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巨大升主动脉瘤Wheat手术一例
患者 男,37岁.因呼吸困难、心悸3d于2005年12月18日入院,查体:水冲脉,脉搏80次/分,血压130/50mmHg,心界向两侧明显扩大,心律整齐,胸骨左缘第3、4肋间中度舒张期叹息样杂音,股动脉枪击音阳性.心电图示左心室高电压,T波改变;胸部X线片示:心影向左下和右侧明显扩大、右侧纵隔增宽,心胸比率0.78,超声心动图和磁共振成像提示主动脉瓣关闭不全,主动脉窦部以远至弓前高度扩张,大直径15.8cm,主动脉弓三大分支无异常(图1).
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主动脉置换术后输血性疟疾一例
患者男,42岁.因反复右侧肢体麻木16天于2004年6月3日入院.经心脏和食管彩色超声心动图诊断为主动脉夹层动脉瘤(DeBakeyⅠ型),于2004年6月22日在我科行升主动脉及主动脉弓人工血管置换术.术后因引流量多,8天共输新鲜全血2 000ml,红细胞悬液6U,新鲜冰冻血浆800ml.术后第6天患者因呼吸循环状态仍不平稳,行气管切开术,继续使用呼吸机辅助呼吸,同时根据痰培养及药敏试验结果选用抗生素,体温维持在38℃以下.术后17天根据药敏试验结果将抗生素改为泰能(同时仍用呋康唑抗真菌治疗).但从术后15天起患者即开始高热,每日高体温39.5℃以上,抗生素改为泰能后体温仍维持此水平,呈间歇热.患者常于每天下午发热,发热前有剧烈寒战,持续时间十多分钟,寒战停止后体温开始升高,经退热剂治疗效果欠佳,后热退汗出,并大汗淋漓.术后24天因泰能治疗无效(已使用7天)而停止使用.疑有输血性疟疾的可能,但2次厚血膜涂片,未查见疟原虫.术后25天,试用氯喹诊断性治疗.用药后第一天患者体温降至38℃以下,第二天体温基本控制在37.5℃以下,第三天体温恢复正常,且再未发生寒战.术后28天(即氯喹治疗3天后)患者平安转出ICU.顺利出院.
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无支架生物瓣人工血管行主动脉瓣、根部和升部置换及冠状动脉旁路移植术一例
患者 男,63岁.1年前体检发现心脏杂音,近6个月胸闷、气促渐加重,活动受限.查体:血压120/50 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),神志清楚,心界略扩大,主动脉瓣区可闻及Ⅲ级舒张期哈气样杂音.胸部X线片示心胸比率0.58.心脏超声心动图示:降主动脉内径27.2 mm,主动脉弓内径35.2 mm,升主动脉根部内径64 mm.
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原发性食管小细胞未分化癌一例
患者女,63岁.进食哽噎2个月.食管X线钡餐检查示食管中段有一3 cm黏膜充盈缺损,诊断食管中段癌.食管镜检查示距门齿30 cm处黏膜有小溃疡,其边缘呈菜花样隆起,活组织病理检查为恶性肿瘤.1992年1月行手术治疗,术中见肿瘤位于食管距主动脉弓下方1 cm处,约2 cm×3 cm×2 cm大小,食管病变处肌层水肿,无明显外侵.行食管癌切除、食管胃左胸顶部吻合术.
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主动脉食管瘘外科治疗后二次撕裂二例
例1 男,50岁.被鱼刺鲠住,出现胸骨后疼痛5天,后突然发生大量呕血,于1970年4月10日急诊入我院.胸部X线片示:主动脉增宽,考虑主动脉食管瘘,急诊手术.术中发现主动脉弓降部起始侧后壁有0.3 cm大小的瘘口,食管对应处瘘口约0.5 cm,找到细小鱼刺1根.用2-0丝线直接缝合,手术后患者恢复满意,10天后出院.1个月后,患者无明显诱因突然出现大量呕血,死亡.
