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浅谈体外循环灌注过程中的安全隐患与防范措施
体外循环[CPB]就是利用机械装置将人体内的静脉血引流出来通过氧合器(人工肺)进行氧合,然后用血泵(人工心)运送到人体动脉系统内进行组织灌注,如此来回往复以维持人体生命活动的一种循环过程.结合我院已开展的400余例心脏手术和自己的临床经验,就体外循环灌注过程中易出现的安全隐患,以及如何防范等问题和大家一起探讨.
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灯盏细辛注射液治疗肾脏及免疫系统疾病的研究
灯盏细辛注射液是从云南特有高原植物菊科短蒿飞蓬属植物灯盏细辛中提取出来的中药注射液,其有效成分为二咖啡奎宁酸、焦炔康酸、原二茶酸、对羟基苯甲酸、丁香酸及灯盏花素、芹菜素、高黄芩素等黄酮类化合物,药理作用主要为可扩张血管,增加动脉血流量,降低外周血管阻力,增加组织灌注,降低血流粘稠度,增加红细胞与血小板解聚能力,改善微循环,改善脂质代谢紊乱等作用.主要用于瘀血阻滞、中风偏瘫、肢体麻木、口眼歪斜、语言謇涩及胸痹心痛;缺血性中风、冠心病、心绞痛及见上述证候者.由于灯盏细辛注射液具有活血化瘀的功效,除了在心血管疾病方面具有的一些疗效外,在肾脏及免疫系统疾病方面也具有一些独特的疗效.现将该药在治疗肾脏及免疫系统疾病方面的研究结果综述如下:
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外科理论与实践杂志函授继续医学教育——休克专题试题答案
一、单选题(每题1分,共9分)解题说明:每一题均有A、B、C、D、E5个备选答案,选出一个你认为合适的答案,将其编号字母圈出.1.各类休克的共同特点是……………………(B)A.血压下降 B.组织灌注不足 C.皮肤苍白D.四肢湿冷E.烦躁不安
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外科基本问题--休克(1):病因、分类和病理生理学
休克是由于组织灌注不足而致的临床综合征.休克一词系法国医师Le Dran于1743年首次用来描述严重枪击伤后出现的循环与其他器官功能障碍的危重状态.1895年,Warren对休克的临床征象所作的详尽描述,诸如面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细弱、尿量减少、神志淡漠等,至今仍具重要意义.1899年,Crile发表了失血性休克的实验研究资料,提出神经冲动学说,认为休克是创伤等引起的神经反射,使血管运动中枢失调,引发血管扩张所致.Cannon和Bayliss通过第一次大战中对战伤病员的观察及同时设计的动物实验研究,提出组织严重创伤可释出"毒素"而导致血管张力降低及低血压.1930年,Blalock根据犬实验的结果,指出创伤所致的血液、血浆丢失足以引起血压下降和循环血容量减少,终造成休克.在以后的数十年中,对休克的认识从表象逐步深入至发病机理,提出了微循环学说.
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外科理论与实践杂志函授继续医学教育--休克专题试题
一、单选题(每题1分,共9分) 解题说明:每一题均有A、B、C、D、E5个备选答案,选出一个你认为合适的答案,将其编号字母圈出.1.各类休克的共同特点是…………………( ) A.血压下降 B.组织灌注不足 C.皮肤苍白 D.四肢湿冷E.烦躁不安Q2.纠正休克并发酸中毒的关键在于………一( ) A.及时使用大量碱性药物 B.保证过度通气 C.利尿排酸 D.改善组织灌流 E.提升血压3.休克早期出现氧耗量氧供依赖病理现象的有…( ) A.心源性休克 B.感染性休克 C.失血性休克 D.过敏性休克 E.神经源性休克4.休克复苏液中具有携氧能力的有……………( ) A.5%白蛋白液B.中分子右旋糖酐液 C.氟碳化合物D.复方林格液E.羟乙基淀粉5.在应用血管扩张药前需注意的事项是……( ) A.测血尿 B.监测尿量 C.调整体位 D.控制输液量 E.扩充血容量6.混合静脉血氧饱和度(SvO2)不降低常见于哪类休克 ……………………………………( ) A.低血容量休克 B.心源性休克 C.感染性休克 D.过敏性休克 E.出血性休克
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热休克蛋白的表达与败血症关系研究进展
热休克蛋白( heat shock protein, HSP)又称应激蛋白,是普遍存在于所有生物细胞中一组结构和功能具有广泛同源性的蛋白质.败血症是因感染因素作用于机体所引发的一种过度炎症反应状态,导致炎性介质的大量、失控性释放并相互刺激、诱导、调节,形成复杂的级联反应网络,从而造成组织灌注不足、缺血再灌注损伤甚至多器官功能衰竭.机体对损伤的突出表现是炎症反应,启动细胞内源性保护机制.当细胞受到各种外界因素如增高的温度、有害的理化因素、缺氧、感染、创伤等刺激时,可诱导 HSP的产生.HSP的表达可作为细胞内源性保护机制以对抗细胞应激的损伤.HSP在败血症中的表达情况、作用及与炎症介质的关系比较复杂,其机制尚未完全明晰,现就此专题作一简单介绍.
