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动静脉内瘘窃血综合征1例报道
近年来随着糖尿病、高血压病及老年透析患者的显著增加,内瘘相关并发症越来越多.窃血综合征是动静脉内瘘成型术后较少见并发症之一,如不及时发现与处理,则可能导致截指或截肢等严重后果.本文结合1例典型窃血综合征病例,对此并发症的临床表现、诊断与处理做一阐述.
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颈外静脉长期中心静脉导管留置位置异常l例
1 临床资料患者女性,41岁,入院诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血、高血压病3级(极高危)、双前臂动静脉内瘘术后闭塞.患者4年前开始维持性血液透析治疗,曾多次行双前臂动静脉内瘘手术,2年前因外周血管耗竭开始以长期置管为透析通路,先后因"右颈内静脉长期管cuff脱出、左侧颈内静脉导管功能不良"予拔出导管,外院曾再次行双侧颈内静脉临时导管穿刺置管未成功,右股静脉临时导管置入,因流量不佳拔除.入院后行造影检查后提示右侧颈内静脉闭塞,右侧锁骨下静脉中重度狭窄,左头臂静脉闭塞,右髂总静脉及下腔静脉下段狭窄,右侧颈外静脉通畅.次日查双上肢血管彩超,提示双上肢无法建立动静脉内瘘,于超声引导下行经右侧颈外静脉长期导管置入术,导管类型为美国Tyco公司Permcath血液透析导管,长度45cm,置管过程顺利,术后胸片提示导管末端位于腋静脉.因此在X线引导下行调管手术,经导管动脉端注入造影剂12ml,可见造影剂经导管末端流入腋静脉,右侧锁骨下静脉入右头臂静脉处轻度狭窄,右侧头臂静脉汇入上腔静脉处中重度狭窄.将导管末端回撤至颈外静脉内,沿导管静脉端送入0.035"超滑导丝,调整导丝"J端"置入下腔静脉,沿导丝将导管末端置入右心房,拔除导丝,5ml注射器回抽动静脉端均通畅.透析泵控血流量300ml/min.
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动静脉内瘘反复区域性穿刺13年致创口出血不止1例
1临床资料患者因"尿毒症",于13年前给予股静脉置管行血液透析,每周3次,半月后行左侧前臂桡动脉与头静脉端端吻合内瘘成形术,术中顺利,术后血管闻及震颤,12天后拆线,刀口愈合良好.术后10周患者内瘘成熟良好,第1次开始距瘘口8厘米行内瘘血管离心穿刺,血流量足够,其后13年间在距瘘口8~10cm的范围内反复轮回穿刺.
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切口感染导致动静脉内瘘破裂出血1例报道
患者男性,46岁,农民.于2004年发现血压高,口服降压药治疗.2006年2月3日出现心悸、气短、恶心、呕吐、咳嗽、咯粉红色泡沫痰.入院后查血压高[160/100mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)]、肾功能异常(血肌酐1070 μ mol/L)、严重贫血(Hb40g/L)、酸中毒(C0 212.1mmo1/L),立即行颈内静脉置管给予急症血液透析.诊断为慢性肾脏病(CKD)、慢性肾衰竭(5期)、肾性贫血、肾性高血压、急性左心功能不全、代谢性酸中毒.
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手法按摩加双联抗血小板药物治疗动静脉内瘘血栓疗效观察
动静脉内瘘是维持性血液透析患者为常用的永久性血管通路,由于各种原因均可导致血栓形成,进而引起内瘘堵塞,是造成内瘘失效的主要原因,目前临床上尚无良好的解决方法.我科自2009年以来,采用手法按摩法双联抗血小板药物处理动静脉内瘘血栓形成,取得了满意疗效,现报道如下.
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股静脉置管致动静脉内瘘并发假性动脉瘤1例
股静脉置管是建立血管通路常选用的部位,因操作简单,成功率高,并发症少,临床应用广泛.现报道尿毒症患者采用股静脉置管建立血管通路,致股动静脉内瘘并发假性动脉瘤.
