体无力伴不能言语1 h”于2013年1月6日到我院急诊。患者于入院前1h被家属发现摔倒在地，嗜睡，呼之睁眼，不能对答，亦不能听懂他人语言，右侧肢体不能活动，伴呕吐，无抽搐及大小便失禁，无呼吸困难，即被送至我院急诊；当时查美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分：15分，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Score，GCS）：11分；颅脑计算机断层扫描（computed tomography， CT）示双侧基底节区腔隙灶，考虑急性脑梗死，经评估无溶栓禁忌证，于发病后约2.5 h予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓治疗，溶栓30 min后NIHSS评分：14分，为进一步诊治，急诊拟“急性脑梗死”收入院。

新型血流导向装置（Tubr id ge）治疗颅内大型复发动脉瘤1例

1病例介绍
　　患者，女，54岁，因“左侧眼动脉段复发动脉瘤术后复查”于2010年8月9日入院。患者于2006年7月因“头痛”检查发现左侧颈内动脉眼动脉段大型动脉瘤，眼动脉自瘤颈处载瘤动脉发出（图1A），予以动脉瘤弹簧圈栓塞术，术中共植入弹簧圈10枚，术后造影显示动脉瘤瘤体残留（图1B）。2007年11月患者行数字减影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）随访，结果显示动脉瘤复发（图2A），瘤体显影较前明显增大；为降低动脉瘤破裂出血风险，对该动脉瘤进行了第二次治疗，术中使用Neuroform支架（Boston Scientific/Target， Fremont，California）辅助弹簧圈栓塞（图2B），术后造影显示动脉瘤少量残留（图2C）。术后患者无明显不适，现术后为进一步复查收入院。

血管重建：颅内动脉瘤介入治疗新篇章

颅内动脉瘤现已成为导致成年人猝死的主要原因之一[1]，常被形象比喻为颅内的“不定时炸弹”。传统的动脉瘤夹闭手术需要开颅、牵开脑组织进行动脉瘤夹闭，给正常脑组织带来了损伤。而通过血管内介入的方法可以避免损伤脑组织直达病变部位，针对动脉瘤进行治疗，开创了颅内动脉瘤治疗的“微创”时代。2002年国际蛛网膜下腔出血动脉瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）结果的公布[1]，证实了颅内动脉瘤的血管内介入治疗取得与开颅手术夹闭类似疗效的基础上显著降低手术并发症的发生率，促使血管内介入治疗逐渐取代开颅夹闭，成为颅内动脉瘤首选治疗措施。

模仿与创新

近有一档节目很火，叫《爸爸去哪儿》（图1）。我也凑热闹追着看了2期，的确有点意思，难怪节目播出第1期就号称是“零差评”娱乐节目。

目标管理法在神经重症进修生培训中的应用

通过2年多的摸索和努力，在神经重症专科医生进修培训过程中，我们借鉴了企业式目标管理法进行临床教学，取得了一定的效果，现介绍如下。

神经外科住院总医师的培养与管理

住院总医师制度是医院人才培养和医院管理的重要环节[1]。一般情况下，住院总医师除了负责患者的日常管理外，还承担着会诊、患者出入院管理、针对低年住院医师或实习医师的教学等工作[2]，对于神经外科，住院总医师阶段还要完成从辅助上级医师到自己独立诊疗的过程，达到能独立进行手术，特别是应对急诊手术的能力。本文以神经血管外科病区的住院总医师培养为例，介绍我院对神经外科住院总医师的培训和管理改革经验，以期对神经外科专业的住院总医师培养有所帮助。

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北京和睦家医院招聘

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《中国卒中杂志》开设“博士论文直通车”

《中国卒中杂志》是由中华人民共和国科技部主管，中国科学技术信息研究所主办，首都医科大学附属北京天坛医院承办，面向全国公开发行的医学专业高级学术性期刊。是中国科技核心期刊（中国科技论文统计源期刊）、中国万方数据库收录期刊、中国生物医学文献数据库收录期刊。

急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南--美国心脏协会/美国卒中协会为医疗保健专业人员制定的指南（第七部分）