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儿童肾病综合征合并低血容量性休克8例诊治分析
肾病综合征患儿因多种诱因使得部分循环容量丢失,导致心脏排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损,这一过程即为低血容量休克,患儿起病往往较快,若不及时诊治,肾脏损害可进一步加重.现回顾性分析我院近10年来肾病综合征合并低血容量休克患儿的常见诱因,临床诊治和预后情况.1 临床资料我院2002年至2011年间收治原发性肾病综合征患儿181例,其中合并低血容量休克的患儿8例,男5例、女3例,年龄2～12岁,其中单纯型肾病4例、肾炎型肾病4例;激素敏感型7例、激素耐药型1例,治疗随访中发现激素初治敏感的患儿中有2例呈现激素依赖.起病至低血容量性休克的时间,＜0.5年2例,0.5～1年2例,～2年3例,＞2年1例.2例患儿呋塞米针剂的剂量＞6 mg/(kg·d),另有1例饮食摄入不佳者在院外未及时采取补液维持能量和液体平衡,也未使用任何提高血浆胶体渗透压的药物,但仍持续使用呋塞米超过3d;轮状病毒性腹泻者1例;1例患儿长期反复使用激素(约3年)合并糖尿病.
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高压氧对兔缺血皮瓣模型组织灌注的影响
目的 探索高压氧(HBO)对缺血皮瓣组织灌注的影响.方法 用12只新西兰大白兔建立曾经为文献证实有效的缺血动物皮瓣模型.其中6只兔小进行HBO治疗作为手术对照组.HBO治疗方案为在0.2 MPa压力下吸100%氧气45 min.应用激光多普勒血流仪和经皮测氧仪在手术后即刻、第3天和第7天测定皮瓣的血流、经皮氧分压和二氧化碳分压.用图像分析系统在手术后第3天和第7天评价皮瓣的坏死程度.在术后第3天和第7天切取缺血的皮瓣组织,制成组织切片,HE染色测定新生毛细血管数目.结果 在手术后第3天和第7天,与相应的对照组比较,HBO治疗组的皮瓣坏死面积明显减小(P＜0.05);和对照组比较,在手术后第3天和第7天HBO治疗组皮瓣血流和经皮氧分压明显升高,经皮二氧化碳分压明显降低,差异均有统计学意义(P＜0.05);此外,与相应的对照组比较,皮瓣组织学分析显示HBO组新生毛细血管数目明显增高(P＜0.05).结论 本研究证实,HBO可以促进皮瓣的存活,在挽救缺血皮瓣的过程中,HBO在供给充分的分子氧、促进二氧化碳的排出、促进新生毛细血管的形成、改善皮瓣血流等方面起着重要的作用.
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参与1例老年多器官功能障碍综合征合并重症感染的药学会诊实践
目的 为优化老年多器官功能障碍综合征(MODSE)合并重症感染治疗用药方案提供参考.方法 通过1例MODSE合并重症感染患者全程治疗过程中2次药学会诊实践,对MODSE合并重症感染治疗过程中不同阶段需要考虑的药物治疗的相关问题进行总结分析.结果 该患者终病情稳定,各项指标恢复正常,痊愈出院.结论 对于MODSE合并重症感染患者的治疗,早期应积极控制感染,同时要维持血流动力学稳定和保证组织灌注.