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血液透析中发生高钠血症1例的原因探讨及经验总结
1 病例介绍患者女性,66岁,慢性肾衰竭,透析前血压130/80mm Hg(1mm Hg=0.133kpa),血管通路为动静脉内瘘,血液透析机为Baxter1550型(该机使用年份为3年).重碳酸盐透析,电导度设置为14.4mS/cm(钠浓度为138mmol/L).机器自检通过后预充透析器透析管开始透析.治疗处方:肝素钠抗凝,透析4h,目标超滤量2 900ml,血流量200ml/min.
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肱动脉皮下转移建立血液透析血管通路6例体会
1 对象方法1.1 病例选择2000年2月~2008年10月解放军463医院血液净化中心肱动脉皮下转移建立血液透析血管通路患者6例,手术均在我院完成,男性4例,女性2例,年龄65~86岁.原发病:糖尿病肾病3例,慢性肾小球肾炎2例,高血压肾病1例.6例中曾行前臂动静脉内瘘2~4次,使用2~18个月后闭塞,其中2例行长期带绦纶套深静脉留置导管2例,后因发生导管相关性感染拔除.
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穿刺颈前静脉留置长期中心静脉导管1例
1临床资料患者男性,56岁,入院诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血、双前臂动静脉内瘘术后闭塞.患者6年前开始维持性血液透析治疗,曾多次行双前臂动静脉内瘘手术及中心静脉插管手术,1年前在我科行左前臂贵要静脉-桡动脉J型转位术,术后2月拔除股静脉长期导管应用内瘘透析.入院前3日,发现患者内瘘闭塞,患者拒绝取栓治疗,为建立血液透析通路入院.
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血液透析患者导管相关性感染的研究现状
稳定可靠的血管通路是血液透析治疗顺利进行的保证.近年来,随着老年及糖尿病等血管条件差的患者的增加,经皮下隧道留置带袖套的中心静脉导管的使用率越来越高;许多慢性肾衰竭患者因未能及时建立动静脉内瘘,也只能以临时性中心静脉导管作为通路开始血液透析.但中心静脉导管相关性并发症,包括栓塞、感染、血流不足等的发生率明显高于动静脉内瘘,其中导管相关性感染(catheter related infections,CRI)的发生率很高,所需的住院费用占到了慢性肾衰竭患者住院费用的1/3,引起的死亡率为12.0%~25.9%[1,2].本文综述了导管相关性感染的发生率、危险因素、主要的致病菌、临床表现以及预防治疗新进展.
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华法林在维持血液透析长期留置导管通畅中的作用
对于糖尿病、高血压或其它原因导致血管条件不佳的终末期肾病患者来说,建立动静脉内瘘难度较大,故长期留置的中心静脉导管(central venous catheters,TCC)成为这些患者的重要血管通路.据美国慢性肾脏病及透析的临床实践指南报道[1].血栓和纤维鞘形成是TCC功能不良的主要的并发症,也是影响导管使用寿命的主要原因,98%的后期(>2周)导管功能丧失是由于血栓和纤维鞘形成.而栓塞后使用尿激酶溶栓复通的成功率为70%~90%[2,3],虽然有效,但既费时又费钱,故导管血栓栓塞的预防极为重要.目前已有越来越多的关于应用华法林来维持血液透析长期留置导管通畅的报道,现就这些文献作一综述.
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非抗生素封管技术在血液透析长期导管相关菌血症防治中的研究进展
带涤纶套的中心静脉长期导管作为血液透析患者的长期血管通路主要用于各种原因不适于建立动静脉内瘘的患者,目前使用越来越广泛.美国肾脏病资料库(United States Renal Data System,USRDS)的统计显示:至2000年美国24%的维持性血液透析患者使用导管作为血管通路[1].2011年美国1项研究显示,一半以上的长期血液透析患者依赖静脉导管[2],75岁以上的新入透析患者85%应用静脉导管.静脉导管存在较多并发症,因此降低静脉导管使用比例的呼声越来越高,2006年NKF/K-DOQI指南推荐在透析人群中静脉导管比例不应大于10%.静脉导管并发症主要有导管相关感染、血栓、纤维蛋白鞘形成及中心静脉狭窄等,严重影响患者的透析质量及生存质量,研究表明,新入血液透析患者如果由初的中心静脉导管改为其他血管通路如动静脉内瘘或移植血管,相对于坚持使用中心静脉导管的血液透析患者,其校正死亡率要降低30%[3].因此,对于不得不使用长期静脉导管的患者,如何降低导管相关感染等并发症是一大挑战.
