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临床干预在心房颤动患者抗凝治疗中的作用
心房颤动是临床上常见的心律失常,是卒中的独立危险因素,并有很高的致残、致死率。与非心房颤动患者相比,心房颤动患者卒中的发生风险增高5倍。抗凝治疗是心房颤动卒中预防的核心策略。《2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识》《2012年加拿大心血管学会心房颤动指南》《2012 ESC 心房颤动管理指南》等均推荐心房颤动患者应该进行抗凝治疗。但是,我国心房颤动抗凝现状不容乐观,2013年中国心房颤动登记研究(CRAF 研究)结果显示,我国心房颤动患者抗凝的比例达到了22%,抗凝治疗率虽然较10年前增加近6倍,但结果仍不能令人满意[1]。导致这一现状的原因是多方面的,主要原因可能:①临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足;②对华法林治疗所伴随的出血风险增加过度担忧[2],因此,我们针对心房颤动患者抗凝治疗率低的主要原因,进行临床干预,报告如下。
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脑血管血液动力学检测在卒中预防中的应用
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人群血压变异性及相关临床问题的研究
血压变异性是指一定时间内血压的波动程度.血压随时间的变化,可以是潜在平均血压一段时间内的总体变异(标准差或变异系数),也可是血压测量的相邻读数绝对差异的平均值(连续变化),还可以是随访时几分钟内的血压变化、家庭自测血压的变化、诊所随访数天或数月间的血压的变化等[1].血压变异性蕴含了自主神经系统对心血管调节的重要信息,血压变异性已被作为一项独立于平均血压的反映心脑血管活动的指标.血压变异性在高血压、脑卒中等相关疾病的防治中有着广泛的临床应用价值及研究前景,然而,血压变异性的表示方法、影响因素、与靶器官损害的关系以及降低血压变异性对卒中预防的意义等方面的问题尚存争议.本文针对血压变异性的分类、表示方法、影响因素、与高血压靶器官损害的关系、对卒中预防的提示、临床预测意义等方面进行综述.
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左心耳封闭术预防心房颤动患者脑卒中的研究新进展
心房颤动(atrial fibrillation,Af)严重的并发症是缺血性脑卒中[1-3]。 Af患者发生栓塞和脑卒中的风险较正常人群升高5倍,绝对风险从每年少于1%至每年20%不等,取决于患者的年龄和是否存在充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、既往心源性栓子事件史等临床危险因素[4]。 ACC/AHA/ESC指南一致推荐对Af患者进行脑卒中危险分层( CHADS2评分),并根据分层选择脑卒中预防策略[5]。维生素K拮抗剂华法林和阿司匹林( ASA)是目前常用的预防Af患者脑卒中的抗血栓药物。调整剂量的华法林[国际标准化比值( INR)调整至2~3)和ASA可分别使Af患者脑卒中事件降低约60%和20%[6]。尽管如此,在多项国际注册研究中均显示,只有50%~60%的适合患者接受了维生素K拮抗剂抗凝治疗[7-9]。这主要是因为华法林在临床应用中存在诸如抗凝疗效不可预知、治疗窗窄、起效时间长、与多种药物和食物存在相互作用、需常规实验室监测INR以及增加严重出血风险等[10]。目前,虽然已经有很多大规模研究显示了新型抗凝剂达比加群酯、利伐沙班等在非瓣膜病性Af患者卒中预防中相比于华法林的优越之处,但是临床实践中大约20%的Af患者有抗凝治疗的相对或绝对禁忌证(例如全身或颅内出血、不依从抗凝治疗、妊娠等)。因此,需要有替代抗凝药物的治疗方法,尤其是对于不适合抗凝治疗或存在出血高风险的Af患者。
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心房颤动相关卒中预防:口服抗凝治疗究竟有多难
心房颤动是卒中的独立危险因素,可使卒中风险增加4~5倍[1]。不接受抗血栓治疗的心房颤动患者的年缺血性卒中风险为5%[2],并随年龄而增加,风险从50~59岁的1.5%增加到80~89岁的23.5%[3]。心房颤动相关卒中更严重、死亡率更高,致残风险更高且更易复发[4],因而其预防尤为重要。
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口服抗凝药物预防心房颤动卒中的临床现状及进展
心房颤动简称房颤,是临床上常见的心律失常.血栓栓塞性事件是房颤致死率、致残率增加的重要原因,尤其是缺血性脑卒中的发生.根据我国的资料显示[1],房颤的患病率约为0.61%,估计我国目前约有1000万房颤患者.在平均70岁的非瓣膜病房颤患者中,缺血性脑卒中的发生率为5.3%,住院患者房颤的脑卒中患病率达24.8%,且有明显随年龄增长而增加趋势,80岁以上脑卒中患病率高达32.9%.因此,卒中预防的抗凝治疗是房颤治疗中的重点,也是难点.