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食管癌合并胃底恶性间叶瘤一例
患者女,58岁.因进行性吞咽困难6个月,伴消瘦入院.查体腹部无阳性体征,食管X线钡餐造影见肿物位于主动脉弓上3 cm,胃镜活检为鳞状细胞癌,胸腹部CT见食管癌肿平面食管腔狭窄,胃底有一外生性近圆形肿物,肝脏无转移,诊断考虑为食管上段癌合并胃底平滑肌瘤.在全身麻醉下行左后外侧切口开胸探查术,术中切开膈肌见胃底大弯侧有一类球形肿物,直径约3.5 cm,质硬,表面较光滑,有1 cm长的蒂与胃底相连,贲门周围及胃左血管旁未见淋巴结肿大.以瘤蒂为中心做较大范围部分胃壁楔形切除,并行食管癌切除、食管胃颈部吻合术.术毕检查肿瘤:重33.2 g,切面呈灰白色均质状,有分叶.病理诊断:食管鳞癌,胃底恶性间叶瘤(图1).术后患者恢复良好,出院后放疗6个月,随访1年,目前健在.
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肺低分化腺癌伴抗利尿激素分泌异常综合征一例
患者男,61岁.因咳嗽、咳痰、左侧胸痛5天,摄胸部X线片发现左肺上叶后段包块入院.患者既往有吸烟史40年,20支/天.入院检查:血压(BP)130/80mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),杵状指(+).生化检查:血钠135 mmol/L、血钾3.1 mmol/L、血氯化物96 mmol/L、血小板158×109/L.入院后胸、腹部CT检查示:左肺上叶后段有3.5 cm×3.5 cm密度增高影,有分叶及毛刺.纵隔主动脉弓下淋巴结增大约2.5 cm,发现肝脏有多个0.5~1.5 cm2低密度影,纤维支气管镜示:左肺上叶后段开口狭窄,但未见肿块,行刷落细胞检查:低分化腺癌,诊断为左肺上叶低分化腺癌伴纵隔淋巴结、肝转移,按1997年肺癌分期为T2N2M1.
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食管溃疡致主动脉食管瘘一例
患者女,19岁.畏寒、发热、胸骨后疼痛5天,呕吐暗红色液体约500 ml.无服异物史.入院当晚呕吐鲜血100ml,解黑色大便4次,总量500~800g.入院次日食管镜检查示距门齿22cm处食管左前壁有3 cm×2.5 cm病变,突向食管腔内,其表面糜烂、溃疡和渗血;病理检查示食管溃疡.胸部X线片示上纵隔稍增宽.入院第4天胸部X线片示上纵隔明显增宽,弧形阴影突向肺野,以左侧明显.主动脉弓模糊,气管明显受压变窄、右前移位;气管后有4.5cm×7cm大小、边界清楚的椭圆形阴影.胸部X线诊断:纵隔脓肿.经保守治疗,呕血停止.体温38~39.5℃,准备手术.入院第6天晚突感喉部瘙痒,呕吐鲜血1 000 ml余,抢救无效死亡.病理检查:食管复层鳞状上皮明显增生,黏膜固有层淋巴、浆细胞浸润,嗜中性粒细胞散在分布.尸体检查:食管溃疡与主动脉腔相通,纵隔脓肿,未见食管异物或异物反应.
