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胆囊癌5例的早期诊断体会
我院自1995年5月至2008年5月共行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)1 500例.术中术后诊断胆囊癌5例.本文回顾性分析本组5例的临床资料,探讨胆囊癌的早期诊断,报告如下.
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X线诊断距下关节脱位一例
1 病例报告患者,男,26岁.入院前半小时打篮球时不慎扭伤左踝部,伤后即感左踝部疼痛、肿胀、活动受限及畸形.专科检查:左踝关节内翻跖屈位畸形,左踝部肿胀,主、被动活动均不能,未触及骨擦感和骨擦音,左足背动脉搏动扪不清.经“左距下关节脱位手法复位石膏托外固定术”后,畸形消失,左踝关节被动活动正常,术后诊断:左侧距骨下关节骨折脱位.X线检查:左距下关节脱位,距骨远端结构移位至距骨内侧,踝关节呈内翻跖屈畸形,距骨后突区见一撕脱骨片如图1所示.
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子宫肌瘤误诊原因分析
资料:某女,42岁,因"子宫壁间肌瘤",月经量增多8年伴不规则阴道流血3个月,于2005年10月27日在本院做全子宫切除术,术后诊断为子宫黏膜下肌瘤.患者P4G1,人工流产1次,药物流产2次,末次妊娠时间为1996年,妊娠结局为宫内妊娠40d行药物流产.
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中国医师自律维权百洋基金特约稿盲目实施手术导致医疗纠纷
案情回放2002年3月4日,原告李某之女到被告某医院就诊,门诊以"多浆膜腔积液查因,心律失常(阵发房颤,室性早搏)"收住院.入院时查:T 36.5℃,P84次/分,R21次/分,BP100/80mmHg,神清语利,步入病房.3月25日医院将原告之女诊断为"缩窄性心包炎",与家属签手术同意书,拟于全麻下行"心包剥脱术";术中见心包不增厚,引流出黄色心包积液500ml,胸腔积液4000ml,术后诊断"心房心肌病变",修改术式为"开胸探查术";术后患者浮肿、腹水情况逐渐加重并有间断喘憋,不能平卧及头痛,头颅CT未见明显异常;腹水检查:乳糜试验(-),比重1.020,Pro 3g/L,RBC大量,WBC4~8;4月2日查超声心动:右心增大(右室40mm),左房47mm,LVEF35.2%,中度三尖瓣关闭不全,中等量心包积液(LVPW18mm,RVFW14mm),下腔静脉增宽33mm;肝肾功能:ALP、LD、GGT均有轻-中度增高并有低钠、低钙.4月2日转入心内科治疗,诊断为"多浆膜腔积液查因,心律失常".4月14日出院,出院诊断为"限制型心肌病?"患者于出院当天到家后死亡.
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成人脐炎3例报告
病历资料例1:患者,男,32岁,因脐部红肿疼痛1周入院.患者1周前出现脐部隐痛、红肿,伴有渗液及异味,曾自服头孢拉啶,涂痱子粉等,无好转,且逐步加重,至我院就诊.查体:体温37.5℃,血压120/80mmHg,心肺听诊无异常.腹平软,脐部及周围红肿明显,压痛明显,有较多黄色脓性分泌物渗出.血常规白细胞13.6×109/L,中性粒细胞81.6%.在局麻下行脐部切口引流术,用过氧化氢溶液、生理盐水冲洗干净,置呋喃西林纱条引流.术后诊断:急性脐炎.术后抗感染、换药,14天痊愈出院.