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脓毒血症休克的液体治疗
肺脏结构及其功能的病理生理学改变反映着原始损伤与病理机制之间的动态平衡.1942年,Cuthbertson[1]把这一现象描述为休克的“涨潮落潮”.落潮期(ebb phase)或复苏前期,心输出量低,组织灌注差,患者处于湿冷的状态,该阶段液体给予的时机十分重要,对炎症、治疗和病死率都有重要影响;当进入涨潮期(flow phase),肿胀患者的心输出量增加,若给予利尿剂可使组织灌注恢复正常,体重逐步减轻,该阶段实际上体内促炎性与抗炎性介质的平衡所形成的内环境趋于稳定,此时不再需要进行积极的血流动力学支持和液体治疗.这一理论基本阐明了在脓毒血症休克中液体管理的主要临床处理原则.本文着重探讨液体治疗在脓毒血症发病机制中的作用、液体治疗的时机、液体类型和液体管理策略.
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超声联合神经刺激仪引导下连续肌间沟臂丛神经阻滞对再植术后手指组织灌注的影响
目的 评估超声联合神经刺激仪引导下行肌间沟臂丛神经连续阻滞的镇痛方法对断指再植术后再植手指组织灌注的影响.方法 选择急诊断指再植术后患者60例,排除年龄＜6岁、既往有雷诺综合征病史、美国麻醉医师协会分级Ⅱ级以上和伴严重合并伤者.将患者随机分入研究组和对照组,每组30例.研究组患者应用超声联合神经刺激仪引导下行肌间沟臂丛神经置管,术后接电子镇痛泵行持续镇痛,镇痛配方为0.2％罗哌卡因共200mL,维持量5 mL/h,术后48 h拔除导管;对照组患者术后单纯在神经刺激仪引导下进行以上操作.在术后12、24、36、48 h各时间点,记录患者的皮温差(再植手指远端的皮温与对应健侧手指皮温的差值)和组织灌注评分(再植手指的皮肤颜色、肿胀程度和毛细血管充盈时间3项评分的总和);记录患者在断指病房监护室住院天数和总住院天数,以及不良反应发生情况.结果 在术后12、24、36和48 h各时间点,研究组的皮温差绝对值均显著小于对照组同时间点(P值均＜0.05),再植手指的组织灌注评分均显著高于对照组同时间点(P值均＜0.05).两组间在断指病房监护室住院天数和总住院天数的差异均无统计学意义(P值均＞0.05).对照组中有2例患者因血管危象行二次探查手术,研究组无类似不良事件,两组均无再植手指坏死的病例.结论 超声联合神经刺激仪引导下肌间沟臂丛神经连续阻滞较常规阻滞能改善阻滞效果,为断指再植术后患者提供了良好的镇痛,同时能升高再植手指皮温,改善组织灌注,防止术后血管危象的发生.
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血管活性药微量泵注射换算卡的设计及应用
血管活性药物是一类量效关系明显的药物,主要作用是收缩血管和舒张血管,对患者的血压和心率的影响比较大,用量不够达不到治疗目的 ,用量过大可能造成心律失常、心肌缺血、组织灌注恶化等严重后果[1]. 应用是否得当直接关系到疾病的转归及病人安危,因而给药应以精准的滴定为基础.
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大鼠提睾肌动脉溶栓模型的建立与应用
目的为了较全面地评价溶栓治疗效果,本实验设计了一个既能观察血栓溶解过程,同时又能观察组织微循环状况的溶栓治疗动物模型.方法以大鼠提睾肌动脉作为靶血管,静脉注射血卟啉(1mg/kg)后,以紫外光(波长455nm)照射靶血管一定部位,通过光化学法制造血栓,血栓形成后10min输葡激酶(1mg/kg)静脉溶栓,以生理盐水作为对照.显微镜下直接观察血栓形成与溶解过程以及微循环血流状态,用显微摄像系统记录分析图像,并通过激光多普勒血流量图像仪测组织的血流量,从而评价血栓的溶解效果及溶栓前后组织的微循环状态与血流灌注情况.结果两组的再通率及再通程度无统计学差别(P》0.05),而溶栓组的血栓溶解时间较对照组减低,统计学差别显著(P《0.05);血栓溶解后,组织血流量和微血流流速的恢复值均较正常时减少,统计学差别显著(P《0.05).结论葡激酶具有一定的促血栓溶解效果,主干血管血栓溶解后,该血管供应的下游组织在微循环灌注等方面并不能完全恢复至正常状态.通过此模型,既可以评价溶栓剂溶解血栓的效能,又可衡量溶栓后组织的再灌注情况.
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组织CO2监测进展
组织CO2监测被认为是监测组织灌注的理想指标.舌下张力测定仪是近几年出现的监测组织灌注的新技术,和胃张力测定仪相比,它具有快速简单,临床超前,经济,无血液操作等优点,现综述如下.
