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直接穿刺心室消融心内膜起源的室性心动过速的初步经验
目的 对无法通过常规路径实施消融手术的室性心动过速(室速)患者,探讨经直接穿刺心室消融的方法和经验.方法 2010年3月至2012年7月于中国医学科学院阜外医院住院患者中,入选2例“二尖瓣+主动脉瓣”机械瓣置换术后的左心室分支性室速患者及1例三尖瓣机械瓣置换术后的右心室室速患者.2例左心室分支性室速患者,均经左胸第5肋间小切口途径直接穿刺左心室心尖部行射频消融术.1例右心室室速患者,经剑突下直接经皮穿刺右心室行射频消融术.观察直接穿刺心室消融室速的可行性并随访远期室速复发情况.结果 3例患者的临床室速均消融成功,手术时间分别为52、63和74 min,X线曝光时间分别为11、16和20 min,放电时间分别为130、170和240 s.无手术并发症发生.术后分别随访76、55和82个月,2例左心室分支性室速患者均无室速复发.右心室室速患者未再发与术前形态一致的临床室速,但有新发室速出现,终植入皮下植入型心律转复除颤器.结论 对于心内膜起源但无心内膜标测和消融途径的室速,经胸小切口或经皮直接穿刺心室途径实施导管消融术是可行的.
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心脏机械瓣置换术后再次手术应注意的问题
心脏瓣膜置换术后需再次手术的病人并不少见.由于瓣膜替换术后,病人因长期服用抗凝药物使机体处于抗凝状态,在抗凝状态下接受手术,必须注意既要保证手术过程中出血不多,又要避免因暂时停抗凝发生血栓栓塞.我院自2001年~2005年共收治心脏机械瓣膜置换术后再次行各类手术患者16例,经妥善调整抗凝、充分的术前准备、精心的术后观察与护理,病人顺利康复.此类护理文献报道少,我们总结调整抗凝应注意的问题,以便指导临床工作.
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DAVID-Ⅰ式手术治疗主动脉根部动脉瘤12例
长期以来应用带主动脉瓣(机械瓣或生物瓣)的人工血管替换病变主动脉及主动脉瓣并重新移植冠状动脉开口(BENTAL手术)是治疗升主动脉及主动脉根部动脉瘤的标准术式,但其存在与人工瓣相关的问题.1992年David和Feindel[1]提出了保留主动脉瓣的主动脉根部修复术(DAVID手术)治疗升主动脉瘤和主动脉根部扩张.我们于2002年10月至2003年10月在法国冈城大学医疗中心研修期间参加了12例DAVID-Ⅰ式手术,现报告如下.
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机械瓣膜置换术后妊娠期不同抗凝方案比较
目的 探讨机械瓣置换术后妇女妊娠期合理的抗凝方案.方法 回顾性分析27例机械瓣置换术后成功产下新生儿的妊娠期患者临床资料,记录妊娠次数,每次妊娠时年龄,妊娠期间抗凝方案,妊娠前抗凝方案,妊娠期间母体血栓和出血事件发生情况,妊娠结局及生产方式等信息,并对相关信息进行分析,比较不同抗凝方案下妊娠期间母体及胎儿不良事件发生比例.结果 27例患者经历41次妊娠,成功产下新生儿28例.其中24次全程通过服用低剂量华法林(<5 mg/天)进行孕期抗凝,发生一般性出血事件(无需治疗的出血事件,如牙龈出血,皮下瘀斑等)2例,早期流产10例,产下新生儿14例,未见胎儿畸形发生.6例妊娠于孕6~12周通过低分子肝素进行妊娠期抗凝,孕13周开始重新使用华法林抗凝,发生晚期流产1例,因胎儿脑积水行晚期引产1例,产下新生儿4例,未见新生儿畸形发生.1 1次全程通过低分子肝素进行孕期抗凝,早期流产1例,瓣膜血栓1例,一般性出血事件2例,产下新生儿10例,1例新生儿患有先天性缺血缺氧性脑病,未见新生儿畸形发生.结论 妊娠期全程使用低剂量华法林抗凝伴随较高的流产率,母体及胎儿其他不良事件发生率低,是可行的妊娠期抗凝方案.低分子肝素是一种有潜力的妊娠期抗凝药物,但其安全性及有效性尚需更多研究的验证.
