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胰腺乳头状——实性肿瘤一例
患者女，13岁。偶然发现左上腹有一无痛性肿块。查体：腹平软，立位于左上腹肋缘下可触及一肿块，轻度触痛，质硬，可随呼吸轻度移动，无肌紧张及反跳痛。消化道钡剂造影见胃大弯一明显弧形压迹。B超：胰尾占位性病变。MRI检查：相当于左肾前间隙，胰尾部占位，大小约12cm×10cm×6cm，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，部分见明显高信号，周边包膜T1WI及T2WI均呈等信号，部分胰体向前推移(图1、2)。诊断：胰尾肿瘤，胰母细胞瘤或胰腺乳头状实性肿瘤可能性大。手术及病理：探查腹腔无渗液，肝、脾、胃未见异常，肿瘤位于胰尾，靠近结肠系膜根部，大小约12cm×10cm×6cm，呈暗褐色，表面被膜欠完整，充分暴露瘤体并切除。病理报告：胰腺乳头状实性肿瘤(图3，HE×400)。
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横结肠系膜裂孔疝1例
患者男,26岁.无诱发因突发上腹阵发性绞痛伴停止排气、排便17h急诊入院,无外伤手术史.体查:体温38.5℃,脉搏74次/min,呼吸20次/min,血压100/70mmHg.一般情况可,神清,急性痛苦面容.腹稍胀,上腹剑突下可见肠型,压痛,无肌卫反跳痛.
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静脉硬化性结肠炎二例
病例1男,54岁。因“转移性右下腹痛10 h”于2012年11月8日入院。既往有原发性高血压病史2年,无肝炎和肝硬化史,无糖尿病史及长期服用中药史。入院查体：右中下腹部轻度肌紧张,有明显压痛及轻度反跳痛；实验室检查：白细胞15.6×109/L,中性粒细胞85%,C反应蛋白﹙C-reactive protein,CRP)125 mg/L；腹部平扫CT提示右下腹升结肠轻度水肿,阑尾增粗积气,可见结肠系膜血管钙化,见图1。考虑为急性阑尾炎。经抗感染治疗效果不佳后,于当天接受腹腔镜阑尾切除术,术中见盲肠及升结肠轻度水肿,横结肠无明显异常,阑尾充血水肿。术后予以抗感染治疗,患者恢复顺利,无腹痛腹胀,无畏寒发热,术后6d出院；术后病理示急性单纯性阑尾炎。9d后患者因“腹胀、腹痛3d”再次入院。入院查体：腹部膨隆,肠鸣音弱,脐周及下腹部有压痛,伴轻度反跳痛；实验室检查：血常规示白细胞14.4×109/L,中性粒细胞79%,CRP 155 mg/L。腹部立位X线片提示肠管胀气明显。腹部增强CT提示肠梗阻,结肠系膜血管钙化,见图2。考虑术后炎性肠梗阻,予以保守治疗,但患者症状缓解不明显。4d后患者转外院治疗,并于当天接受剖腹探查术。术中见末端回肠至降结肠缺血坏死改变,遂行末端回肠切除加结肠次全切除加回肠造瘘术。镜下见：结肠黏膜下层至外膜层的疏松结缔组织内见广泛严重纤维化,血管壁纤维化玻璃样变伴钙化,见图3；病理诊断为静脉硬化性结肠炎。术后患者恢复顺利,随访至今,患者病情稳定。
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全结肠系膜切除术与传统结肠癌手术后无病生存率的比较
为了探讨与传统结肠癌手术相比，全结肠系膜切除术（CME）是否能够提高患者的无病生存率（DFS），本研究收集了丹麦结直肠癌学组数据库中2008年6月1日至2011年12月31日期间于哥本哈根大学4家附属医院接受限期手术切除的Ⅰ～Ⅲ期结肠腺癌患者的临床资料。 CME组由在其中1家有资质的医院接受CME的患者构成；非CME组由在其他3家医院中接受传统结肠癌手术的患者构成。排除Ⅳ期肿瘤、异时性结直肠癌、单纯直肠癌（肿瘤距肛缘小于或等于15 cm）患者，以及合并结肠腺癌、阑尾肿瘤及R2切除的患者。终CME组纳入患者364例，非CME组1031例。研究结果显示，截至2014年11月13日，CME组患者的4年DFS明显高于非CME组［85．8％（95％ CI：81．4～90．1）比75．9％（95％ CI：72．2～79．7），P＝0．001］。对于Ⅰ期患者，CME组的4年DFS为100％，明显高于非CME组的89．