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围术期循环容量监测的动态指标及其研究进展
背景 大量研究表明围术期加强循环容量监测、目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDT)可以减少术后并发症,改善患者预后.每搏输出量变异度(stroke volume variation,SVV)、脉压差变异度(pulse pressure variation,PPV)、脉搏灌注变异指数(pleth variability index,PVI)、PPV/SVV比值等动态指标可以预测容量反应性,指导患者容量治疗的能力优于静态指标. 目的 探讨动态参数指导容量治疗的可靠性和影响因素. 内容 动态指标易受潮气量、血管张力、体位等多种因素影响,而且患者心律失常、非机械通气时动态参数没有应用价值.另外,容量治疗的目标是保证组织灌注和氧供,不能单纯依靠某一参数变化进行评价.因此,应结合患者其他血流动力学参数、相关实验室指标及临床转归等综合判断. 趋向 动态指标对预测液体治疗效果具有很好的指导意义和广阔的应用前景,其对脑组织等灌注的评估能力仍需进一步研究.
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目标导向液体治疗对老年患者腹腔镜膀胱根治性全切并肠代膀胱术中组织灌注的影响
目的 探讨目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDFT)对老年患者腹腔镜膀胱根治性全切并肠代膀胱术中组织灌注的影响.方法 择期行腹腔镜膀胱根治性全切并肠代膀胱术患者30例,年龄60~82岁,ASA Ⅰ或Ⅱ级,随机分为常规输液组(C组,n=15)和目标导向液体治疗组(G组,n=15).C组术中行常规液体治疗管理,G组行GDFT,管理目标是在连续心排血量(pulse-induced contour cardiac output,PiCCO)系统监测下控制每搏变异度(SVV)≤13%、心脏指数(CI)≥2.5 L·min-1·m-2、ScvO2≥73%.观测和记录麻醉诱导前(T1)、气管插管后5 min(T2)、气腹和改变体位后5 min(T3)、气腹后1 h(T4)、气腹结束开腹后5 min(T5)、开腹后1 h(T6)和手术结束即刻(T7)的血流动力学及组织灌注指标.结果 G组液体总入量明显低于C组(P<0.05);两组MAP、SVV组间组内差异无统计学意义;T4、T6和T7时G组CI明显高于C组,T5、T6时G组HR明显快于C组(P<0.05).T3、T4时两组中心静脉血氧饱和度(ScvO2)明显高于T1时(P<0.05);T4、T5时G组乳酸(aLac)含量明显低于C组(P<0.05);两组中心静脉-动脉血二氧化碳分压差(Pcv-aCO2)、氧供指数(DO2I)和氧摄取率(O2ERe)组间组内差异均无统计学意义.结论 以SVV、CI、ScvO2为导向的GDFT可维持有效循环血容量及血压以保证全身灌注,降低aLac,改善微循环,对氧供需平衡、术后并发症及转归无明显影响.
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目标导向液体治疗对腹腔热灌注化疗患者机体氧供需平衡及组织灌注的影响
目的：探讨目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDFT）对腹膜癌行腹腔热灌注化疗术患者围术期机体氧供需平衡及组织灌注的影响。方法选择择期全麻下行腹膜癌热灌注化疗的患者80例，男61例，女19例，年龄30～60岁，ASA Ⅰ～Ⅲ级，随机分为常规液体治疗组（C组）和每搏变异度（SVV）为导向液体治疗组（S 组），每组40例。术中应用 FloTrac／Vigile 系统连续监测血流动力学，记录入手术室后（T0）、气管插管后5 min（T1）、腹腔热灌注化疗开始前（T2），热灌注化疗30 min（T3）、热灌注化疗60 min（即热灌注结束时，T4）、热灌注化疗结束后30 min（T5）、手术结束时（T6）的 MAP、HR、CVP、CI、PaO2、SaO2、PvO2、ScvO2和 Lac。根据公式计算氧供（DO2 I）及氧耗指数（VO2 I）。结果 S 组患者输液总量，晶体液量及尿量明显低于 C 组患者，但胶体液量明显高于 C 组（P ＜0.05）。