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心脏二次手术后并发食管癌行根治术后长期生存1例
病人 男,49岁.1983年3月因劳累性心悸、气闷4年,肢体瘫软1周,诊断风湿性二尖瓣狭窄.行闭式二尖瓣扩张术,二尖瓣瓣口经2次扩张至3.0cm,无反流;术后1个月痊愈出院.1990年11月病人因反复发热,出现心悸、闷气再次来院就诊.诊为二尖瓣狭窄,伴左房血栓,心衰III度.经充分术前准备,1991年1月在体外循环下行二尖瓣置换术,置换C-L 27mm机械瓣一枚并清除左心耳血栓57g;主动脉阻断108min.术后因渗血较多,再次进手术室止血.术后96h开始口服华法林,30d治愈出院.
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三尖瓣下移畸形合并冠心病同期外科治疗1例
病人男,56岁.年轻时发现心脏病未治,近年活动后胸闷气急.经右心与冠状动脉造影,确诊为三尖瓣下移、房间隔缺损合并右冠状动脉90%阻塞.1997年1月在体外循环下手术.术中顺灌并于右冠状动脉远端注入200ml心肌保护液,先做静脉桥血管与右冠状动脉远端吻合,再切开右心房关闭房间隔缺损,查三尖瓣见后隔瓣下移,前瓣中外侧与右室粘连,解剖与功能均无法修复.故行房化心室折叠加三尖瓣替换(29号机械瓣),关闭右房后开放主动脉,然后常规将桥血管近端与升主动脉吻合.病人术后无并发症,病愈出院.
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环上主动脉瓣置换治疗白塞病术后瓣周漏1例
患者男,46岁.5个月前因白塞病致主动脉瓣关闭不全于外院行主动脉瓣置换(AVR)术,并积极免疫抑制治疗,现出现严重瓣周漏,转入我院.既往口腔及外阴部溃疡反复发作.查体体温36.6℃,血压109/39 mm Hg( 14.5/5.2 kPa),窦性心律,心率78次/min.心脏浊音界向左下扩大,主动脉瓣机械瓣音清晰,主动脉瓣听诊区可闻及舒张期泼水样杂音.周围血管征阳性.超声心动图示主动脉瓣机械瓣启闭功能正常,AVR术后瓣周漏,瞬时反流量20ml;左心室增大,左心室舒张期末直径64 mm;二尖瓣及三尖瓣均存在中度反流,左心室收缩功能正常,短轴缩短率0.29,射血分数0.58.术前心功能(NYHA分级)Ⅲ级.
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特殊人群心瓣膜置换术的瓣膜选择及术后抗凝
心脏瓣膜置换时,选择生物瓣抑或机械瓣一直没有定论。换瓣术后的抗凝治疗则已形成共识,即生物瓣需6个月左右的短期抗凝;机械瓣必须终生抗凝,并应保持抗凝水平在凝血酶原时间比率(PTR)1.5~2.0或国际标准化比率(INR)3.0~4.0之间〔1〕。对某些特殊人群,瓣膜选择及术后抗凝各有其特点,也更具争议。 一.青年女性及孕妇 青年女性行换瓣手术时,应考虑妊娠问题。因孕妇处于血液高凝状态,抗凝不当容易发生血栓栓塞、出血等并发症,且华法林及肝素等抗凝药物均对胎儿有不良影响。因此,对有生育要求的女性,换瓣手术时选择生物瓣可避免抗凝治疗带来的各项并发症,可能更为理想〔2〕。但是,生物瓣的耐久性较差,年轻及妊娠等因素均可能加速生物瓣的衰坏过程,病人可能再次手术,甚至妊娠期急诊再换瓣,所以,越来越多的医师选择置换机械瓣〔4〕。亦有报道〔5〕,对换瓣术后青年女性长期随访,结果机械瓣组10年瓣膜完好率明显高于生物瓣组,但病人的10年生存率明显低于生物瓣组;并发现妊娠并不加速生物瓣的衰败,因此认为,青年女性的瓣膜选择应因人而异,需充分权衡利弊后再作决定。 对机械瓣置换术后孕妇的抗凝治疗,有以下几种方案。 (1)华法林方案:全妊娠期均用华法林抗凝。因华法林可通过胎盘,在妊娠期头3个月内有致畸作用,并可能导致胎儿出血,所以该方案并不安全〔2,6〕。但亦有报道〔4〕,50例孕妇用该方案抗凝,无一畸形胎儿。 (2)肝素方案:妊娠期停用华法林,用肝素抗凝。由于需每日至少2次静脉注射肝素,并严密监测ACT,极不方便;且孕妇大出血发生率高达16%以上,终仅有67%孕妇可娩出健康儿,所以该方案已基本上被弃用〔2,4〕。近年研究的低分子肝素及口服肝素〔7〕可否用于孕妇抗凝,尚待观察。 (3)华法林与肝素交替方案:一旦确诊妊娠,立即停用华法林改为肝素静注,3个月后改回华法林口服,至产前2~4周,再停用华法林改为肝素,产前2~4?h停用肝素,产后立即恢复华法林抗凝。目前多数作者〔4,6,8〕推荐该方案,认为关键是很好地控制华法林,使抗凝水平与妊娠前相似。根据我国国情,如无使用及监测肝素的条件,亦可选华法林方案〔9〕。 妊娠期内如发生血栓栓塞,可首选尿激酶、链激酶等溶栓治疗,一般不会对孕妇及胎儿产生不良影响〔10〕。
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晚期二尖瓣机械瓣间歇性开放不良1例
病人 女,38岁.二尖瓣机械瓣置换术后9年,活动后心悸、气促伴晕厥1个月.查体:交替脉,心尖区可闻及规律性间歇性机械瓣音.经食管超声显示二尖瓣位机械瓣(侧倾瓣)瓣叶间歇性开放不良,瓣周未见异常回声附着(图1).