8％（95％ CI：83．1～96．6，P＝0．046）；对于Ⅱ期患者，CME组的4年DFS为91．9％（95％ CI：87．2～96．6），明显高于非CME组的77．9％（95％ CI：71．6～84．1，P＝0．003）；对于Ⅲ期患者， CME组和非CME组4年DFS的差异无统计学意义［73．5％（95％ CI：63．6～83．5）比67．5％（95％ CI：61．8～73．2），P＝0．130］。多因素Cox回归分析显示，CME是全组患者更高DFS的独立预测因素（HR＝0．59，95％ CI：0．42～0．83）。在倾向性评分匹配后， CME组的DFS仍明显高于非CME组［85．8％（95％ CI：81．4～90．1）比73．4％（95％ CI：66．2～80．6），P＝0．001］。
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选择尾侧入路
传统开腹手术多采用头侧中间入路。进入21世纪微创外科时代，日本的Fujita等［1］首次于2001年报道了腹腔镜下尾侧中间入路（腹侧）右半结肠癌根治术。2013年，日本的三毛牧夫［2］在他主编的以筋膜解剖和组织胚胎学为基础的手术技巧《腹腔镜下大肠癌手术》一书中，描述了从尾侧回盲部背侧中间入路的腹腔镜右半结肠切除术。2015年，邹瞭南等［3］也总结了类似于三毛牧夫尾侧回盲部背侧中间入路的右半结肠癌手术，取得了良好的手术效果。目前，腹腔镜根治性右半结肠切除术分为头侧（腹侧面，即前面）入路与尾侧（腹侧面和背侧面，即前面或后面）中间入路。哪一入路更易学习掌握行完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision， CME）存在争议。郑波波等［4］与韩亮等［5］总结认为，头侧较尾侧入路手术时间短，出血少，更易操作。但国内外大多数作者认为，尾侧较头侧入路更易找到右腹膜后间隙，并行血管根部淋巴结清扫与高位结扎［2-3，6］。当然，经尾侧的腹侧或背侧入路也有争议。三毛牧夫［2］及邹瞭南等［3］认为，尾侧将回盲部向头侧翻起的背侧中间入路较尾侧在回结肠血管下方（腹侧）中间入路，更易找到正确的右腹膜后间隙，然后将回盲部复位，转向腹侧行血管淋巴清扫和高位结扎更易进行。
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选择中间入路
在胃肠外科腹腔镜手术开展的初几年里，由于思维模式仍受到开腹手术的限制，相当一部分外科医生在右半结肠手术中仍然采用传统开腹手术的外侧入路，甚至手辅助进行腹腔镜手术［1-2］。近10余年来，腹腔镜技术的迅速普及，加之手术器械的改进，使得右半结肠手术入路及其步骤逐步规范［3］。目前，腹腔镜右半结肠癌的手术步骤基本统一，即先解剖回结肠血管，再肠系膜上血管，然后将右结肠系膜（包括系膜前叶和后叶）向外侧掀起，后游离右结肠旁沟和胃结肠韧带，完成整个右半结肠及其系膜的游离。相对于传统开腹手术的右侧结肠旁沟入路而言，腔镜手术的解剖从回结肠血管起始部开始，所以我们习惯将此手术入路称为“中间入路”［4］。上海瑞金医院团队将此步骤总结为点、线、面结合的“翻页式”切除，比较形象地再现了手术解剖过程［5］。
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本期导读
随着结直肠外科领域全直肠系膜切除术（TME）和完整结肠系膜切除术（CME）的兴起，人们开始了对系膜的关注，甚至有学者提出了“系膜解剖”的概念。本期将焦点放在了“系膜解剖”上，以期提高胃肠外科医生对系膜解剖和系膜功能的认识。
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结肠系膜Castleman病
目的 探讨结肠系膜局限型Castleman病的临床病理特征.方法 回顾性分析发生在结肠系膜的Castleman病1例,并结合相关文献及免疫组织化学技术进行分析.结果 诊断Castleman病(透明血管型),系原发于乙状结肠肠系膜内.结论 原发于乙状结肠肠系膜局灶型Castleman病,较为罕见,施行肿块手术切除,预后好,随访2年10个月无复发.