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血液透析患者动静脉内瘘狭窄的机制研究与防治进展
永久性血管通路是尿毒症患者赖以生存的“生命线”,随着透析人数的逐渐增多及透析时间的延长,内瘘功能丧失也越来越受到重视,已成为血透患者住院和施行手术治疗的主要原因.内膜增生造成血管非血栓性狭窄是引发内瘘失功的重要因素之一.目前,对于内膜增生机制尚不明确,针对自体血管内瘘与移植血管内瘘狭窄进行的临床实验阶段和新疗法的研究,虽取得了一定的成果但要应用于临床还需要进行进一步转化性研究.
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动静脉内瘘窃血综合征的诊治研究
内瘘相关的窃血综合征(steal syndrome,SS)是指动静脉内瘘建立后,局部血流动力学发生变化,血流不经过毛细血管床而直接进入静脉,造成远端肢体供血减少,血流量不足,出现缺血性改变的一组临床症状综合征,主要表现有发凉、苍白、麻木、疼痛等症状,多发生于内瘘端侧吻合及侧侧吻合方式者.据文献报道其发病率约为3.3%~8.3%[1,2,3].近年来,随着糖尿病及动脉粥样硬化等危险因素的患病率增加,SS的发病率有所增加,Hoek等通过调查表随访调查研究发现前臂桡动脉-头静脉内瘘术后存在缺血症状的患者可达到38.0% [4].
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血液透析患者动静脉内瘘对心血管系统的影响
动静脉内瘘(Arteriovenous fistulas,AvF)具有方便、安全、长期通畅率高以及并发症少等优点,是维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者首选的通路类型.由于动静脉内瘘在动静脉间建立了血液分流,它对于心血管系统的影响一直为肾科医师关注.本文就AVF建立后短期血流动力学变化、长期心血管并发症包括左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)、心力衰竭(heart failure,HF)尤其是高输出量心力衰竭、冠状动脉缺血、中心静脉狭窄及对心血管疾病死亡风险的影响做一综述.
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中心静脉透析导管感染的治疗及预防
感染是影响血液透析(血透)患者发病率和死亡率的主要原因之一.研究表明,感染占血透患者死亡原因的12%~ 36%[1,2]血管通路是血透患者感染的主要危险因素,血透患者菌血症中48%~73%是由血管通路感染引起[1,3,4],主要致病菌为葡萄球菌.不同血管通路类型的感染率不同,其中中心静脉留置导管的感染率高,自体动脉内瘘感染低[5,6].然而对于初次接受的患者尚未建立动静脉内瘘、或患者自身血管条件差而所无法建立动静脉内瘘、或动静脉内瘘栓塞时,需要选用中心静脉留置导管,因此感染的发生率大大增加.本文综述有关中心静脉透析导管感染的治疗及预防进展.
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转化生长因子β1与自体动静脉内瘘静脉增生的关系
目的 探讨转化生长因子-B 1(transforming growth factor-β 1,TGF-β 1)血管局部表达水平与尿毒症患者自体动静脉内瘘失功静脉内膜增生的关系. 方法 共有21例尿毒症患者入选,其中因为静脉内膜增生导致内瘘失功的住院患者设为增生组;拟初次行动静脉内瘘成形术的住院患者设为对照组.增生组患者在内瘘修补术时取一段废弃的增生静脉用作研究,同时取一段侧支静脉(肉眼未见增生)为自身对照组;对照组患者在内瘘成形术中留取一段静脉.采用免疫组化染色法观测血管内TGF-β1表达水平. 结果 TGF-β 1主要在增生组血管内膜层和中膜层的平滑肌细胞、巨噬细胞和淋巴细胞胞浆中表达,增生组静脉TGF-β 1的表达显著高于自身对照组和对照组(增生组比自身对照组:LSD-t=8.908,P<0.001;增生组比对照组:LSD-t=10.069,P<0.001),对照组与自身对照组静脉TGF-β 1表达差别无统计学意义(LSD-t=0.588,P=0.561). 结论 TGF-β 1局部高表达与自体动静脉内瘘静脉内膜增生肥厚有关,可能成为治疗的靶点.