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阿司匹林预防心房颤动患者卒中的地位下降
心房颤动(AF)显著增加卒中及血栓栓塞的风险,预防血栓栓塞是AF治疗的重点之一.以往的指南推荐,对于只有一项卒中次要危险因素的中危AF患者和无卒中危险因素的低危AF患者,可使用阿司匹林用于卒中预防(Ⅰ类推荐,B 级证据).但新的 2012 年欧洲心脏学会(ESC)的AF指南更新版中,抗凝治疗得到更积极的推荐,除了"真正的低危"患者,所有无禁忌证的AF患者均应接受抗凝(而非阿司匹林)治疗."真正的低危"患者指年龄< 65 岁的孤立性 AF 患者(CHA2DS2-VASc=0 分)或年龄 < 65 岁的女性孤立性 AF 患者(CHA2DS2-VASc=1 分).这些患者不推荐任何抗栓(包括抗凝和抗血小板)治疗.而阿司匹林仅被推荐用于存在抗凝指征、但拒绝使用抗凝药物的AF患者(Ⅱa类推荐,B级证据)[1,2].
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重视他汀类药物在缺血性卒中预防中的作用
他汀类药物治疗是动脉粥样硬化性疾病防治进展的重要里程碑,大量研究表明,他汀类药物用于冠心病一级和二级预防可明显减少死亡、心肌梗死和血管重建等心血管事件的发生,近年来已得到广泛应用.缺血性脑卒中虽然常与脑动脉粥样硬化有关,并且常同时伴有多种危险因素.由于曾有观察性队列研究显示低胆固醇水平与出血性卒中的危险相关[1],担心他汀类药物降低LDL-C水平可能增加脑出血危险,可能是认识上的主要误区之一.
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他汀类药物在卒中预防中的循证医学证据
高胆固醇血症与动脉粥样硬化密切相关,是冠心病的重要危险因素之一.并非所有流行病学资料一致提示高胆固醇血症与缺血性卒中呈正相关,但近期大规模临床试验为我们提供了他汀类药物在卒中一级预防中的循证医学证据.
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急性缺血性卒中二级预防的现状
卒中是一组由不同病因、危险因素和病理改变构成的脑血管突发事件.在中国,脑血管病死亡率居第一位;在世界范围,脑血管病死亡率于各种疾病中排列第二,致残率居于首位.多数研究证明,缺血性卒中完全可以通过有效干预,可降低死亡率、致残率.因此,作者就国内外急性缺血性卒中预防的现状综述如下.
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抗血小板聚集治疗在急性卒中和心房颤动患者一级、二级卒中预防中的应用
血管性事件的一级预防:未来的心源性卒中的患病率将会升高.因此,对所有患心房颤动但未发生缺血性卒中的患者必须进行严格的风险评估,这对制定药物治疗的策略很关键.心房颤动是卒中的一个重要危险因素,故对心房颤动患者必须行抗凝治疗(合并其他危险因素者除外).在控制好国际标准化比值(INR)的前提下,对75岁以上的心房颤动患者也应进行抗凝治疗.
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卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防建议的更新
美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)卒中预防编写委员会继2006年<卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)患者的卒中预防建议>发布之后,近期又对一些新近发表的试验结果进行了评审[1],旨在提供新的数据,以更新具体的建议,并提供修改的理由.
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腔隙性脑梗死二级预防如何进行降血压治疗?
在脑梗死的二级预防中,抗高血压治疗是重要的方法之一.2006年美国"缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的卒中预防指南"[1],"推荐抗高血压治疗以预防复发性卒中和其他血管事件,但未确定绝对的目标血压水平和降低值".
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叶酸与缺血性卒中关系的研究进展
缺血性卒中是我国人口的首位死亡原因,高同型半胱氨酸血症是缺血性卒中的独立危险因素之一,补充叶酸能降低血浆同型半胱氨酸水平.本文就叶酸对缺血性卒中的一级预防和二级预防的作用、影响因素及补充叶酸的建议等研究进行综述,为卒中的预防提供新的治疗方法与思路.