关键词： Castleman病 结肠系膜 病理 诊断 -
肾碰撞型癌肉瘤1例
患者男，56岁。间断性肉眼血尿10余天。 B超检查发现左肾占位性病变入住我院泌尿外科。伴有左腰痛，既往有高血压病史10余年。入院查体：左上腹可触及一大小约9cm×8cm×8 cm肿块，质硬，活动可。入院后进一步行CT检查示：左肾下极软组织肿块，考虑肾癌；左肾门肿大淋巴结，考虑转移；双肾多发囊肿。生化检查：血、尿及肝、肾功能正常。经充分术前准备，于2010年1月6日在全麻下行左肾根治性切除术，术中探查肾肿瘤侵及降结肠系膜，无法彻底分离，切除部分肠系膜，离断输尿管，完整取出左侧肾脏及肾周脂肪，清扫肾门肿大淋巴结。术中出血约120 mL。术后予以营养支持，抗炎，免疫治疗，恢复良好。2周后出院。出院后给予白介素，干扰素免疫治疗，未行放、化疗。随访4个月出现腹腔及腹膜后肿瘤复发。
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胸腔镜内脏神经切断术治疗上腹部癌性疼痛25例
经胸腔镜内脏神经切断术是治疗上腹部顽固性疼痛的有效方法。然而，目前有关该治疗方法的研究报道主要见于胰源性疼痛的治疗，对于非胰源性结肠系膜以上癌性疼痛的治疗罕有报道。本研究对2004年2月至2013年9月以来我院收治的难治性结肠系膜以上癌性腹痛患者进行胸腔镜下内脏神经切断术，疗效满意，现报告如下。
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升结肠神经鞘瘤1例
患者女80岁,因右下腹痛3个月,大便次数增多伴黏液血便.CT检查:升结肠中下段见一肿块约3 cm×9 cm×3 cm,肠腔明显狭窄,考虑升结肠占位病变,结肠癌可能.纤维结肠镜检查:距肛门70 cm(升结肠)见组织球状隆起、表面覆盖坏死物、质较硬,病理:黏膜慢性炎伴少量坏死组织.于2004年1月25日收治入院.实验室检查:WBC6.5×109/L,N 0.86,RBC 4.28×1012/L,HGB 105 g/L,CEA 1.47 μg/L,CA19-917.73 U/mL.2月2日手术,术中发现距回盲部5 cm升结肠肿瘤4 cm×7 cm×4 cm,缩窄型,结肠系膜内数枚肿大淋巴结,行右半结肠切除术.术后病理:回盲部升结肠起始部神经鞘瘤(肿块大小4 cm× 5.5 cm×3 cm)结肠系膜内淋巴结13枚未见肿瘤转移,阑尾慢性炎.术后恢复好,于2004年2月16日出院.门诊随访至今正常.
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闭合性腹外伤致结肠系膜损伤早期延误诊断原因分析及治疗措施
闭合性腹部外伤致结肠系膜损伤在临床较常见,除闭合并失血性休克外,早期有部分患者临床症状,体征不典型或出现较晚.故确诊尚存在一定难度.给早期治疗带来困难.我院1995～2006年收治该类患者26例,就其临床诊治报告如下:
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超声诊断成人回盲部淋巴瘤致肠套叠1例
患者男，51岁，阵发性右下腹痛2个月，加重6 h。体格检查：腹平，脐周及右下腹压之不适，右下腹可扪及包块，余腹部无明显压痛，直肠指检无异常。超声检查：右下腹探及一不均质回声，纵切面呈“套筒”征，范围约62 mm×50 mm，其上缘可见一团状低回声，大小约49 mm×36 mm，与不均质回声分界不清，横切面呈同心圆征，直径约50 mm（图1）；右下腹见多枚增大淋巴结回声，直径15~50 mm，部分淋巴门消失（图2）；腹腔内未见明显游离无回声区。超声提示：①右下腹低回声占位伴肠套叠，考虑肠道肿瘤，性质待定；②腹腔淋巴结肿大。术中探查：回盲部套入升结肠内约70 mm，回盲部见一大小约50 mm×50 mm肿块，回结肠系膜及肠系膜上动静脉根部多发肿大淋巴结。行根治性右半结肠切除术，术后病理示：回盲部弥漫大B细胞性淋巴瘤，大小50 mm×50 mm×45 mm，浸润肠壁，肿瘤累及肠系膜淋巴结（23/39）。
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全结肠系膜切除在腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除中的应用
目的 研究并分析全结肠系膜切除在腹腔镜辅助右半结肠癌根治性切除中的应用.方法 将2014年1月至2015年3月在该院住院并实施全结肠系膜切除右半结肠癌根治性切除术的54例原发性右半结肠癌患者纳入该研究,按照手术类型的不同将54例患者分为腹腔镜组和开腹组,各27例.两组均采用全结肠系膜切除术,前者使用腹腔镜辅助法,后者采用开腹法,对比两组手术效果.结果 腹腔镜组Ⅰ期与Ⅱ期淋巴结扫出数量与开腹组无显著差异,Ⅲ期多于开腹组.腹腔镜组在术后排气时间、引流管拔除时间、术后进食时间、并发症发生情况及住院时间方面优于开腹组,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 对于结肠癌患者,采用腹腔镜辅助行全结肠系膜切除术术中出血量少,并发症发生率低,康复速度快,住院时间短,值得在临床中推广和使用.