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残角子宫妊娠足月1例
病历资料患者,28岁,因停经39周,不规律腹痛1日,2008年12月9日入院.入院时查体:平温、平脉、心肺正常、妊娠腹、纵产式,子宫体偏右侧,无规律宫缩,胎臀位,胎心142次/分.妇科检查:外阴已婚未产性,阴道通畅,子宫颈未消,宫口未开,先露臀,高浮.骨产道未见异常.B超提示:宫内胎儿臀位,双顶径8.9cm,前壁胎盘,功能Ⅱ级,羊水正常.诊断:孕1产0妊娠39周左骶前位.入院待产3天,仍不规律宫缩,于2008年12月12日在硬膜外麻醉下行剖宫产术.术中见子宫32周大小,紫红色,表面布满大血管,呈蚯蚓状,下段形成不良,分离子宫表面血管,切断、缝扎.行子宫体部剖宫产.以RSA剖娩一女活婴,评分9分,体重2300g.子宫肌纤维发育不良,子宫壁薄,收缩乏力,给予按摩子宫,子宫壁注射催产素40U,静滴催产素20U,肛塞卡孕栓1枚后子宫收缩尚可,缝合子宫.探查:双子宫,双附件.右侧子宫妊娠,左侧子宫鹅卵大,双附件正常.术中出血约800ml,输同型血红细胞2U.术后诊断:①子宫畸形:双子宫;②孕1产1,妊娠39周,RSA剖宫产分娩一女活婴.③产后出血.术后抗炎治疗.子宫收缩欠佳,子宫软,但阴道流血少于月经量.术后7天子宫底脐下2cm,切口愈合良,出院.
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阑尾炎误诊病例分析
1992~2009年,以"阑尾炎"诊断行手术治疗患者1862例,其中11例误诊,现将误诊病例报告如下.资料与方法一般资料:误诊为阑尾炎患者11例,男7例,女4例,年龄14~67岁,平均43岁.术后诊断胃穿孔1例,十二指肠穿孔2例,宫外孕2例,过敏性紫癜1例,右卵巢囊肿蒂扭转1例,胆囊穿孔3例,右输尿管结石1例.
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超声诊断前脑无裂畸形1例
病历资料患者,女,28岁.因孕17+周来院行超声检查.超声示:颅骨光环完整,脑内结构紊乱,见大量液性暗区,脑中线显示不完整,中央见丘脑回声,未见明显大脑组织回声.左侧额部见一大小9mm×5mm的混合性回声.颈部皮肤增厚,约4.3mm.超声诊断:考虑胎儿颅脑发育异常(全前脑).引产术后诊断:全前脑.
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术后诊断的ICD-10编码情况
目的 探讨术后诊断的疾病分类规则,以提高术后诊断编码的准确性.方法 采用回顾性分析方法,检索某院2015年-2017年出院主要诊断符合"术后"诊断的病案,依据国际疾病分类原则进行再编码.结果 总计3695份病案,其中术后诊断编码错误308例,错误率为8.34%.编码错误原因主要有临床医师诊断名称书写不规范、不完整,主要诊断选择错误影响正确编码以及编码员编码遗漏、错编、疾病分类规则掌握不足等.通过分析,总结术后诊断不同情况下的编码规则及适用范围,提高术后诊断编码质量.结论 明确术后诊断的具体含义,合理利用编码规则,对术后情况以及所包含的特殊医疗状况进行说明,真实反映疾病或健康状态,实现精细化编码.
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对临床医师书写手术后诊断编码的探讨
在ICD-10编码中,术后编码,是按照患者术后住院治疗的不同目的等情况而给予分类编码的,目的不同,其对应的编码也就不同.如"气管造口术后",住院治疗的目的是关闭造口,其对应的编码为Z43.0;如果住院的目的是治疗其他疾病,并没有对气管造口进行治疗,则其对应的编码就是Z93.0.由于有的医生对ICD-10编码缺乏了解,对某些做过手术的病人在填写病案首页上的出院诊断时,只简单地写上某种手术后,而不写明与术后住院治疗相关的诊断情况,这就给手术后的分类编码工作增加了难度.为了保证编码正确,使术后编码能够准确地反映病人住院治疗的真实情况,编码员在对"手术后"进行编码时,首先要查看住院记录,了解病人住院的原因和目的,弄清手术后住院诊疗的相关情况,然后选择适当的主导词进行编码.