关键词: 缺血性卒中 叶酸 同型半胱氨酸 亚甲基四氢叶酸还原酶 卒中预防 -
缺血性卒中的抗栓治疗和溶栓治疗(摘要)
[编者按] 这篇关于卒中的预防和治疗的文章是美国胸科医师学会循证临床实践指南(第8版)抗血栓治疗和溶栓治疗中的一部分.1级推荐是证据充分的,并且表示做(或不做)带来的益处高于风险、负担和成本.2级推荐是根据不同患者的情况作出不同的选择.这篇文章中关键的推荐如下:对于急性缺血性卒中患者,若在有明确症状发作的5 h内开始治疗,建议静脉用组织型纤溶酶原激活物(tPA)(级别1A);对于发病3-4.5 h的急性缺血性卒中的患者,建议临床医生不要静脉使用tPA(级别2A);对于发病大于4.5 h的患者,反对静脉使用tPA(级别1A).对于没有溶栓治疗的急性缺血性卒中患者,建议早期使用阿司匹林治疗(级别1A).对于活动受限的急性缺血性卒中患者,推荐预防性应用小剂量肝素或低分子量肝素皮下注射(级别1A).对于非心源性栓塞性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)的患者(如:动脉粥样硬化性,腔隙性或隐源性)的长期卒中预防,推荐使用抗血小板药物(级别1A),包括阿司匹林(推荐剂量,50-100 mg/d);合用阿司匹林与缓释型双嘧达莫莫(25 mg/200 mg,每日2次)或氯吡格雷(75mg,每日1次).在这些患者中,推荐合用阿司匹林与缓释型双嘧迟莫(25 mg/200 mg,每日2次)优于阿司匹林(级别1A);而且建议氮吡格雷优于阿司匹林(级别2B);并且推荐:避免长期合用阿司匹林与氮吡格雷(级别1B).对阿司匹林过敏的患者,推荐使用氯吡格雷(级别1B).对于近有卒中或TIA的心房颤动患者,推荐长期口服抗凝剂(目标INR2.5;范围2.0-3.0)(级别1A).对于静脉窦血栓形成的患者,推荐在急性期使用普通肝素(级别1B)或低分子肝素抗凝治疗优于不抗凝治疗.
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ESO2008缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南(摘要)
欧洲卒中组织(ESO)于2008年5月更新了欧洲卒中促进会(EUSI)2000和2003版的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的治疗指南.2008版指南包含了2003年以来的新进展.本文编译了2008版指南中的主要建议.
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编者按
卒中是人类灾难性疾病,卒中预防对人类健康是一项重大挑战。中国是全球卒中发病率高的国家之一,且发病年轻化,所以降低发病率,推迟发病时间是我们当前的首要任务。导致卒中的危险因素除我们耳熟能详的传统危险因素外,近年来睡眠障碍问题已经成为医学界关注的焦点。
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抗血小板治疗与短暂性脑缺血发作后的卒中预防
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA )是早已公认的脑缺血标志.随着新型神经影像学技术相继应用于流行病学研究和临床试验,人们发现根据症状和体征迅速消失界定TIA 并不科学,而继续信守TIA 为良性过程的传统观念正在严重妨碍缺血性卒中的二级预防[1].
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心房颤动患者的卒中预防进展与挑战
随着我国社会经济的快速发展,人口平均寿命得到显著地提高,我国人口寿命已从建国初期的近40岁增加到70多岁,大型城市,如上海,人口平均寿命已达80岁,60岁以上老年人口迅速增加,我国已进入了老年社会.相应地,与老龄相关的脑卒中、心血管疾病也就日益增多,成为影响人口寿命和生命质量的重要的因素.
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AHA/ASA关于卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防推荐的更新
在卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemicattack,TIA)患者卒中预防推荐[1]发表以后,美国心脏协会和美国卒中协会(American Heart Association/American Stroke Association,AHA/ASA)著述委员会对近的一些试验结果进行了回顾.本文的目的是对这些新资料做简要回顾、更新某些推荐意见并说明进行这些修改的理由.在2个领域已发表了一些新的重要临床试验结果:(1)在非心源性栓塞所致缺血性卒中或TIA患者卒中二级预防中具体抗血小板药的应用;(2)他汀类药物在预防卒中复发中的应用.