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胰腺癌致急性乳糜性腹膜炎1例
患者,男,58岁,农民,因反复上腹痛30年,加重伴全腹痛72小时入院.入院前72小时,上腹剧痛不缓解,向腰背部放射,站立及平卧时疼痛更为明显,出现全腹疼痛.患者曾于10年前曾作过钡餐、胃镜检查并无异常发现.入院时全腹压痛,反跳痛,肌紧张,移动性浊音阳性,右下腹腔穿刺抽出乳糜液.即以上消化道穿孔行剖腹探查,腹腔内吸出乳糜液500ml,小肠及结肠系膜淋巴结广泛肿大,小肠系膜上有7处淋巴管破裂,淋巴管破裂处均见肿大之淋巴结,乳糜液自破裂的淋巴管内流出,肠系膜多数淋巴管内均可见乳糜液瘀积.肝脏及胆囊增大,胆总管扩张,胰腺增大,质硬,表面凹凸不平,胃、十二指肠无特殊.考虑为胰腺癌晚期,行胆囊空肠袢式吻合术.切取胰腺组织一小块,切除肠系膜淋巴结2个,右髂窝行腹腔引流.减张缝合关腹,术后抗炎,低脂饮食,1周后拔管,2周后出院.切下标本病检诊断:(1)胰腺癌:(2)肠系膜淋巴结转移性腺癌.
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克隆氏病误诊肠肿瘤1例
1病例介绍患者男,31岁,已婚,农民,因反复腹痛4年加重2天入院.4年前始出现中上腹及脐周隐痛,多因进食辛辣食物诱发,发作时伴解黄色稀糊状大便,每天3～5次,无粘液脓血及里急后重感等,自服中成药(私人诊所发药)有效.1周前因中上腹及脐周疼痛复发并略有加重,在院外行胃镜检查提示:"浅表性胃窦炎伴糜烂,胆汁返流",经"泰胃美、吗叮林、硫糖铝"等治疗后无效.2天前腹痛加剧,为持续性隐痛伴阵发性加剧的绞痛,尤以脐周明显,伴恶心、呕吐,肛门无排气、排便,院外治疗无效.入院查体:较消瘦,轻度贫血貌,腹膨隆,未见胃型及肠型,腹壁静脉不显露,全腹张力较高,有不固定压痛,轻度肌紧张,无反跳痛,未扪及包块,可闻高调肠鸣音及气过水声.入院后血常规:WBC16.3×109/L,N71%,L29%,RBC3.15×1012/L,HB103g/L,急诊腹部平片提示小肠高位不全性梗阻,转入外科行剖腹探查术.术中见腹腔内有淡黄色渗液,回肠和空肠扩张、充气,回盲部小肠质硬、闭锁,结肠无扩张、充气,小肠系膜、结肠系膜根部有大小不等的多个结节质中、光滑,与周围组织有粘连,末端回肠壁水肿、增厚.行右半结肠切除术及回肠、横结肠端侧吻合术.术后诊断:回盲部肿瘤伴腹腔小肠机械性完全性梗阻.病理诊断:(1)回肠含回盲部及部分结肠局限性肠炎(克隆氏病),局部累及肠壁全层.(2)肠壁淋巴结(多个)反应性增生.