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温灸治疗腹部术后胃瘫案
王×,男,62岁,2003年8月4日入院.主诉:反复上腹隐痛、呕血、黑便4月,再发3天.以"上消化道出血,十二指肠溃疡,高血压病,冠心病"入住消化内科.即予止血、抗炎、制酸等治疗.行胃镜检查发现十二指肠巨大结石梗阻,胃潴留.4日后全麻下行胆囊切除,十二指肠切开取石,胃窦部切除,毕Ⅱ吻合,十二指肠造瘘,腹腔引流术.手术经过顺利,术后诊断:胆囊十二指肠瘘,十二指肠胆结石梗阻伴出血.
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甲状腺乳头状癌伴间变性未分化梭形细胞癌淋巴结转移1例
患者女性,80岁.3年前因右颈前区肿物,行手术治疗,术后诊断结节性甲状腺肿.1年前又发生同侧颈前区肿物,再行手术,术后病理诊断为甲状腺乳头状癌.4个月前同侧颈部又明显增大,CT检查示癌肿复发.行甲状腺切除术.术中见右叶甲状腺9cm×8cm×6cm大小,质地硬,活动度差,左侧无异常.临床诊断:右甲状腺癌术后复发.
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腹壁瘢痕异位子宫内膜恶变1例
患者女性,54岁.25年前,患者因妊娠5个月行剖宫取胎及绝育术.术后1个月,月经来潮时感手术切口边缘疼痛,并可扪及1个直径2cm大小的包块,不活动,有触痛.月经期后疼痛消失,未进行治疗.此后,每次月经前2-3天及月经期间腹壁包块均有疼痛,并逐渐长大,经期后疼痛消失.8年前绝经,腹壁包块约8cm大小,偶有疼痛.妇科检查:阴道通畅,壁光滑,宫颈光滑,无触痛;子宫已萎缩,无触痛,双侧附件未扪及包块.腹壁肥胖,下腹正中一手术瘢痕长6cm,愈合好,无触痛,瘢痕右侧缘扪及一包块10cm×10cm×6cm大小,质硬,触痛,不活动,皮肤表面光滑.术中所见:包块位于腹直肌前鞘下,约10cm×10cm×6cm大小,质硬,不活动,包块上方与腹膜有少许粘连,下方达耻骨联合,深层达膀胱前壁,与膀胱无粘连,完整切除包块,剖开见包块为多房性,内有脓液,略臭.术后诊断:子宫内膜异位症伴感染.
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弥漫性大B细胞淋巴瘤梭形细胞变异二例
例1男,57岁.左上腹疼痛1月余,加重2天.以往无任何自觉症状和体征.2003年9月19日因意外撞击伤在外院急诊,CT检查提示脾脏血肿.留院观察,但症状未见缓解,且近2天疼痛加剧,转来我院就诊.外周血检查未见异常.脾脏切除术中,见脾脏肿大呈结节状,大结节约8 cm,脾门见一直径1 cm肿大淋巴结.腹主动脉旁及其他处未见淋巴结肿大.术中冷冻病理诊断为恶性梭形细胞肿瘤.术后诊断:梭形细胞淋巴瘤,弥漫性大B性,伴脾门淋巴结累及.行CHOP方案化疗,随访至今3个半月,未复发.
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孪生兄弟同患Von Hippel-Lindau病
例1,兄,40岁,因左腰部不适半年,无痛性全程血尿2 d,于2004年7月入院.该患者于1996年曾因脑占位性病变而手术,术后诊断颈髓血管母细胞瘤,同时发现双侧肾囊肿,2003年11月因附睾头部肿物增大伴胀痛在我院行双侧附睾乳头状囊腺瘤切除术(在此20年前兵役体检时发现双侧附睾头部稍肿大,当时未引起重视).此次入院体检发现左肾区膨隆,可触及肿物,压痛和叩击痛.CT及B超显示肾内占位性病变,大小8.5 cm ×9.8 cm ×13.2 cm.
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用于甲状腺癌诊断的组合性生物标志
甲状腺分化型癌包括乳头状癌、滤泡性癌以及嗜酸细胞癌等,目前佳的术前诊断方法是细针穿刺活检(FNAB),但仍有15%的病变不能确诊而进行诊断性全叶或部分切除,然而这些患者术后诊断大部分并非恶性肿瘤.