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原发性气管血管球瘤一例
患者女,46岁。活动后胸闷气促,反复发作喘息8年,持续性呼吸困难,阵发性加重15天,偶伴咯血或痰中带血。门诊以哮喘收入院。查体:端坐位,唇紫绀,呼吸34次/分,心率125次/分,双肺呼吸音粗,胸骨旁可闻及少许哮鸣音,吸气三凹征明显。血常规示:白细胞20.4×109/L,中性粒细胞0.88。痰黏稠,无血丝,未见脱落细胞,痰培养可见白色念珠菌和草绿色链球菌。血气分析示:氧分压(PO2) 40mmHg(1kPa=7.5mmHg),氧饱和度0.70,标准细胞外碱14mmol/L,剩余碱13.9mmol/L。支气管扩张试验示:重度阻塞性通气障碍及小气道阻塞。予以解痉、平喘、祛痰和抗感染治疗效果不佳。电子计算机体层摄影(CT)示:主动脉弓平面气管内有直径2.0cm类圆形软组织密度影,几乎完全堵塞气管。患者拒绝作纤维支气管镜检查。诊断为气管占位性病变。急诊在全身麻醉下开胸探查,在隆突上2cm切开气管膜部,见肿瘤位于隆突上约1cm气管膜部黏膜下,突入气管内,约2.5cm×2.0cm×1.5cm,边界清,将肿瘤整块剔除,缝合气管黏膜和气管,外部用带蒂胸膜缝补。术后气管切开,纤维支气管镜吸痰、灌洗。呼吸机辅助呼吸36小时。术后25天,患者血氧饱和度0.96,顺利出院。病理诊断:气管血管球瘤(附图)。随访6个月,纤维支气管镜下见气管缝补处黏膜正常,无肉芽组织增生和狭窄。患者恢复正常工作、生活。
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胸上段食管存留刀片一例
患者 男,34岁.因自杀吞服刀片26小时,于1999年1月23日入院.入院后经胸部X线片证实为刮须刀片完整地存留于胸上段食管,下缘达主动脉弓平面(附图).试行内窥镜取出失败,经左胸前外侧切口第3肋间开胸,在胸上段食管纵行切开取出刀片,大小4.3cm×2.2cm×0.01cm.术后10天出院.随诊6个月,患者情况良好.
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食管静脉性血管瘤一例
患者 女,53岁.进行性吞咽困难1月.无肝硬化及门静脉高压病史,查体无异常.食管X线钡餐造影示食管中段有一3cm×2cm大小的肿块,粘膜正常.胃镜检查发现距门齿25~30cm的食管左侧壁有一5cm×3cm大小的不规则隆起,表面呈蓝色,粘膜完整.超声胃镜示病灶处粘膜下有串珠样液性暗区及不均匀的强回声,边界清楚,向腔内稍隆起,与周围血管相通.诊断为食管中段血管瘤.1999年7月经左胸手术探查,于主动脉弓下2cm处触及4cm×2cm×2cm的质软肿块,行食管部分切除、食管胃主动脉弓上吻合术.病理报告为食管中段静脉性血管瘤.术后恢复良好,11天痊愈出院.
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选择性脑灌注在小儿主动脉弓手术中的应用
目的 为了减轻手术中的脑损伤,探讨选择性脑灌注(SCP)技术在小儿主动脉弓手术中应用的有效性和安全性. 方法 2007年4月至2008年5月上海儿童医学中心对32例小儿先天性心脏病患者施行主动脉弓手术中应用SCP技术;年龄8 d~103个月(14.4±25.4个月),体重2.7~22.0 kg(6.7±4.4 kg),其中主动脉缩窄伴心内畸形22例,主动脉弓中断伴心内畸形10例.采用弹簧动脉插管,在升主动脉靠近无名动脉根部处插管,转流降温至肛温18~20℃,然后将动脉灌注管向上延伸插入无名动脉内进行SCP. 结果 SCP时间为17~121 min(39.6±19.4 min),流量维持在15~40 ml/(kg·min)[29.7±6.1 ml/(kg·min)].术后死亡4例,死亡原因为低心排血量或心律失常,均无脑损伤证据.生存28例患者在临床中均无明显神经系统并发症,术后25例患者做脑电图检查均无异常,5例新生儿患者做头颅B超和脑磁共振成像(MRI)检查未见异常. 结论 SCP是小儿主动脉弓手术中一种简单可行和安全有效的脑保护方法 .
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成人主动脉弓手术中脑保护策略的研究进展——中低温停循环联合选择性顺行性脑灌注
越来越多的证据显示在成人主动脉弓手术中的脑保护策略有由深低温停循环向中低温停循环的转变趋势,并且后者在临床实践中被证明是安全、有效的.本文主要对中低温停循环联合选择性顺行性脑灌注作为成人主动脉弓手术中的脑保护策略的研究进展和应用现状加以综述和分析,以期进一步推广中低温停循环联合选择性顺行性脑灌注技术在我国成人主动脉弓手术中的应用.