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机械瓣置换术后抗凝治疗的监测
心脏机械瓣置换术后需终身抗凝.抗凝不足易导致血栓形成和继发血栓栓塞,但抗凝过量又会导致出血.抗凝并发症是机械瓣置换术后常见的远期并发症,亦是导致病人远期死亡的主要原因.所以,如何通过准确的抗凝监测来防止抗凝不当导致的血栓栓塞和出血,是临床医师和病人共同关注的问题.现就机械瓣置换术后抗凝监测的研究现状做一综述.
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妊娠合并心脏二尖瓣膜二次置换术后足月分娩一例
患者31岁,因妊娠30周+3,胸闷气短1周,端坐呼吸2d于2007年7月3日入院.预产期2007年9月9日.患者因风湿性心脏病曾于1997年行二尖瓣膜置换术,术后规律口服华法林钠抗凝治疗,妊娠后自行停药.入院检查:脉搏98次,呼吸26次,端坐呼吸,心尖区机械瓣开瓣音不明显.腹膨隆,双下肢无水肿.产科检查:宫高28.5 cm,腹围86 cm,胎心率145,臀位.
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心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗318例
人工心脏瓣膜(人工瓣)用于临床,取得了满意的疗效.人工瓣分为生物瓣和机械瓣,生物瓣中心血流具有良好的血流动力学特性,血栓发生率低,不必终生抗凝,但其使用时间至今说法不一,多数病人面临二次手术[1];机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性,临床应用广泛,但机械瓣大的难题是病人必须终生抗凝治疗,且潜在血栓栓塞和出血的可能,现将我院1997~2003年做心脏瓣膜置换术318例,术后长期应用华法林抗凝治疗情况报告如下.
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环丙沙星幻视1例报告
患者李××,男性,69岁,体重53kg.主因发现心脏杂音20年,活动后心悸气短15年,临床诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、心脏扩大、心功能Ⅱ-Ⅲ级.既往高血压病史50年,及栓塞病史10年(发作时表现为右半身麻木,无后遗症).于1995年10月在我院行心脏瓣膜置换术(机械瓣)及冠状动脉搭桥术.患者术后5年病情稳定,一般情况好.2000年4月因双下肢水肿近一周再次入院.入院查体:血压120/60mmHg,神清,无定向力障碍.双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,房颤心率45次/min,机械瓣听音佳,余瓣膜未闻及杂音.腹平软,肝脾未及.双氢克尿噻50mg隔日一次(两药交替);缓释钾1.0,每日三次;尼莫地平20mg,每日三次;5-单硝基异山犁醇脂20mg,每日两次;氨酰心安6.25mg,每日一次.因患者房颤心室率过慢,影响心输出量并且为保障用药安全,住院后给予安装永久性心脏起博器(Pacesetter,Affinity VVIR).术后为预防感染,给予0.2g,静脉点滴,预备每日两次.
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机械瓣置换患者妊娠期间抗凝治疗
目的 机械瓣置换患者妊娠期间抗凝对母体和胎儿具有重要意义.华法林抗凝效果好,血栓栓塞发生率低,但其易致胎儿畸形、流产及死胎.肝素及低分子肝素致畸率低,但血栓栓塞的发生率高于华法林.研究表明日剂量5 mg以下时华法林对胎儿影响较小.对于血栓风险高的患者孕期全程使用华法林是可行的选择,但应慎重评估风险并结合患者本人意愿综合考量.