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高频超声诊断肱二头肌长头断裂1例
患者,女性,61岁。提水时左上臂突发剧痛并有鸡蛋大包块鼓起,10日后来院就诊。查体:左上壁前内侧中下1/3见一5.2cm×4.6cm×3.1cm团块状隆起,有轻微触痛,前壁屈伸运动时包块无明显移动。B超检查:采用7.5MHz探头扫查该隆起,为肱二头肌,挛缩呈团块状,沿肌纤维走行向上探查,于肱骨中段水平见长头呈游离状态,游离端约1.3cm×0.8cm,边缘参差不齐,内回声强弱不等,周围可见少量不规则液性暗区(图1)。超声诊断:左侧肱二头肌长头断裂。术后诊断与超声诊断一致。
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超声诊断多发结肠癌1例
患者男,44岁。大便不畅伴血便两月,无里急后重及腹痛。体检:左下腹隐约可触及直径约4.0cm肿块,压痛不明显。化验:大便隐血。纤维结肠镜检:进入20.0cm处整个肠腔环状狭窄,且一肿块突入肠腔,肿块表面糜烂,质硬而脆,触易出血,镜身不能通过。肠镜诊断为乙状结肠下段占位病变。取样病检为结肠腺癌。术前准备时进行B超检查,其声像图特征如下:乙状结肠段可见一4.0cm×1.9cm假肾征肿块,外周呈不规则低回声,厚约1.0cm,中心部位为偏心性不规则气体回声(图1)。横结肠邻近脾曲处见类似假肾征肿块,大小约4.6cm×2.5cm,外周呈低回声,厚度约1.7cm(图2)。附近可见一低回声结节约1.1cm×1.0cm。超声提示:结肠多发占位病变,结合临床考虑多发结肠癌伴淋巴结肿大。手术结果:乙状结肠见一肿块,大小约4.0cm×3.0cm,质硬、苍白,已突破浆膜层,肠腔环形狭窄,尚未完全梗阻,横结肠距脾曲5.0cm处见同类肿块,局部淋巴结肿大。术后诊断为多发结肠癌。病理诊断:结肠腺癌(横结肠、乙状结肠)T3N0M0 Ⅲ期。
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B超诊断宫内胎儿胆总管囊肿1例
患者女,29岁,孕35周余.产前B超检查发现:胎儿双顶径9.0cm,股骨长径7.0cm,胎心率152次/分.胎儿肝门部脐静脉右方可探及一4cm×3.7cm囊性包块,约1/3位于肝内,囊壁薄,内部透声佳.包块内见一大小1.0cm×0.6cm中强回声光团,后伴淡声影(图1),且随体位改变而移动.胎儿胃泡、膀胱均显示清晰.B超诊断肝下囊肿(胆总管囊肿伴结石可能).患者于孕41+周顺利经阴道分娩一女婴,Aparg评分10,无外观畸形,无黄疸.出生两个月行手术治疗.术中见胆囊大小1.5cm×1.5cm×6cm,胆囊后内方见一直径约5.5cm囊性包块,内有胆泥淤积,并见有一细小口道通向胆总管,故行胆囊、胆总管囊肿切除,胆管空肠ROUX-Y吻合术.术后诊断先天性胆总管囊肿(憩室型).
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超声诊断十二指肠球穿孔1例
患者男,54岁.因突发上腹痛,呈持续性绞痛难忍加重来我院做超声检查.查体:患者表情痛苦,全腹压痛、反跳痛,腹肌紧张呈"板样"强直,尤以右上腹明显.超声所见:十二指肠球前壁区域局部胃壁连续性中断,见直径0.4 cm的孔洞,实时下观察见有胃内容物向腹腔外溢现象(图1),肝肾间隙、十二指肠球与肝脏脏面间可见少量游离积液.肝胆胰脾肾未见异常.超声诊断:十二指肠球穿孔.手术所见:剖腹探查胆囊窝可见少量渗液及部分胃内容物,于十二指肠球前壁可见直径0.5 cm左右的圆形穿孔,其周围质韧水肿.术后诊断:十二指肠球穿孔.