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尿毒症血清活化Notch信号通路调控血管平滑肌细胞表型转化
目的 研究尿毒症血清对血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cell,VSMC)表型转化影响,探讨动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)狭窄及失功的机制. 方法 ①弹性纤维染色(elastic-Van Gieson staining,EVG)比较内膜厚度,免疫组化法观察α-SMA、FSP-1、PCNA的表达;②培养人主动脉平滑肌细胞株(human aortic smooth muscle cells,HASMCs),分为无血清组(control,Ctl)、10%正常血清组(normal serum group,NS)、5%~20%尿毒症血清组(uremia serum group,US),检测平滑肌细胞α-SMA、SMMHC、SM22 α、FSP-1、PCNA的表达;③Western blot检测各组平滑肌细胞N1ICD蛋白的表达,QPCR检测细胞Notch1-3、Hes1、Hes5的mRNA表达,并比较Notch信号抑制剂DAPT预处理24h对细胞SM22 α、SMMHC、FSP-1、PCNA、Hes1的mRNA表达的影响;④免疫组化染色检测Jagged1的表达,ELISA法检测人脐静脉内皮细胞(human umbilical vein endothelial cells,HUVECs)Jagged1的表达,并用Western blot法检测HASMCs的Jagged1蛋白表达. 结果 ①内瘘内膜显著增厚,增生内膜α-SMA呈阳性表达;与正常血管比较,增生内膜FSP-1、PCNA阳性表达增加,差异均有统计学意义(FSP-1:Ctl-A:P=0.024,Ctl-V:P=0.011;PCNA:Ctl-A:P=-0.002;Ctl-V:P=0.005);②与10%NS组相比,10%US组细胞α-SMA、SM22α蛋白表达下降,而FSP-1、PCNA蛋白表达增加,差异均有统计学意义(P=0.002;P=-0.001;P=0.001;P<0.001),且上述指标与尿毒症血清呈浓度依赖性;10%US组细胞SM22 α、SMMHC的mRNA表达下降,而FSP-1、PCNA的mRNA表达增加,差异有统计学意义(P=0.014;P=-0.003;P=0.045;P=0.001);③与10%NS组比较,10%US组细胞N1/CD蛋白的表达显著增加,差异有统计学意义(P<0.001);10%US组细胞Notch 1,3、Hes 1、Hes 5的mRNA表达增加,差异有统计学意义(P值分别为<0.001,0.025,<0.001,0.035),Notch2的表达无统计学差异(P=0.907);DAPT预处理可上调SM22 α、SMMHC的mRNA表达,下调FSP-1、PCNA及Hes1的mRNA表达,差异均有统计学意义(P=0.003;P=0.020;P=0.036;P=0.009;P<0.001);④内瘘组织Jagged1的表达增加,主要位于增生内膜;与10%NS组相比,10%US组HASMCs及HUVEC的Jagged1蛋白表达均增加,差异均有统计学意义(P值分别为0.001,0.005). 结论 尿毒症血清通过上调配体Jagged1的表达,激活Notch信号通路,促进VSMC表型由收缩型向合成型转变,可能是AVF内膜增生的机制之一.
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建立动静脉内瘘的新问题和新观点
长期血管通路伴随血液透析治疗技术的开展已经走过了50余年,无论在手术技术,护理经验及材料应用上都取得了长足的进步,透析患者生存质量及生存时间不断改善.然而肾内科专科医师面临的挑战远远没有结束,甚至比10余年前更加复杂和严峻.
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透析血管内瘘的术前评估及其内瘘成熟的判定
动静脉内瘘(arteriovenous fitulas,AVF)是维持性血液透析治疗的主要的血管通路(vascular access),是慢性肾衰竭患者生存的生命线,一个良好的内瘘应具备以下条件:充足的血流量以保证每次200~300ml/min血液透析治疗需求,能长期反复用于穿刺.如何去满足而达到这些标准,提高内瘘手术的成功率和成熟率是关键,手术前的评估及准备是不可省略的步骤,应当引起手术医师的高度重视.