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主动脉弓部动脉瘤术中灌注效果的监测与评估
目的 研究主动脉弓部动脉瘤术中单泵双管灌注期间的血液灌注状况.方法 回顾性分析2012年9月至2014年4月我院实施主动脉弓全弓置换手术37例患者的临床资料,其中女9例、男28例,年龄19.0~72.0(48.1±10.8)岁.患者术中体外循环均采用单泵双管灌注,采用血流检测仪进行上、下半身灌注管路流量监测,经颅多普勒超声和脑血氧饱和度(rSO2)监测装置实时监测脑组织内的灌注状况.结果 37例患者总体体外循环(CPB)时间为136.0~277.0 (195.8±40.5) min,停循环选择性脑灌注时间为5.0~35.0 (21.6±5.6)min.降、复温阶段腋动脉插管流量约占全身灌注管路灌注流量的31.5%~40.8%.2例患者停循环期间rSO2监测和大脑中动脉血流显著低于术前,提高灌注流量至15.0ml/(kg·min)后监测指标恢复,患者顺利康复;2例类似病例未处理,术后1例死亡,1例有脊髓并发症.结论 主动脉弓部动脉瘤术中体外循环单泵双管灌注技术合理有效,脑灌注监测有助于发现术中灌注异常.
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保留自体头臂血管的孙氏手术在急性主动脉夹层中的应用
目的 探索保留自体头臂血管的孙氏手术在治疗急性 Stanford A 型主动脉夹层中的手术技术要点及手术适应证.方法 2011年 8 月至 2013年 10 月我院连续收治 28 例急性 Stanford A 型主动脉夹层患者,均腋动脉插管,中低温选择顺行性脑灌注下行两血管片法保留自体头臂血管的孙氏手术,其中男 23 例、女 5 例,年龄 29~62 (47±8) 岁.其中高血压病患者 26 例,马方综合征患者 2 例,同期行主动脉根部置换术(Bentall 术)4 例, Bentall+二尖瓣置换术(MVR) 1 例,主动脉窦成形 6 例.结果 体外循环时间(167±35)min,主动脉阻断时间 (80±22)min,选择性脑灌注时间 (29±5) min,本组住院死亡 1 例,主要死亡原因为术后急性肝衰竭;神经系统并发症 2 例,患者 1 周后延迟苏醒,经治疗后痊愈出院.患者出院前均行主动脉 CTA 检查,自体头臂动脉显影清晰,周围无造影剂外溢,降主动脉真腔较术前明显扩大,25 例患者支架段假腔完全血栓化,2 例出现内漏.对 27 例患者随访 47(36~62)个月:其中 1 例因胸腹主动脉扩张行全胸腹主动脉置换换术,1 例术后 2年余因支架人工血管远端血管破裂急诊行主动脉腔内隔绝术. 结论 对于头臂动脉未受累及的急性 Stanford A 型主动脉夹层患者,保留自体头臂血管的孙氏手术安全有效,手术死亡及相关并发症发生率较低,近中期结果良好.
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不开胸“杂交”手术治疗主动脉弓部夹层的近中期随访研究
目的 总结不开胸“杂交”手术(不开胸主动脉弓分支血管旁路术+主动脉腔内修复术)治疗主动脉弓部夹层的近中期疗效和经验.方法 回顾性分析2011年1月至2014年9月在广州军区武汉总医院心胸外科接受主动脉弓分支血管旁路术+主动脉腔内修复术(主动脉弓分支血管旁路术毕即转入导管室行同期主动脉腔内修复术)治疗主动脉弓部夹层7例患者的临床资料,其中男12例、女5例,年龄46~71岁.分析该手术方式的选择及预后情况.结果 行左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术4例,右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术3例,右颈总动脉-左颈总动脉旁路术、封闭左锁骨下动脉10例.全部手术均获得成功.1例患者术后出现喉返神经损伤.术后7d、3个月、1年及之后每年复查CT,随访截至2015年9月,随访时间12~53个月.随访所有患者均健康存活,人工血管旁路通畅,血管支架无内漏.结论 不开胸“杂交”手术可用于治疗难以耐受主动脉置换的主动脉弓部主动脉夹层高危患者.