背景与目的本文作者全面回顾了成人急性缺血性卒中的现有证据及各类评估和诊疗建议。本文的目标读者为院前急救人员、内科医师、专职医疗人员和医院内参与卒中发病后初48 h诊疗的有关人员。这一指南将取代此前的2007版和更新后的2009版指南。
　　方法编写委员会成员由美国心脏协会卒中委员会的科学声明监督委员会指定，各成员来自不同专业领域。共识编写的整个过程严格遵守美国心脏协会的利益冲突政策。小组成员被分配了与自己专业领域相关的主题，重点回顾了前版指南发表之后的卒中文献，并按照美国心脏协会/美国卒中协会的证据分级方案起草建议。
　　结果指南的目的是降低卒中发病率和卒中相关死亡率。本指南既提倡卒中医疗系统的整体概念，又体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到急救医疗服务启动、转运、分诊，包括了整个在急诊室和卒中单元的初几个小时内的救治过程。本指南讨论了卒中的早期评估和一般性治疗，以及缺血性卒中特殊的干预措施，如再灌注策略以及脑复苏的优化措施。
　　结论由于很多建议基于有限的资料，急性缺血性卒中的治疗仍亟需进一步研究。

颅内动脉瘤介入治疗后复发的危险因素分析及诊治进展

血管内介入的方法现已广泛应用于颅内动脉瘤治疗，然而术后动脉瘤复发是目前该方法面临的主要问题。血管内介入治疗后的复发与颅内动脉瘤的自身特点、栓塞材料和方法、栓塞后即刻结果以及患者年龄等多种因素有关。复发类型不同，再治疗的方式也各异。再治疗策略主要包括再次介入栓塞和开颅夹闭，术式选择亦应根据复发动脉瘤的特点、患者需求等实际情况而定。本文主要针对颅内动脉瘤介入治疗后复发的危险因素及临床诊疗进展展开综述。

专题综述：颅内动脉瘤的血管内治疗

自从国际蛛网膜下腔出血研究公布后，动脉瘤的血管内治疗在近10余年得到了快速的发展。各种栓塞材料及方法的改进进一步提高了动脉瘤血管内治疗的安全性和有效性，扩大了血管内治疗的适应证。但是对于颅内一些特殊的动脉瘤，如复发动脉瘤及大型动脉瘤治疗仍较困难，传统以瘤内栓塞为目的的血管内治疗常伴有较高的复发率，增加了患者的经济和心理负担，也增加了患者的手术风险。
　　随着对动脉瘤发生发展过程中血管壁与血流动力学相互作用的深入认识，支架以及血流导向装置对载瘤动脉血管重建的理念逐渐获得国内外同仁的认可，动脉瘤的治疗亦开始由单纯的瘤内填塞向血管重建转变。在中国，动脉瘤的血管内治疗正处于蓬勃发展的阶段，颅内自膨胀支架在临床应用中亦得到了广泛应用，但是目前对于血管重建的理念缺乏系统性的介绍。
　　因此，我们围绕动脉瘤血管重建的理念组织了本期专刊，对目前治疗仍较为困难的、大型和复发动脉瘤的血管内治疗进行了综述；同时报道了本课题组在过去10余年内对这类复杂动脉瘤使用支架或血流导向装置进行载瘤动脉重建的临床经验；并介绍了本课题组联合上海微创公司所研制的Tubridge血流导向装置在这类动脉瘤中的初步应用，希望能够帮助临床医师在动脉瘤的治疗中扩展思路，加深对血管重建理念的认识。

大型和巨大型颅内动脉瘤的血管内介入治疗进展

大型和巨大型颅内动脉瘤是指大径超过1.0 cm和2.5 cm的颅内动脉瘤。包括载瘤动脉闭塞、单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、液态栓塞剂或混合弹簧圈栓塞、覆膜支架植入、血流转向支架植入等多种血管内介入治疗方法均可用于治疗此类动脉瘤，每一种方法的应用都伴随着对动脉瘤发病机制的不断认识和治疗理念的进步。本文主要对此类动脉瘤的血管内介入治疗进展做一综述。