与 T1时比较，T3、T4时两组患者 MAP 明显降低，T4时 C 组 HR 明显增快、CI 明显降低，T3～T6时 C 组和 T3～T5时 S 组 CVP 明显升高（P ＜0.05）；T3～T5时 S 组患者 MAP及 CI 明显高于 C 组，HR 明显慢于 C 组（P ＜0.05）。与 T1时比较，T4、T5时 C 组 DO2 I 明显降低， T3～T6时 C 组 VO2 I，O2 ER 及 Lac 水平明显升高，ScvO2明显降低（P ＜0.05）；与 T1时比较，T4～T6时 S 组 VO2 I 明显升高（P ＜0.05），T3、T4时 ScvO2明显降低（P ＜0.05）；T4、T5时 S 组 DO2 I 明显高于 C 组，T3～T6时 S 组 VO2 I，O2 ER 及 Lac 水平明显低于 C 组，ScvO2明显高于 C 组（P ＜0.05）。结论每搏变异度为导向液体治疗能够有效维持血流动力学稳定，增加机体氧供，降低氧耗，保证组织微循环灌注。
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全麻术后气管导管拔除困难一例
患者,女,52岁,58 kg,ASA Ⅰ级。因“颈部不适伴双下肢无力8年,加重伴头晕1月”入院,门诊 MRI 示：颈椎间盘突出(C4~5)。既往有高血压病史6年,服药控制在正常范围。无其他慢性病史,各常规实验室检查等均无异常。术前评估患者气道 Mallampati 分级Ⅰ级,张口度>三横指,甲颌距离>6.5 cm,头颈活动度正常,不存在困难气道。完善术前准备,入手术室予以心电监护,BP 135/82 mm Hg,HR 76次/分,SpO 299%。常规麻醉诱导后,顺利插入加强型气管导管(ID 7.0,距门齿23 cm),听诊双肺呼吸音对称。于全麻下行颈前路椎间盘摘除 C5椎体次全切+钛笼植骨融合内固定术。手术顺利,历时3 h,术毕苏醒良好,待符合拔管指征时准备拔管。气囊抽气后拔管至距门齿20 cm 处遇有明显阻力,放弃强行拔管。遂与骨科医师沟通,确定无外科缝线缝住气管导管,考虑可能存在喉或声门水肿。静脉给予丙泊酚70 mg 后患者入睡,予以地塞米松10 mg、氢化可的松100 mg 静脉推注,待患者清醒后气囊抽气再次尝试拔管仍有很大阻力。置入可视喉镜查看,未见会厌、声门有明显水肿。再次给予丙泊酚80 mg 静脉推注,置入纤支镜检查,可见主支气管壁稍微泛白,余未见特殊。待患者清醒后,将气管导管套囊放气尝试拔管仍未成功。遂准备将气管导管放回距门齿23 cm 处送 ICU 进一步观察处理,但遇明显阻力,在纤支镜引导下将气管导管放回原位,于13：40将患者带管送入ICU 治疗。入室查动脉血气分析示：Lac 2.10 mmol/L,稍偏高,余指标未见明显异常。ICU 对患者进行适当补液改善组织灌注,并予以辅助通气,减轻水肿,神经营养,防治感染,维持循环及内环境稳定等治疗。于17：00停用呼吸机顺利拔除气管导管,痰能自行咳出。第2天晨查动脉血气正常,转普通病房。随访恢复良好,顺利出院。
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输血指征与容量治疗
围术期血液保护有许多综合措施,其中基本的是坚持输血指征和优化容量治疗.坚持输血指征可"旋紧龙头",减少不必要输血和输血不良反应,做好容量治疗,可以减少围术期红细胞的丢失量,维持循环功能和组织灌注.输血指征与容量治疗的完美结合,可以做到开源节流,使输血量减少50%以上,成为我们当前实施血液保护的两大法宝.
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超早期成像在缺血性卒中治疗处理中的作用
缺血性卒中始终是残疾或死亡的一个重要原因.目前急性缺血性卒中的治疗选择包括静脉溶栓或血管内治疗,其目的是使近端动脉闭塞再通.迅速确定卒中的可能病因或机制有益于紧急治疗方案的选择.超早期成像在显示卒中病理生理学和制订合理的卒中治疗方案中起着必不可少的作用.缺血性卒中的超早期影像学检查可证实近端血管闭塞、代偿性侧支循环、残存或侧支组织灌注,区别缺血核心区与缺血半暗带.缺血区域,包括核心区和半暗带(多重模式CT或MRI显示的各种不匹配模式)的鉴别有可能优化目前的脑缺血治疗策略.超早期影像学检查的诊断和治疗作用已使之成为缺血性卒中评价和处理的一个关键组成部分.