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微创压力超负荷小鼠心衰模型的建立
目的 通过胸骨上窝途径微创建立小鼠心衰模型.方法 选用雄性昆明种系小鼠,经胸骨上窝利用钽夹部分夹闭主动脉弓,通过测量心脏体重比(HW/BW)、心脏超声以及组织学检查观察该方法创建小鼠心衰模型可行性.结果 部分夹闭主动脉弓10周,HW/BW较假手术组明显增加(P<0.01);左室舒张期末直径(LVEDD)显著增大(P<0.01);左室后壁舒张期末厚度(LVPWD)明显变薄(P<0.01);射血分数(EF)以及短轴缩短率(FS)显著变小(P<0.01);夹闭部分主动脉弓10周后其血清氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)较假手术组明显增加(P<0.01).组织学观察左室部分心肌纤维排列紊乱、断裂,不同程度的结构破坏,心肌细胞呈不同程度变性及肥大,部分心肌细胞呈局灶性或片状坏死.结论 经胸骨上窝途径部分夹闭主动脉弓建立小鼠心衰模型方法简单易行、微创、可靠.
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肺癌支气管动脉介入治疗后致脊髓损伤抢救成功一例
患者男性,35岁,经CT及支气管镜检查诊断为右下肺癌,行右肺中下叶切除术+纵隔淋巴结清除术,术后病理为右下肺支气管上皮型肺泡细胞癌.术后1个月复查胸部CT示:右肺上叶后段沿支气管分布数个棉团状密度增高影,边界欠清楚,主动脉弓下、腔静脉后可见淋巴结影,考虑右上肺转移癌.遂行支气管动脉灌注化疗术.术中采用东芝800?mA的X光机,0.965?mm直导丝及6.0?F眼镜蛇导管,30%欧乃派克8?ml造影显示支气管动脉增多、增粗,未见脊髓动脉显影,插管成功后,经导管注入足叶乙甙200?mg+顺铂80?mg+羟基喜树碱20?mg+斯普林480?mg,注射完毕患者感右胸部闷胀感,但两下肢无明显异常感,术后予水化,能量合剂,利尿.2小时后,患者感背部酸痛,右下肢乏力.体检:生命体征正常,心肺无异常;颅
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肺原发性横纹肌肉瘤一例
病例男,67岁,因刺激性干咳、左胸刺痛一个月就诊.胸部X片示:左上肺约8?cm×10?cm×10?cm大小包块,密度均匀,边界清晰.CT示左上肺团块状影,CT值37.05?Hu,边缘无明显分叶,肿块与胸壁粘连,主动脉弓旁、气管前腔静脉后及隆凸前可见肿大淋巴结.手术经第5肋骨床进胸,未见胸水,左肺上叶有一约10?cm×9?cm×9?cm实性肿瘤,侵犯侧胸壁.施行左肺上叶及部分胸壁切除.解剖标本,切面为鱼肉样,中心有坏死.术后病理诊断:肺横纹肌肉瘤.
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经食道超声在缺血性卒中疾病中的应用
目的 评估主动脉内膜厚度与腔隙性脑梗塞和非腔隙性脑梗塞的关系.方法 选取59例缺血性卒中患者,使用食道超声心动图(TEE)这一技术检测梗塞面积的大小.结果 主动脉弓内膜厚度与缺血性卒中的种类有关,腔隙性脑梗塞主动脉弓粥样硬化的发生率是46.7%,非腔隙性脑梗塞主动脉弓粥样硬化的发病率为88.6%.结论 TEE检查可以清晰的看见主动脉弓内膜厚度及斑块形成情况,对于缺血性卒中病人的病因的诊断可能衍生出新的临床证据,并对未来治疗提供佳治疗方案.