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腹部卒中伴发急性阑尾炎1例报告
患者,女,36岁.下腹部疼痛、腹胀、伴排便感、恶心3天入院.查体: T 37.2℃,P 60次/分,BP 17.5/11 kPa,神志清楚,心肺正常.腹部稍膨隆,肝脾未扪及,下腹部压痛,以右下腹为著,伴反跳痛,肠鸣音弱.Hb 134 g/L,WBC 16×109/L,N 0.72,L 0.28,尿妊娠试验(-).诊断为急性阑尾炎,在硬膜外麻醉下行急诊手术.术中见腹腔内不凝血约400 ml,肝脾、子宫、卵巢、附件等未见异常.阑尾充血,水肿.于升结肠壁可见一凝血块,清除血凝块,见回-结肠系膜动脉的分支有活动性出血,缝扎止血.一并行阑尾切除术.术后恢复顺利.病理诊断为急性单纯性阑尾炎.
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婴儿肠淋巴肉瘤1例报告
患儿,男,7个月.因啼哭不休、粘液血便3天入院,于3天前开始,无明显诱因出现腹胀腹痛,腹痛呈阵发性,并排出果酱样粘液血便.按"肠梗阻"收入院.T 38℃,P 130次/分,R 20次/分.发育正常,营养中等,神清,痛苦病容.心肺未闻异常.肝脾未扪及.在右下腹可触及条索状包块,约4 cm×7 cm大小,质硬、光滑、触痛明显,并有反跳痛.无移浊,有气过水声.Hb 118 g/L, WBC 13.2×109/L,N 0.81,尿常规正常.大便常规: WBC满视野,RBC 2～5 Hp.胸部透视: 右胸腔积液.腹部X线透视: 肠曲中量积气,并可见2～3个液平面.初步诊断: 肠套叠,行剖腹探查.手术所见: 血性腹水约300 ml.肝、脾、胆、肾未见异常,所有小肠和结肠系膜均呈结节增生改变,并互相粘连.小肠与膀胱之间亦有粘连.回肠距回盲部约35 cm处可见4 cm×7 cm×5 cm的包块,肠腔从中穿过,腔径约0.3 cm,质硬变脆,触之出血.手术切除以包块为中心的远近端肠管各约20 cm,行回肠端端吻合.术后排便正常,痊愈出院.病理诊断: 小肠淋巴肉瘤.
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原发性大网膜扭转误诊为急性阑尾炎1例
患者,男,52岁.因右下腹疼痛1周,加重1d.急诊入院.入院前1周,无诱因出现右下腹疼痛,呈间断性绞痛,休息后能稍缓解,不伴有放射痛,无恶心、呕吐,无畏寒、发热、腹胀、腹泻等.自服消炎药,缓解不明显.入院前1d,右下腹疼痛加重,呈持续性疼痛.查体:T 36.8℃,P 80次/min,R 20次/min,BP 110/70mmHg,心肺(-).腹丰满,以右下腹麦氏点压痛、反跳痛、肌紧张明显.血常规:WBC 6.10×109,N 0.82,L 0.12.入院诊断:急性阑尾炎.患者在全麻下,急诊行电视腹腔镜阑尾套扎术.术中探查见:右上腹有一约10cm×3.5cm×3.0cm大网膜包块,已发黑、坏死,扭曲成一团,周围有少许暗红色血性液,远端被结肠系膜部分包裹,易于分离;阑尾位于右下腹,顺结肠袋排列,无充血、水肿,余正常.于扭转部位近端4cm处将其切除,远端剥离粘连部分,并游离下已坏死的大网膜.止血并清洗腹腔后,结束手术.术后诊断:大网膜扭转坏死.术后病理组织学提示:大网膜组织出血坏死.术后恢复顺利,痊愈出院.
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选择性保脾术治疗小儿脾破裂78例
随着对脾脏功能的认识和研究的深入，脾脏的重要功能日益受到重视。保脾术越来越显得重要。小儿脾脏与成人有不同的特点，脾脏切除后对感染性疾病的易感性远远高于成人。所以小儿外伤脾破裂时应尽量保留脾脏。1 临床资料1.1 一般资料 1983年12月～1999年12月我院外科对78例小儿外伤破裂脾脏行选择性保脾术。男54例，女24例，年龄2～14岁，平均8.5岁。受伤至就诊时间30min至48h不等。按照脾脏损伤情况，依据Gall和Scheele分级： I级28例，I级38例，I级12例，均为腹部闭合伤。交通事故61例，高处坠落伤6例，钝器打击伤8例，挤压撞击伤3例。同时合并轻度颅脑伤8例，左肋骨骨折3例，创伤性左侧湿肺3例，长骨干骨折3例，脾曲结肠系膜挫伤血肿13例，左肾轻度挫伤5例，左腹膜后血肿15例。术中发现副脾6例。伤前身体健康，未发现病理性脾脏。