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瓣膜类型对主动脉瓣置换术后早期心功能影响的分析
目的 分析主动脉瓣置换术后瓣膜类型对患者术后早期心功能的影响.方法 回顾性分析在我科行主动脉瓣置换手术的68例患者,年龄23 ~73(48.9±11.2)岁,其中男54例,女14例.病变类型:单纯主动脉瓣狭窄5例,主动脉瓣狭窄伴关闭不全21例,单纯主动脉瓣关闭不全42例.其中53例植入机械瓣,15例植入生物瓣.结果 无死亡及其他严重并发症.术后超声心动图示升主动脉内径[(37.9±5.3) vs (40.5±5.7) mm,P<0.05]较术前明显减小,术后左心室舒张末内径[(46.2±9.1) vs (58.9±11.6) mm,P<0.05]较术前明显减小,生物瓣及机械瓣两组患者术前及术后左心室舒张末内径、左心室射血分数、升主动脉直径等比较,差异无统计学意义,左心室舒张末内径和升主动脉直径的术前及术后的变化值比较,差异无统计学意义.结论 主动脉瓣置换术可改善患者心功能,瓣膜的类型在主动脉瓣置换术中对心功能的改善无影响.
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巨大左室二尖瓣机械瓣置换术后远期随访
目的分析探讨巨大左心室机械瓣置换术后的远期疗效.方法1982年5月~2003年4月,我院为148例左心室舒张末径(LVDD)>70mm的患者实施二尖瓣机械瓣置换手术.其中男123例,女25例.平均年龄38.26±12.37岁.随访136例,总随访率97.89%,随访平均人年计6.12年.结果远期死亡21例,5、10、15年生存率为90.31%、80.27%、72.62%.术后心功能、LVDD、左室射血分数(LVEF)与术前比较明显改善(P<0.05).结论巨大左心室二尖瓣机械瓣置换术远期疗效满意,术前LVDD、LVEF、术中二尖瓣瓣下结构的保留和三尖瓣成形术是影响术后远期疗效的主要因素.
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二尖瓣替换术后机械瓣进行性开放不良一例
1 临床资料患者,女性,41岁,二尖瓣替换术后半年,进行性心累、气促1个月.查体:慢性病容,半卧位,呼吸稍促,口唇发绀,颈静脉怒张,肝颈征阳性.双肺正常.心界扩大,窦性心律,可闻及机械瓣音,音质稍低.入院超声显示二尖瓣机械瓣活动差,瓣口面积1.02 cm2(入院前1个月发病时在外院超声显示瓣口面积1.67 cm2),瓣口有异常回声附着.入院后给予利尿、扩血管、抗凝等治疗,瓣膜音质渐差.3 d后复查超声显示瓣口面积仅0.67 cm2,立即行术前准备,拟第二日再次手术.
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二尖瓣替换术后机械瓣进行性开放不良一例
1 临床资料患者,女性,41岁,二尖瓣替换术后半年,进行性心累、气促1个月.查体:慢性病容,半卧位,呼吸稍促,口唇发绀,颈静脉怒张,肝颈征阳性;双肺正常;心界扩大,窦性心律,可闻及机械瓣音,音质稍低.入院超声显示二尖瓣机械瓣活动差,瓣口面积1.02 cm2(入院前1个月发病时在外院超声显示瓣口面积1.67 cm2),瓣口有异常回声附着.
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左心人工瓣血栓形成的临床特点及溶栓治疗
回顾性总结7例左心人工瓣血栓形成患者的临床资料及溶栓治疗的效果.结果显示7例患者均有突发气促或气促突然加重的临床表现,2例出现急性肺水肿;5例表现为快室率房颤,4例人工瓣音变钝,3例人工瓣音消失;7例凝血酶原时间均小于对照值的2倍,超声心动图均有机械瓣血栓性团块或机械瓣启闭障碍;2例尿激酶溶栓后机械瓣血栓消失.提示左心人工瓣血栓形成临床经过比较凶险,抗凝不充分是其主要原因,人工瓣启闭音变钝或消失是诊断的重要线索,及时行超声心动图检查是早期确诊的主要手段,尽早溶栓是治疗的重要方法.
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机械瓣与生物人工瓣替代主动脉瓣的比较